Артериальная гипертония – мишень для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеросклерозом: есть ли необходимость применять статины?

Полный текст

Значимость артериальной гипертонии в развитии сердечно-сосудистых осложнений Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место среди причин общей смертности населения развитых и большинства развивающихся стран [1]. По данным ВОЗ, Россия по уровню смертности от сердечно-сосудистых осложнений лидирует среди европейских стран, существенно (в 2–3 раза) опережая ближайших соседей – Польшу, Финляндию и Швецию. В развитии ССЗ и их осложнений большое значение имеет наличие факторов риска (ФР), число которых превышает 200. Корригируемые ФР – курение, артериальная гипертония (АГ), гиперхолестеринемия и сахарный диабет – вносят наиболее весомый вклад в развитие атеросклероза [2]. Для России актуальное значение имеют такие ФР, как психоэмоциональный стресс, злоупотребление алкоголем, курение, АГ и дислипидемия [3]. Оценка вклада каждого из ФР в развитие сердечно-сосудистых осложнений затруднена тем, что в большинстве случаев у одного индивидуума сочетаются несколько ФР. Учитывая распространенность, влияние на трудоспособность и качество жизни пациентов, АГ рассматривается как приоритетное направление первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Согласно данным проспективных исследований, вклад АГ в смертность лиц среднего возраста от ССЗ составляет 40%, а от мозгового инсульта – 70–80%. В России 42 млн человек имеют повышенное артериальное давление (АД), что позволяет констатировать распространенность АГ среди 40% взрослого населения. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины (ГНИЦ ПМ), 77% осведомлены о наличии АГ, при этом 59% мужчин и 74,1% женщин принимают антигипертензивную терапию. Однако эффективность проведенной терапии невелика – 9,4% мужчин и 13,7% женщин. По сравнению с развитыми странами эффективность лечения АГ в нашей стране оказывается в 2–3 раза меньше. В сложившейся ситуации разработка и выполнение государственной программы по борьбе с АГ может изменить положение, которое оказывает непосредственное влияние на демографическое состояние страны [3, 4]. Опыт Скандинавских стран показывает, что реализация такой программы способствует снижению сердечно-сосудистой смертности на 30% без учета коррекции других ФР [5]. В 2002 г. стартовала целевая федеральная программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии". В рамках этой программы, рассчитанной на 6 лет, в субъектах федерации проводится эпидемиологическое исследование по выявлению АГ (а также возможное сочетание с другими ФР) в случайной выборке взрослого населения в возрасте 19–69 лет. Создан регистр, который позволит не только прогнозировать заболеваемость и смертность от ССЗ, но и оценить эффективность профилактических и лечебных мероприятий [6]. Достижение целевых уровней АД как важное звено снижения риска развития ССЗ Согласно определению ВОЗ главной задачей антигипертензивной терапии является снижение суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что подразумевает не только эффективное снижение уровня АД, но и уменьшение поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов [7]. На российском рынке количество антигипертензивных препаратов с каждым годом увеличивается в основном за счет джененирических препаратов (в несколько раз меньше за счет оригинальных препаратов). Прежде всего это позволяет рационализировать и индивидуализировать подбор лекарственной терапии. В настоящее время врачи предпочитают назначать пролонгированные формы антигипертензивных препаратов, поскольку удобство одноразового приема увеличивает приверженность пациентов к лечению. Однако в большинстве случаев важную роль играет применение адекватных доз препаратов для достижения целевых уровней АД, что требует поэтапного титрования доз. Еще одним важным моментом антигипертензивной терапии является метаболическая инертность применяемых препаратов, поскольку 1/2 пациентов с АГ имеют и метаболические нарушения. В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов антигипертензивных препаратов: диуретики, b-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина, агонисты имидазолиновых рецепторов и a-адреноблокаторы [5, 6]. Какому препарату отдать предпочтение? Основываясь на результатах многоцентровых исследований, можно предположить, что ни один из первых пяти классов антигипертензивных препаратов не имеет значимого преимущества в снижении АД и предупреждении сердечно-сосудистых осложнений [8]. Результаты проведенных в ГНИЦ ПМ исследований также свидетельствуют о том, что в среднетерапевтических дозах эти препараты достоверно снижают уровень систолического АД (САД) в среднем на 13–18%, а диастолическое АД (ДАД) – на 10–15% [9]. Однако каждая группа препаратов имеет свои преимущества и недостатки, что делает их препаратами выбора лишь в определенных ситуациях. Так, диуретики рекомендуются при сочетании АГ с хронической сердечной недостаточностью и при лечении пожилых людей; b-блокаторы – при стенокардии, тахиаритмии и в малых дозах при сердечной недостаточности; антагонисты кальция – больным с изолированной АГ, пожилым, при атеросклерозе и беременности; ИАПФ (также блокаторы рецепторов ангиотензина I) – при дисфункции левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда, нефропатии и при сахарном диабете. a-Адреноблокаторы в основном применяются в урологической практике для лечения гиперплазии простаты. Новый класс препаратов, агонисты имидазолиновых рецепторов, показан при метаболическом синдроме и сахарном диабете. Разделение препаратов по принципу преимущественного применения носит условный характер. При необходимости проведения агрессивной терапии целесообразно сочетать препараты разных групп [6]. Известно, что существует большой разрыв между рекомендациями по лечению АГ и реальной эффективностью терапии, проводимой в клинических условиях. Эта проблема существует и в западных странах, однако в России она более выражена. В последние годы отмечается ужесточение целевых уровней АД (для общей группы <140/90 мм рт. ст., для больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом <130/80 мм рт. ст.), что предполагает применение двух и более компонентов антигипертензивной терапии. Результаты метаанализа нескольких крупных исследований (SHEP, STOP, HOT, ALLHAT, ASCOT) свидетельствует о том, что для достижения целевого уровня АД эффективность монотерапии составляет 40–45% случаев [8–10]. В первую очередь исходным показанием к проведению комбинированной терапии является относительно высокие уровни АД (АГ II–III степени) и высокий коронарный риск при АГ I–II степени (сочетание с ФР, поражением органов-мишеней и ассоциированными заболеваниями). К числу основных преимуществ комбинированной терапии относится воздействие на несколько механизмов повышения АД. Применение комбинации антигипертензивных препаратов требует тщательного мониторирования уровня АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), состояния основных органов-мишеней и оценки влияния на факторы риска. В последние годы на фармакологическом рынке появляются фиксированные комбинации современных гипотензивных препаратов [11]. Отношение к ним неоднозначно: с одной стороны, они обладают дополнительным антигипертензивным эффектом в сочетании с минимальными побочными действиями, с другой – больным иногда приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Однако пациентам с высоким риском и сочетанием нескольких заболеваний, безусловно, можно рекомендовать именно эту форму препаратов. Реальный пациент в клинико-амбулаторных условиях Возможность развития сердечно-сосудистых осложнений у лиц, страдающих АГ, определяется не только уровнем АД (хотя увеличение АД сочетается с нарастанием коронарного риска), но и наличием других ФР, поражением органов-мишеней и сопутствующих заболеваний. По данным ГНИЦ ПМ, только 10% больных АГ не имеют других ФР, 20% пациентов имеют один дополнительный фактор, у 40% АГ сочетается двумя ФР, а 30% лиц имеют три ФР и больше [12]. Концепция суммарного риска была разработана и внедрена в широкую клиническую практику в 1990-е годы. Благодаря результатам проспективных исследований с продолжительностью не менее 10 лет разработано несколько шкал определения риска возможного развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и смертность от сердечно-сосудистых осложнений). Для этого, наряду со степенью повышения АД, учитывают возраст, пол, статус курения, уровень общего холестерина и наличие сахарного диабета [13]. Определение суммарного риска, во-первых, позволяет получить унифицированное значение – уровень общего (суммарного) риска для каждого индивидуума и, соответственно, оценить состояние пациента в целом, определить тактику его дальнейшего ведения (применение только немедикаментозной терапии, назначение одного препарата или агрессивного многокомпонентного лечения). Во-вторых, с помощью шкалы риска можно контролировать эффективность проведенной терапии. Используя одну из трех программ (Фромингемская шкала, немецкая компьютерная программа Прокам и европейская шкала SCORE), нами установлено, что среди 300 больных АГ I–II степени 18% имеют низкий коронарный риск, у 21% выявлен умеренный риск, а у большинства больных (около 35 и 25%) высокий и очень высокий суммарный риск развития сердечно-сосудистых осложнений [14]. АГ является важным ФР сердечно-сосудистых осложнений, поскольку увеличение АД приводит к структурным изменениям жизненно важных органов и увеличивает риск развития инфаркта миокарда и инсульта. Выявление и коррекция АГ способствуют определению других ФР сердечно-сосудистых осложнений. Нарушение липидного обмена у больных с АГ: случаи, когда необходимо применять статины Лица, страдающие АГ, могут рассматриваться как мишень для первичной профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом. Одним из важных факторов, определяющих уровень суммарного сердечно-сосудистого риска, является гиперхолестеринемия. Возвращаясь к исследованию, проведенному в отделе метаболических нарушений ГНИЦ ПМ, необходимо подчеркнуть, что у лиц, страдающих АГ I–II степени, в 75% случаев выявляются нарушения липидного обмена. Согласно классификации Фредриксона у 32% больных с АГ имеет место изолированная гиперхолестеринемия (IIa тип гиперлипидемии), у 38% – сочетанная гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия (IIb тип гиперлипидемии) и только у 5% обнаруживается изолированная гипертриглицеридемия (IV тип гиперлипидемии) [9]. По степени выраженности гиперлипидемии пациенты распределяются следующим образом: у 45% больных выявляется мягкая гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина – ХС 5–6,5 ммоль/л), тогда как у 24% – умеренная и выраженная гиперхолестеринемия (уровень общего ХС>6,5 ммоль/л). У 13% больных, страдающих АГ, обнаруживается мягкая гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов 1,7–2,3 ммоль/л), а у 25% – умеренная гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов 2,3–4,5 ммоль/л). Низкий уровень ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) выявляется в 14% случаях [9]. Для того чтобы определить, в каких случаях необходимо проводить длительную липидснижающую терапию, уместно провести анализ международного проспективного исследования ASCOT. Согласно протоколу исследование состоит из двух частей: в первой части исследования (ASCOT BPLA) изучалась эффективность антигипертензвиной терапии (амлодипин в сочетании с периндоприлом) для снижения сердечно-сосудистых событий, включая инфаркт миокарда и инсульт; во второй части (ASCOT LLA) изучалась эффективность липидснижающей терапии. В исследование ASCOT LLA были включены 10 305 больных АГ в сочетании с несколькими ФР [10, 15]. Пациенты с уровнем общего ХС, равным 6,5 ммоль/л и меньше, были рандомизированы в две подгруппы: в одной получали аторвастатин в суточной дозе 10 мг, во второй – плацебо. Изначально исследование было запланировано на 5 лет и конечными точками рассматривались несмертельные случаи инфаркта миокарда и смертельные случаи от ИБС. Исследование завершилось через 3,3 года, поскольку цели были достигнуты: в группе получавших аторвастатин (10 мг/сут) сердечно-сосудистые события развились у 100 больных, в контрольной – у 154 лиц (p=0,0005). В группе аторвастатина смертельные и несмертельные случаи инсульта были выявлены у 89 пациентов, а в группе плацебо – у 121 (p=0,0005); общее число сердечно-сосудистых событий составило 178 и 247 соответственно. На фоне лечения аторвастатином в первые 12 мес уровень общего ХС снизился на 1,3 ммоль/л, в дальнейшем снижение данного показателя составило 1,1 ммоль/л. Исходный уровень общего ХС и ХС липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) составлял 5,5 и 3,4 ммоль/л соответственно. Добавление аторвастатина к антигипертензивной терапии способствовало дополнительному снижению частоты развития инфаркта миокарда (на 36%) и инсульта (на 27%). На наш взгляд, результаты исследования ASCOT свидетельствуют о цeлесообразности применения липидснижающей терапии, в частности статинов, у больных с АГ и высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Таким образом, у больных с АГ липидснижающая терапия должна применяться при наличии высокого (>5%) и очень высокого (>10%) суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Если у пациента выявлена мягкая гиперхолестеринемия, необходимо применять аторвастатин в суточной дозе 10 мг (или симвастатин 20 мг/сут), тогда как у лиц с умеренной гиперхолестеринемией доза препаратов должна увеличиваться – аторвастатин до 20 мг/сут, симвастатин до 40 мг/сут. Лицам с выраженной гипертриглицеридемией в сочетание с низким уровнем ХС ЛПВП показано применение фибратов или производных никотиновой кислоты. Заключение АГ является важным звеном первичной и вторичной профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом. Трудно называть ее сугубо медицинской проблемой, поскольку масштабы распространения, влияние на качество и продолжительность жизни трудоспособного населения позволяют рассматривать данное заболевание как серьезную национальную проблему. Конечно, разработка и осуществление государственной программы борьбы с АГ в сочетании с улучшением качества оказываемой медицинской помощи могут радикально изменить ситуацию, сложившуюся в нашей стране. Наряду с этим изменение врачебного подхода, а именно рассмотрение АГ в качестве ФР, а не синдрома повышения АД, может позволить своевременно оценить реальный риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Использование комплекса мер борьбы с АГ, включая изменение образа жизни пациента и медикаментозную коррекцию, способствует достижению целевых уровней и снижению суммарного коронарного риска на индивидуальном уровне. Пациентам с АГ и с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском показано применение липидснижающей терапии, в частности статинов. Согласно данным исследования ASCOT, применение аторвастатина на фоне адекватной антигипертензивной терапии позволяет снизить риск развития смертельных и несмертельных осложнений ИБС на 48%, инсульта на 44%. Эти результаты получены у больных АГ с мягкой гиперхолестеринемией, что не является "традиционным" показанием к назначению статинов. Надо отметить, что результаты проведенных мероприятий могут быть эффективными, только если пациенты реально будут оценивать свое состояние. Прежде всего необходимо информировать больного о возможном риске развития осложнений, факторах сопутствующих АГ, а также о реальных возможностях выходе из сложившейся ситуации. Только плодотворное сотрудничество врача с пациентом способно привести к позитивным результатам.

Об авторах

М Н Мамедов

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины

Список литературы

Дополнительные файлы