Vol 4, No 1 (2007)

Вероятность инсульта увеличивается более чем 10 раз у лиц, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА), поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения [3, 4, 7, 12]. Профилактика повторного инсульта должна начинаться как можно раньше после развития первого инсульта или ТИА. Она основывается на коррекции факторов риска его развития. К наиболее значимым корригируемым факторам риска инсульта относят курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертензию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, повышение уровня холестерина в крови, заболевания сердца и сахарный диабет

Особенности патогенеза АГ при ожирении (задержка натрия и жидкости, развитие гиперволемии, повышенное содержание натрия в стенке сосудов и вазоконстрикция) делают в этом случае диуретики одним из наиболее предпочтительных классов антигипертензивных препаратов. Однако возможные негативные эффекты тиазидных диуретиков существенно ограничивают их широкое применение у "проблемных" пациентов, к которым относятся больные с АГ и ожирением. Возможным решением этой проблемы является использование вместо классических тиазидных диуретиков метаболически нейтрального индапамида. В этой связи было проведено исследование по сравнению терапевтической эффективности и метаболической нейтральности гидрохлортиазида и индапамида СР (Равел СР; "KRKA", Словения).

Согласно определению ВОЗ главной задачей антигипертензивной терапии является снижение суммарного риска развития сердечно-сосудистых осложнений, что подразумевает не только эффективное снижение уровня АД, но и уменьшение поражения органов-мишеней, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов.Известно, что существует большой разрыв между рекомендациями по лечению АГ и реальной эффективностью терапии, проводимой в клинических условиях. Эта проблема существует и в западных странах, однако в России она более выражена. В последние годы отмечается ужесточение целевых уровней АД (для общей группы <140/90 мм рт. ст., для больных с метаболическим синдромом и сахарным диабетом <130/80 мм рт. ст.), что предполагает применение двух и более компонентов антигипертензивной терапии. Результаты метаанализа нескольких крупных исследований (SHEP, STOP, HOT, ALLHAT, ASCOT) свидетельствует о том, что для достижения целевого уровня АД эффективность монотерапии составляет 40–45% случаев. В первую очередь исходным показанием к проведению комбинированной терапии является относительно высокие уровни АД (АГ II–III степени) и высокий коронарный риск при АГ I–II степени (сочетание с ФР, поражением органов-мишеней и ассоциированными заболеваниями). К числу основных преимуществ комбинированной терапии относится воздействие на несколько механизмов повышения АД. Применение комбинации антигипертензивных препаратов требует тщательного мониторирования уровня АД, частоты сердечных сокращений (ЧСС), состояния основных органов-мишеней и оценки влияния на факторы риска. В последние годы на фармакологическом рынке появляются фиксированные комбинации современных гипотензивных препаратов. Отношение к ним неоднозначно: с одной стороны, они обладают дополнительным антигипертензивным эффектом в сочетании с минимальными побочными действиями, с другой – больным иногда приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Однако пациентам с высоким риском и сочетанием нескольких заболеваний, безусловно, можно рекомендовать именно эту форму препаратов.Пациентам с АГ и с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском показано применение липидснижающей терапии, в частности статинов.

В настоящее время считается, что добиться целевого уровня АД в большинстве случаев возможно на фоне комбинированной терапии препаратами с различным механизмом действия, особенно в группах больных с высоким риском, которые реально наблюдаются у практических врачей.Существуют различные комбинации антигипертензивных средств. Cреди комбинаций двух препаратов эффективными и безопасными считаются: диуретик + b-адреноблокатор; диуретик + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ); диуретик + антагонист рецепторов к ангиотензину II (АРА); антагонист кальция дигидропиридинового ряда + b-адреноблокатор; антагонист кальция + ИАПФ; антагонист кальция + диуретик; a-адреноблокатор + b-адреноблокатор; препарат центрального действия + диуретик. Возможны также комбинации ИАПФ, антагониста кальция, АРА и диуретика с агонистом I1-имидазолиновых рецепторов. Наиболее популярной в России является комбинация ИАПФ и диуретика. Как показывают результаты исследования ПИФАГОР, почти треть врачей в России отдают предпочтение сочетанию именно этих препаратов [3]. Возможно, именно эти два класса препаратов обеспечивают контролирование практически всех механизмов повышения АД. Именно с применением комбинации комбинация ИАПФ и диуретика был осуществлен проект ЭПИГРАФ под эгидой Всероссийского научного общества кардиологов (координатор – акад. РАН Ю.Н.Беленков). Этот проект состоял из двух многоцентровых исследований, ЭПИГРАФ-1 и ЭПИГРАФ-2. Проект знаменателен тем, что он способствовал созданию нефиксированной комбинации Энзикс, содержащей два препарата в одном блистере, – эналаприл и индапамид.

Накопление положительных результатов по применению ИАПФ при инфаркте миокарда у больных с дисфункцией левого желудочка привело к обоснованию использования и утверждению в Международных рекомендациях по диагностике и лечению инфаркта миокарда специального раздела по применению ИАПФ. Одним из наиболее изученных и изучаемых ИАПФ при инфаркте миокарда оказался малоизвестный до недавнего времени в России ИАПФ зофеноприл ("Зокардис", Берлин-Хеми/Менарини фарма). Подробное изучение зофеноприла при инфаркте миокарда вылилось в огромный и беспрецедентный по масштабам среди исследований ИАПФ при данной патологии проект SMILE (The Survival of Myocardial Infarction Long-term Evaluation - длительная оценка выживаемости больных с инфарктом миокарда), который в настоящее время анализируется многими специалистами, занимающимися вопросами лечения инфаркта миокарда.Эффективность зофеноприла доказана при инфаркте миокарда как у больных с дисфункцией левого желудочка, так и у больных с сохраненной функцией сердца. При этом существенным преимуществом применения зофеноприла у больных с сохранной функцией левого желудочка является способность данного ИАПФ достоверно уменьшать количество эпизодов ишемии миокарда, что имеет важное практическое значение для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) уже более четверти века широко применяются в клинической практике для лечения артериальной гипертонии (АГ) и входят в число основных классов антигипертензивных препаратов. Появление новых представителей БКК привлекает к себе особый интерес с позиции анализа особенностей их фармакодинамики, фармакокинетики, терапевтической эффективности и переносимости в сопоставлении с другими антигипертензивными препаратами. Представитель последнего поколения БКК лерканидипин по химической структуре относится к дигидропиридиновым БКК, которые отличаются от недигидропиридинов (верапамил, дилтиазем) более высокой селективностью к медленным кальциевым каналам гладкомышечных клеток сосудов по сравнению с кальциевыми каналами миокарда. В исследовании in vitro продемонстрирована бЧльшая вазоселективность лерканидипина по сравнению с другими БКК: выше, чем у амлодипина, фелодипина, нитрендипина и лацидипина [1]. В соответствии с вазоселективностью лерканидипин проявляет менее выраженную отрицательную инотропную активность по сравнению с другими антагонистами кальция как в условиях in vitro, так и in vivo. В экспериментальных условиях отрицательная инотропная активность лерканидипина оказалась менее выраженной, чем у фелодипина, нитрендипина, лацидипина и амлодипина

За последние несколько десятилетий b-адреноблокаторы (БАБ) прочно вошли в число средств первой линии при лечении основных сердечно-сосудистых заболеваний. Именно с b-блокаторами связан один из основных поворотов в фармакотерапии: из средств, противопоказанных для лечения хронической сердечной недостаточности, они стали основными в терапии этого состояния. Однако совсем недавно Национальным институтом здоровья и клинического качества (NICE) совместно с Британским обществом по изучению артериальной гипертонии (АГ) подготовлены новые клинические рекомендации. Основным изменением по сравнению с предыдущими вариантами является исключение b-блокаторов из средств первой линии при лечении неосложненной гипертонии [1]. Мы постараемся рассмотреть основные моменты данных рекомендаций.