Риск поражения органов-мишеней у больных артериальной гипертонией с разным числом компонентов метаболического синдрома

Полный текст

П онятие метаболического синдрома (МС) было предложено в качестве способа выделения груп- пы людей, имеющих повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД) типа 2, а также для принятия решения о так- тике ведения такого пациента, благодаря которой можно добиться исчезновения или по крайней мере уменьше- ния выраженности основных проявлений МС. Кроме то- го, использование понятия МС дает возможность прогно- зировать уровень распространенности ССЗ, смертности вследствие ССЗ, сахарного диабета типа 2 и всех причин в определенных популяциях во всем мире [1]. Согласно рекомендациям Европейского общества АГ и Европейского общества кардиологов по АГ (2007 г.), а также рекомендациям Всероссийского научного обще- ства кардиологов по диагностике и лечению АГ (2008 г.) МС наряду с СД выделен в отдельную категорию факто- ров, влияющих на прогноз в системе стратификации до- полнительного сердечно-сосудистого риска у больных АГ. Таким образом, больные, имеющие МС, уже при высо- ком нормальном уровне АД могут быть отнесены к группе высокого дополнительного риска. В немалой степени это связано с частым субклиническим поражением жизнен- но важных органов у пациентов с МС, что проявляется в снижении фильтрационной функции почек, повышении жесткости артерий, микроальбуминурии (МАУ), гипер- трофии миокарда левого желудочка (ГЛЖ), диастоличе- ской дисфункции, увеличении размеров полости ЛЖ, утолщении стенки сонной артерии [2-5]. Многие из этих нарушений проявляются независимо от уровня АД [5]. В настоящее время все шире обсуждается вопрос о влиянии разных метаболических нарушений и их соче- тания на распространенность и выраженность поражения органов-мишеней (ПОМ) у больных АГ. Так, распро- страненность МАУ, ГЛЖ и изменений стенки общей сон- ной артерии (ОСА) больше при наличии признаков МС и составляет 12-20, 31,5-69 и 8-69% соответственно [6, 7]. K.Eguchi и соавт. (2007 г.) [8] исследовали влияние МС и его отдельных компонентов на ПОМ у 356 лиц без при- знаков наличия заболеваний сердечно-сосудистой систе- мы (ССС). Было показано, что у лиц с МС (9,3%) выше значения индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) и тол- щины комплекса интима-медиа (ТИМ) ОСА по сравне- нию с лицами без МС, однако распространенность пора- жений стенок ОСА была аналогична в обеих группах. От- дельно каждый компонент МС ассоциировался со всеми тремя признаками ПОМ (ГЛЖ, атеросклероз сонных артерий и МАУ). В работе C.Cuspidi и соавт. (2007 г.) [6], проведенной с участием 3266 больных АГ, было показано, что МС у лиц с АГ ускоряет развитие ПОМ и таким образом увеличивает сердечно-сосудистый риск независимо от возраста паци- ентов. Так, в общей популяции исследуемых лиц риск ГЛЖ, изменений состояния ОСА и МАУ увеличивался в 2,5 (р=0,003), 2,2 (р=0,005) и 1,5 раза (р=0,01) соответственно. В приведенных исследованиях была показана незави- симая связь между МС и субклиническим поражением ССС и почек как в общей популяции, так и у больных с АГ. Кроме того, по данным работ, проведенных в отделе си- стемных гипертензий ИКК им А.Л.Мясникова, также было установлено, что наличие МС способствует более ранне- му и выраженному ПОМ у больных АГ. У больных АГ с МС увеличивается вероятность поражения сердца и мозга почти в 5 раз, поражения почек - в 3 раза и сосудов - в 2 раза больше по сравнению с больными АГ без метабо- лических нарушений. У больных АГ с МС достоверно часистемные гипертензии | №1 | 2014 метаболические нарушения 41 ще отмечается поражение хотя бы одного органа-мише- ни по сравнению с больными АГ без метаболических на- рушений (шансы у больных АГ с МС иметь поражение хо- тя бы одного органа-мишени в 3 раза выше, чем у боль- ных АГ без МС) [9]. Однако дискутабельным остается вопрос о возможной связи числа одновременно встречающихся компонентов МС с частотой и выраженностью ПОМ, работы, посвя- щенные изучению данной проблемы, немногочисленны и противоречивы. J.Navarro и соавт. (2007 г.) [10] исследовали взаимосвязь между МС, ПОМ и диагностированными заболеваниями ССС у 8331 больного АГ пожилого возраста, которые не страдают СД. Исследователи продемонстрировали, что наличие МС независимо взаимосвязано с более высокой распространенностью гипертонического ПОМ и заболе- ваний ССС, что свидетельствует в пользу того, что МС яв- ляется показателем риска при АГ. МС был диагностирован у 32,6% больных, кроме того, имела место линейная взаи- мосвязь между большим числом компонентов МС с боль- шей распространенностью ГЛЖ по данным электрокар- диографии - ЭКГ (p<0,001), нарушениями функции по- чек (p<0,001) и установленным заболеванием ССС (р=0,001). Полученные результаты не изменились после корректировки пациентов по возрасту и полу. Однако в других работах такая связь не подтвержда- лась. В связи с этим изучение частоты и выраженности ПОМ, определение относительного риска ПОМ у боль- ных АГ с разным числом компонентов МС, выделение от- дельных компонентов МС, влияющих на выраженность ПОМ, позволит стратифицировать больных по величине риска развития ССЗ и разработать превентивные страте- гии в отношении выявленных факторов. В отделе системных гипертензий ИКК им. А.Л.Мяснико- ва проведено исследование, целью которого явилось из- учение взаимосвязи МС с разным количеством компо- нентов с тяжестью АГ и ПОМ (сердца, почек, сосудов) у больных АГ с МС. В исследовании приняли участие 403 больных АГ с МС, согласно критериям Всероссийского научного общества кардиологов, Российского медицинского общества по АГ 2009 г. Все включенные в исследование пациенты имели признаки абдоминального ожирения (АО), индекс массы тела - ИМТ>25кг/м2 и АГ 1-3-й степени, длительность АГ составляла от 6 мес до 15 лет, в среднем 4,8±3,2 года. Воз- раст пациентов варьировал в пределах от 25 до 66 лет, в среднем составил 41,2±0,9 года. Критериями исключения были тяжелые ССЗ, включаю- щие острый инфаркт миокарда, стенокардию III-IV функционального класса, нестабильную стенокар- дию, сердечную недостаточность, острое нарушение мозгового кровообращения, клинически значимые изме- нения ЭКГ, требующие немедленной терапии; вторичные АГ: реноваскулярная, эндокринная (феохромоцитома, бо- лезнь Иценко-Кушинга, СД, тиреотоксикоз и др.); хрони- ческая почечная недостаточность; тяжелые нарушения функции печени (превышение уровня трансаминаз в 2 раза и более нормы); беременность и период лактации. Методы исследования Антропометрические методы: окружность талии - ОТ (показатель АО) определяли при помощи сантиметровой ленты, накладываемой циркулярно под краем реберной дуги. ИМТ рассчитывался по формуле Кетле: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м), возведенный в квадрат. Показатели - холестерин, триглицериды, определяли в пробах венозной крови, взятой натощак, т.е. не ранее чем через 12 ч после последнего приема пищи, при помощи ферментативного колориметрического метода с исполь- зованием наборов фирмы «DiaSys» (Германия) на биохи- мическом автоанализаторе «Express Plus» (фирма CHIRON/Diagnostics, Великобритания). Содержание глю- козы в плазме крови определяли глюкозооксидазным методом с использованием набора «Glucose GOD-PAP» (фирма Roche) на автоанализаторе «Exprees Plus» (фирма CHIRON/Diagnostics, Великобритания). Результаты выра- жали в ммоль/л. Проведение перорального теста толе- рантности к глюкозе начинали не позднее 10 ч утра. После забора пробы венозной крови для определения уровня глюкозы натощак пациент принимал внутрь 75 г дегидратированной глюкозы, разведенной в 200 мл воды, после чего через 2 ч осуществляли следующий забор кро- ви для определения постпрандиального уровня глюкозы. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях проводилась по стан- дартной методике. МАУ определяли методом иммунотурбидиметрического анализа. За норму принимали концентрацию альбумина в моче менее 20 мг/л в ночной порции. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях проводилась по стандартной методике. Определение показателей суточного профиля АД мето- дом суточного мониторирования АД проводили с помо- щью неинвазивного портативного монитора ABPM (Me- ditech, Венгрия), который автоматически измерял и со- хранял в памяти величины АД на протяжении 24-26 ч с интервалами 15 мин днем (с 7 до 23 ч) и 30 мин ночью (с 23 до 7 ч). Обработку данных производили по специ- альным программам, созданным в отделе новых методов диагностики и лечения НИИ кардиологии РКНПК. В су- точном профиле АД рассчитывали усредненные по вре- мени значения систолического (САД) и диастолического АД (ДАД) за три временных промежутка - 24 ч, день и ночь по формуле: M=Σx/n, где М - среднее значение АД; x - единичное значение АД; n - число измерений. «На- грузку давлением» для САД и ДАД оценивали по двум по- казателям: индексу времени и нормированному индексу площади АД. Индекс времени определялся как процент времени, в течение которого АД превышало нормальный уровень - днем выше 140/90 мм рт. ст., ночью выше 120/80 мм рт. ст. Индекс площади - показатель площади под кривой суточного профиля АД, т.е. площадь фигуры, ограниченная кривой повышенного АД и линией нор- мального АД для дня (140/90) и ночи (120/80 мм рт. ст.). Суточный ритм АД оценивали по степени ночного сни- жения САД и ДАД, рассчитанной по разнице между сред- ними величинами АД за день и ночь и отнесенной к сред- ним дневным величинам АД (%). В качестве показателя ва- риабельности АД рассчитывали среднеквадратичное от- клонение от средних значений САД и ДАД отдельно для дневных и ночных часов. Эхокардиография выполнялась на приборе «System Five» (GE, США). Определялись следующие показатели: конечно-диастолический размер, конечно-систоличе- ский размер ЛЖ, толщина межжелудочковой перегород- ки, толщина задней стенки ЛЖ в диастолу. Масса миокар- да ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывалась в двумерном режиме по формуле «площадь-длина» [11]. ИММЛЖ определяли как соотношение показателей массы миокарда к площади поверхности тела (ППТ). У пациентов с избыточной массой тела ППТ определяли с использованием модифицированной формулы: для мужчин ППТ идеал = 0,197 × рост +0,95; для женщин ППТ идеал = 0,216 × рост +0,83. ГЛЖ диагностировалась в тех случаях, когда соответ- ствующая индексированная ММЛЖ превосходила порого- вые значения: для индексации на ППТ>102 г/м2 для мужчин и >88 г/м2 для женщин рекомендации ASE (2005 г.) [12]. Ультразвуковое исследование сонных артерий выпол- нялось в положении больного лежа на аппарате «Acuson 128XP/10» (США) с линейным датчиком 7 мГц при не- значительном отклонении головы пациента в противо- положную сторону. Измерения проводились в В-режиме в продольном сечении по дальней стенке артерии на рас- стоянии от 1,0 до 1,5 см проксимальнее бифуркации ОСА. За норму принимали показатель ТИМ ОСА<0,9 мм. Также анализировали показатели ТИМ для мужчин и женщин в соответствии с рекомендациями Американского общесистемные гипертензии | №1 | 2014 42 метаболические нарушения ства эхокардиографии по каротидному ультразвуку от 2008 г. [13]. При анализе учитывались следующие грани- цы нормальной величины ТИМ: для мужчин до 40 лет - 0,7 мм, от 40 до 50 - 0,8 мм, стар- ше 50 - 0,9 мм; для женщин до 45 лет - 0,7 мм, от 45 до 60 - 0,8 мм, стар- ше 60 - 0,9 мм. Для статистической обработки применяли метод Фи- шера и критерии χ2 (параллельно вычисляли также тра- диционно используемый в биомедицинских исследова- ниях t-критерий Стьюдента для нормально распределен- ных переменных). Для каждого признака (из числа вклю- ченных в анализ) проводили попарное сравнение задан- ных групп пациентов (реализаций) с выявлением досто- верных различий между ними. Результаты исследования и их обсуждение Все включенные в исследование пациенты имели при- знаки АО и АГ 1-3-й степени. В зависимости от числа од- новременно встречающихся компонентов МС пациенты были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли пациен- ты, имевшие минимальное количество компонентов МС, т.е. один дополнительный критерий (n=92), во 2-ю - 2-3 дополнительных критерия (n=251) и в 3-ю - 4-5 до- полнительных критериев (n=55), т.е. максимально воз- можное количество. Возраст пациентов 1-й группы в среднем составил 50,5±0,76 года. По половому признаку пациенты данной группы распределились в соотношении: 65% женщин и 35% мужчин. Средний ИМТ пациентов с минимальным количеством компонентов МС составил 31,9±0,37 кг/м2. ОТ в среднем составила 106,5±0,88 см (табл. 1). Среди пациентов с минимальным количеством компо- нентов МС (1-й группы) 1-я степень АГ регистрировалась в 52% случаев, 2-я - 40% и 3-я - лишь у 8% больных. У пациентов 1-й группы лишь в 23% случаев отсутство- вало ПОМ, поражение одного органа имели 33% больных, двух - 34% и трех - 11%, т.е. уже среди пациентов с мини- мальным количеством компонентов МС 77% имели ка- кой-либо признак ПОМ (рис. 1). При этом распростра- ненность ПОМ не соответствовала уровню АД, более 1/2 больных 1-й группы имели лишь 1-ю степень АГ, по- лученные нами данные соотносятся с данными других исследователей [14, 15]. При этом ГЛЖ по данным эхокар- диографии выявлялась у 69% пациентов с минимальным количеством компонентов МС, ИММЛЖ у данных боль- ных составил 101,5±1,15 г/м2. Кроме того, по данным ли- тературы, некоторые субклинические ПОМ у больных с МС, в частности ГЛЖ, проявляются независимо от нали- чия повышенного АД [14]. МАУ диагностирована у 46% больных 1-й группы, уровень микроальбумина мочи со- ставил 42,9±4,55 мг/л. Поражение ОСА, оцениваемое по величине ТИМ, имели 19% пациентов 1-й группы, ТИМ равнялась 0,76±0,02 мм (табл. 2). Во 2-й группе (2-3 дополнительных критерия МС) воз- раст пациентов в среднем составил 51,9±0,6 года. В дан- ной группе было 55% женщин и 45% мужчин. ИМТ паци- ентов 2-й группы в среднем составил 32,6±0,20 кг/м2. ОТ достоверно отличалась от ОТ пациентов 1-й группы (р≤0,005) и в среднем составила 109,8±0,49 см (см. табл. 1). По степени тяжести АГ пациенты 2-й группы распреде- лились следующим образом: 1-ю степень АГ имели 30% больных, 2-ю - 40% и 3-ю - 30%, т.е. равномерно. Во 2-й группе не имели ПОМ уже только 12% пациен- тов, один орган был поражен у 30% больных, два - у 36% и три - у 23% (см. рис. 1). ИММЛЖ превышал нормаль- ные значения уже у 76% больных 2-й группы и составил 105,1±0,74 г/м2. Признаки МАУ имели 57% пациентов, ее значение составило 57,7±3,87 мг/л. ТИМ была увеличена у 37% больных с 2-3 дополнительными признаками МС (2-я группа), ее величина равнялась 0,86±0,01 мм, что до- стоверно отличалось от значений, полученных в 1-й группе (см. табл. 2). Возраст пациентов 3-й группы (4-5 дополнительных критериев МС) в среднем составил 54,9±1,3 года. В группе было 56% женщин и 44% мужчин. Средний ИМТ пациен- тов с максимальным количеством компонентов МС со- ставил 32,0±0,32 кг/м2. ОТ в среднем составила 110,7±0,67 см, что достоверно больше, чем у пациентов 1-й группы (р≤0,005); см. табл. 1. АГ 1-й степени имели 16% пациентов 3-й группы, 2-й - 30% и 3-й - 51% больных с максимальным количеством компонентов МС. В группе пациентов с максимальным количеством ком- понентов МС не имели ПОМ лишь 7% больных, один орган был поражен у 16% пациентов, два - у 30% и три - у 47%. Та- ким образом, по мере возрастания числа компонентов МС происходит увеличение количества ПОМ, практически 1/2 пациентов с максимальным количеством компонентов МС имели поражение трех органов-мишеней (см. рис. 1). ГЛЖ диагностировалась у 90% больных 3-й группы. ИММЛЖ составил 109,3±1,41 г/м2, что достоверно от- личалось от значений, зарегистрированных в 1-й группе. МАУ у данных больных была выявлена в 76% случаев, и ее уровень составил 68,4±5,33 мг/л, что также было досто- верно выше, чем у больных 1-й группы. Поражение ОСА выявлено у 51% больных с максимальным количеством компонентов МС, значение ТИМ составило 0,92±0,03 мм (см. табл. 2). С увеличением числа компонентов МС реги- стрируются достоверно более высокие значения ИММЛЖ, МАУ и ТИМ, что свидетельствует о возрастании тяжести МС у пациентов с максимальным количеством критериев МС, что согласуется с мнением других иссле- дователей [16-19]. Таблица 1. Клиническая характеристика больных АГ с разным количеством дополнительных компонентов МС Показатель Пациенты с 1 дополнительным критерием (n=92) Пациенты с 2-3 дополнительными критериями (n=251) Пациенты с 4-5 дополнительными критериями (n=55) Возраст, лет 50,5±0,8 51,9±0,6 54,9±1,3 Масса тела, кг 89,4±1,39 92,1±0,81 88,3±1,58 ИМТ, кг/м2 31,9±0,37 32,6±0,20 32,0±0,32 ОТ, см 106,5±0,88* 109,8±0,49 110,7±0,67* *Здесь и в табл. 2: р<0,005 между группами. Таблица 2. Выраженность ПОМ у больных АГ в зависимости от количества компонентов МС Показатели Пациенты с 1 дополнительным критерием (n=92) Пациенты с 2-3 дополнительными критериями (n=251) Пациенты с 4-5 дополнительными критериями (n=55) ИММЛЖ, г/м2 101,5±1,15* 105,1±0,74* 109,3±1,41* МАУ, мг/л 42,9±4,55* 57,7±3,87* 68,4±5,33* ТИМ, мм 0,76±0,02* 0,86±0,01* 0,92±0,03* системные гипертензии | №1 | 2014 метаболические нарушения 43 Рис. 1. Количество ПОМ у больных АГ с различным числом компонентов МС. % Рис. 2. ОР поражения сердца у больных АГ с различным числом компонентов МС. 50 * 45 40 35 * 30 * 25 * 20 15 10 * 5 0 орган органа органа 1-я группа 0,87 (0,75-1,01) 2-я группа 1,00 (0,89-1,12) 1-я группа 2-я группа 3-я группа *p<0,005. Проведена оценка риска поражения сердца, характе- ризующегося развитием ГЛЖ и выражающегося в уве- личении ИММЛЖ в зависимости от числа компонентов МС. Риск развития ГЛЖ монотонно увеличивался с повы- шением числа компонентов МС и у больных с максималь- ным числом критериев МС составил 1,21 доверительный интервал - ДИ 1,06-1,33, р≤0,05 (рис. 2). Среди компонентов МС помимо повышенного АД и АО самыми существенными факторами риска развития ГЛЖ были: повышение глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, относительный риск (ОР) 1,24 ДИ 1,12-1,37, р≤0,005, повышение уровня триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, ОР 2,61, ДИ 1,84-3,69, р≤0,001. Риск снижения функции почек, характеризующийся повышением микроальбумина мочи, также был оценен в за- висимости от числа компонентов МС. Риск развития МАУ также монотонно возрастал с увеличением числа компо- нентов МС и у больных с максимальным числом компо- нентов МС составил 1,41 ДИ 1,18-1,68, р≤0,05 (рис. 3). Компонентами МС, оказавшими значимое влияние на развитие МАУ, помимо АГ и АО были: повышение уровня тощаковой глюкозы выше 6,1 ммоль/л, ОР 1,32, ДИ 1,11-1,54, р≤0,05, повышение уровня постпрандиальной гликемии выше 7,8 ммоль/л, ОР 1,31, ДИ 1,09-1,58, р≤0,05. Исключение не составил и риск атеросклеротического поражения сонных артерий, оцененный по показателю ТИМ. Он также достоверно увеличивался с повышением чис- ла компонентов МС и у пациентов с максимальным числом критериев МС составил 1,6, ДИ 1,18 - 2,15, р≤0,01 (рис. 4). Среди компонентов МС, оказавших достоверное влияние на состояние ОСА, были: повышение глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, ОР 1,63, ДИ 1,25-2,12, р≤0,005, повышение уровня постпрандиальной гликемии выше 7,8 ммоль/л, ОР 1,42, ДИ 1,09-1,86, р≤0,05, повышение уровня липопротеидов низкой плотности выше 3 ммоль/л, ОР 1,62, ДИ 1,16-2,28, р≤0,05, повышение уровня триглицеридов выше 1,7 ммоль/л, ОР 1,98, ДИ 1,51-2,59, р≤0,05. Таким образом, ГЛЖ достоверно чаще регистрируется в присутствии тощаковой гипергликемии и гипертригли- церидемии, на функциональное состояние почек оказы- вают влияние уровень тощаковой и постпрандиальной гликемии, состояние сосудистой стенки преимуществен- но зависит от уровня тощаковой и постпрандиальной гликемии, концентрации липопротеидов низкой плот- ности и триглицеридов помимо повышенного АД и АО. То есть все компоненты МС в той или иной мере оказы- вают влияние на ПОМ, однако АГ, АО и уровень тощако- вой гликемии были связаны с поражением всех трех ор- ганов-мишеней (сердце, почки и сосуды). Аналогичные данные были получены и другими исследователями в ис- следовании L.Ferrara и соавт. (2007 г.) [20], которые из- учали вклад МС в развитие нарушений структуры и свойств ЛЖ, МС был выявлен у 21,6% лиц общей выборки. Среди всех компонентов МС большее влияние на ММЛЖ помимо уровня АД и ОТ оказывал уровень глюкозы плаз- мы крови. В других исследованиях также было показано 3-я группа 1,20 (1,06-1,33) 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 Рис. 3. ОР поражения почек у больных АГ с различным числом компонентов МС. 1-я группа 0,76 (0,69-0,97) 2-я группа 0,99 (0,83-1,18) 3-я группа 1,41 (1,18-1,68) 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 Рис. 4. ОР поражения сосудов у больных АГ с различным числом компонентов МС. 1-я группа 0,46 (0,39-0,76) 2-я группа 1,19 (0,89-1,59) 3-я группа 1,60 (1,18-2,15) 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 приоритетное влияние тощаковой гипергликемии на со- стояние органов-мишеней [21, 22]. Таким образом, ОР ПОМ - сердца, почек и сосудов - имеет линейную связь с количеством компонентов МС. С увеличением их числа он возрастает, из всех компонен- тов МС АГ, АО и тощаковая гипергликемия были связаны с поражением всех трех органов-мишеней одновременно. Выводы С увеличением числа компонентов МС регистриру- ется достоверное увеличение степени АГ. Большинство больных с минимальным количеством компонентов МС имеют какое-либо ПОМ, чаще всего при этом выявляется ГЛЖ. системные гипертензии | №1 | 2014 44 метаболические нарушения По мере увеличения числа компонентов МС про- исходит достоверное увеличение количества ПОМ. У пациентов с максимальным количеством компо- нентов МС регистрируются достоверно более высокие значения ИММЛЖ, МАУ и ТИМ по сравнению с пациента- ми со средним и минимальным числом компонентов МС. Риск ПОМ - сердца, почек и сосудов имеет линейную связь с числом дополнительных компонентов МС, с их увеличением он возрастает. ОР одновременного поражения сердца, почек и сосу- дов у больных АГ с МС помимо повышенного АД и АО ас- социируется с увеличением уровня тощаковой гликемии.

Об авторах

Юлия Валерьевна Жернакова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва

Email: juli001@mail.ru
д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд. координации и мониторинга научных программ

Гуландом Холмурадовна Шарипова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва

д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд. координации и мониторинга научных программ

Ирина Евгеньевна Чазова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва

Email: c34h@yandex.ru
д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова

Список литературы

Дополнительные файлы