Обучение и самообразование пациента - важный шаг на пути повышения приверженности пациента лечению‌‌

Полный текст

М ногочисленные опросы, проводимые среди больных артериальной гипертонией (АГ), де- монстрируют недостаточное знание (или незнание) пациентами целевых уровней артериального давле- ния (АД), плохое владение навыками самоконтроля АД, не- понимание опасности повышенного АД, а также необхо- димости постоянной медикаментозной терапии [1-3]. Один из возможных путей решения этой проблемы за- ключается в обучении пациента и формировании мотива- ции для самообразования. Кроме того, формирование на- выков регулярного лечения и контроля за своим состоя- нием может оказывать влияние на приверженность тера- пии. Реальную помощь в обучении пациента оказывают школы здоровья, в которых получают знания пациенты не только с АГ, но и с ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (СД), остеопорозом и другими патологиями. Цель организации школ - оптимизация, совершенство- вание и повышение охвата, доступности и качества меди- цинской профилактической помощи населению, в част- ности пациентам с АГ. Школа здоровья для пациентов с АГ включена в отраслевой классификатор «Сложные и ком- плексные медицинские услуги» (СКМУ) 91500.09.0002- 2001 (Приказ Минздрава России от 16.07.2001 №268 «Си- стема стандартизации в здравоохранении Российской Фе- дерации»). В соответствии с этим классификатором школа здоровья для пациентов с АГ имеет шифр 04.015.01: 04 - медицинские услуги по профилактике; 015 - кардиология; 01 - вид услуги («школа») [4]. Целью настоящего исследования являлась оценка эф- фективности получения знаний пациентами с АГ и ГЛЖ в школе пациента в сравнении с контрольной группой, а также степени приверженности и качества жизни у паци- ентов двух групп в процессе наблюдения. В НДО ФГБУ РКНПК проведено 13 циклов занятий (курс занятий - 6 нед, по 1 разу в неделю). Тематика заня- тий и их продолжительность (90 мин), а также число па- циентов, обучающихся в группах (8-10 человек), соот- ветствовали нормам, утвержденным Минздравом России. Обучены 128 пациентов с АГ (из них 66 больных АГ без ГЛЖ и 27 пациентов с ГЛЖ). Группу контроля составили 65 пациентов с АГ, которые отказались от предложения посещать школу по разным причинам (41 пациент без ГЛЖ и 24 - с наличием ГЛЖ). Группы прошедших и не прошедших обучение пациен- тов были сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ, индексу массы тела (ИМТ), уровню САД и ДАД (табл. 1.). Практически у всех больных ИМТ превышал 25 г/м2. На- следственная отягощенность отмечена в подавляющем большинстве случаев во всех группах. Длительность АГ в среднем превышала 10 лет во всех группах. У части больных гипертония была осложнена ГЛЖ и избыточной массой тела. Кроме того, у большинства па- циентов присутствовало еще несколько факторов риска (гиперхолестеринемия, курение, наследственная отяго- щенность). Несмотря на то, что все больные ранее получали анти- гипертензивную терапию, последняя была недостаточно эффективной, так как целевой уровень АД у них не был достигнут. Вероятно, это связано с низкой привержен- ностью пациентов лечению. Приверженность пациентов терапии была достаточно низкой в двух группах, что ре- ально отражает ситуацию в амбулаторной практике. У всех пациентов образовательный уровень был доста- точно низким (табл. 2). Таким образом, необходимость проведения занятий в школе АГ диктовалась целым комплексом причин: исход- но низким образовательным уровнем пациентов с АГ, не- адекватно контролируемым уровнем АД, а также низкой приверженностью пациентов лечению. Результаты и обсуждение Пациенты, прошедшие обучение в школе, показали до- стоверное снижение уровня АД, как САД, так и ДАД. В кон- це наблюдения САД составляло 139,3±7,4 мм рт. ст., ДАД - 86,2±5,4 мм рт. ст. (p=0,0001). Пациенты 2-й группы также показали достоверное снижение АД на завершающем ви- зите, однако степень снижения АД в 1-й группе была до- стоверно выше, чем во 2-й (см. рисунок). Целевое АД бы- ло достигнуто у 79% пациентов 1-й группы и у 54% у паци- ентов 2-й группы (p=0,003). Динамика качества жизни, оцененная по визуально-ана- логовой шкале (ВАШ), достоверно больше изменилась в группе пациентов, посещавших школу (р=0,001). Привер- женность терапии у пациентов, посетивших школу, досто- верно выросла, в то время как у пациентов 2-й группы до- стоверных изменений в приверженности терапии не на- блюдалось (табл. 3). Таблица 1. Характеристика пациентов, занимавшихся (1-я группа) и не занимавшихся (2-я группа) в школе АГ Показатели 1-я группа (n=128) 2-я группа (n=65) p Возраст, лет 60,3±8,0 59,7±8,4 нд Мужчин, n (%) 33 (26) 18 (28) нд Курящих, % Длительность АГ, годы 13,4±3,8 14,5±3,1 нд Семейный анамнез ССЗ, % 75 70 нд ИМТ г/м2 29,8±4,7 30,3±2,9 нд САД, мм рт. ст. 162,7±12,4 160,5±11,3 нд ДАД, мм рт. ст. 90,9±9,7 90,1±7,8 нд Сопутствующие заболевания: ИБС, %СД, % 1910 158 нд нд ВАШ, % 62,5±3,2 59,8±4,7 нд МГ, баллы 1,8±0,9 1,9±0,8 нд Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания. Таблица 2. Уровень исходных знаний у пациентов, согласившихся и не согласившихся пройти обучение в школе АГ Уровень исходных знаний и бытовые привычки 1-я группа, % 2-я группа, % р Знание о факторах риска (не имеют) 78 76 нд Знание о целевом уровне АД (не имеют) 25 26 нд Знание о нормальном уровне холестерина (не имеют) 37 40 нд Не придерживаются нормы потребления жидкости 45 42 нд Не ограничивают потребление соли 9 10 нд Не ограничивают потребление животных жиров 10 11 нд Проводился отдельный анализ групп пациентов с АГ и ГЛЖ, посе- щавших (группа 1А, n=27) и не посе- щавших школу АГ (группа 1Б, n=21). Эти группы были сопоставимы по исходным параметрам (табл. 4). Таблица 3. Приверженность и качество жизни у пациентов изучаемых групп Показатели 1-я группа р 2-я группа р 1-й визит 2-й визит 1-й визит 2-й визит ВАШ, % 62,5±3,2 80,1±2,8 0,0001 59,8±4,7 68,7±3,4 0,04 МГ, баллы 1,8±0,9 3,9±0,1 0,0002 1,9±0,8 2,0±0,3 нд В конце наблюдения отмечено до- стоверное снижение АД, однако сте- пень снижения САД и ДАД была бо- лее выражена у больных, посещав- ших школу (табл. 5). Доля больных, достигших нормализации АД по классификации Всемирной органи- зации здравоохранения-Российско- го медицинского общества по арте- риальной гипертонии (менее 140/90 мм рт. ст.), составила в группе посещавших школу 66,7%, в группе не посещавших школу - лишь 29%. Динамика качества жизни и при- верженности терапии также была до- стоверно значимой в группе пациен- тов, посещавших школу. Результативностью занятий в шко- ле можно считать не только углубле- ние знаний пациентов о течении и факторах риска АГ. Пациенты, про- шедшие обучение, овладели навыка- ми самоконтроля за течением АГ. Кроме того, большинство из них от- метили, что занятия в школе оказы- вают им большую психологическую поддержку. Организацию и работу школы как «отличную» оценили 85% пациентов, как «хорошую» - 15%. Анкетирование и осмотр пациен- тов, проводимые через 1 год, показа- ли, что в группе больных, прошед- ших цикл обучения в школе, через 1 год показатели АД остаются досто- верно ниже исходных (САД 142,3±5,7 и ДАД 88,5±4,3 мм рт. ст.; p<0,05). Качество жизни и приверженность те- рапии в данной группе не имели до- стоверной отрицательной динамики и оставались на достаточно высоком уровне (ВАШ 75,7±3,2% - нд, МГ 3,1±0,9; р=0,05). У пациентов контрольной группы отмечены при- рост показателей АД (САД 154,7±8,2 и ДАД 90,5±4,3 мм рт. ст.) и ухудшение качества жизни (ВАШ 62,3±4,9%; р=0,03). Приверженность терапии оставалась на исходно низком уров- не (МГ 1,9±0,2 балла). Анализируя полученные результа- ты, можно констатировать высокую эффективность работы школы, что проявлялось не только в достовер- ном снижении АД и большого числа больных, достигших целевого уров- ня АД, но и в удержании на достигну- тых цифрах АД через 1 год после проведения школы. Данные показа- тели можно объяснить сохраняю- щейся высокой приверженностью терапии. После посещения цикла за- нятий в школе пациент начинает ак- тивно участвовать в своем лечении, осознанно принимает назначенную терапию, проводит контроль (и де- лает это правильно) своего АД, при- меняет навыки купирования гипер- Динамика показателей АД у пациентов исследуемых групп. САД: 1-й визит 2-й визит ДАД: 1-й визит 2-й визит 1-я группа 2-я группа Таблица 4. Сравнительная характеристика групп больных АГ с ГЛЖ, обучавшихся (1А-группа) и не обучавшихся (1Б-группа) в школе АГ Показатели 1А-группа (n=27) 1Б-группа (n=21) р Возраст, лет 59,1±8,6 54,9±8,9 нд ИМТ 29,7±5,5 31,7±6,5 нд САД 169,7±11,6 168,5±13,5 нд ДАД 101,4±6,9 101,1±7,1 нд Общий холестерин 6,4±0,9 5,9±0,7 нд Глюкоза 5,7±0,4 5,6±0,9 нд ИММЛЖ 126,5±14,4 129,9±12,6 нд ВАШ, % 63,5±8,4 58,7±10,6 нд МГ, баллы 1,9±0,6 1,8±0,6 нд Примечание. ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка. Таблица 5. Динамика АД у больных АГ с ГЛЖ, посещавших и не посещавших школу Показатель 1А-группа 1Б-группа р 2-й визит (1А-1Б) 1-й визит 2-й визит 1-й визит 2-й визит САД 169,7±11,6 138,0±12,2** 168,5±13,5 147,7±8,5** 0,003 ДАД 101,4±6,9 86,1±8,3** 101,1±7,1 94,1±7,5 0,005 DСАД -30,7±9,1 -20,3±9,3 0,004 DДАД -15,3±6,9 -7,4±6,8 0,001 ИММЛЖ 126,5±14,4 112,8±16,1 129,9±12,6 118,9±16,9 нд DИММЛЖ -12,7±14,1 -10,0±12,3 нд Таблица 6. Приверженность и качество жизни у больных АГ с ГЛЖ, посещавших и не посещавших школу Показатели 1А-группа р 1Б-группа р 1-й визит 2-й визит 1-й визит 2-й визит ВАШ, % 63,5±8,4 83,1±3,6 0,0002 58,7±10,6 63,9±4,8 0,06 МГ, баллы 1,9±0,6 3,5±0,4 0,0004 1,8±0,6 2,0±0,3 нд тонических кризов, полученные на занятиях в школе. Как результат - высокое качество жизни, которое сохрани- лось и через 1 год после посещения занятий. Следует отметить, что необходимо влиять не только на пациента, но и на врача. L.Cooper и соавт. [5] сравни- ли эффективность вмешательств в медицинских цент- рах, направленных как на пациента, так и на врача, с эффективностью минимальных вмешательств в на- блюдаемых группах. Вмешательства подразумевали тренинги врача и пациента в плане работы над здо- ровьем и относительно знаний о заболевании. Конт- роль проводился через 3 и 12 мес. Группа врачей, про- шедшая тренинг, продемонстрировала более позитив- ные коммуникативные изменения по сравнению с ба- зовым уровнем (p=0,04), в отличие от врачей конт- рольной группы. Группа интенсивного вмешательства (тренинг врача + тренинг пациента) показала через 1 год явное улучшение в отчетах пациентов по предпи- санной врачом инструкции (p=0,03), степень вовлече- ния пациента в процесс лечения (p=0,03) в сравнении с группой минимального вмешательства. Авторами сделан вывод, что вмешательства, которые усиливают врачебные коммуникационные тренинги и побуждают пациентов участвовать в своем лечении, позитивно влияют на взаимодействие пациента и медицинского центра: пациент начинает осознавать обязательства по лечению, что, в свою очередь, может улучшить САД среди пациентов с неконтролируемой АГ. Анализ результатов настоящего исследования показал необходимость активного вовлечения пациентов в про- цесс получения знаний о своем заболевании, улучшения организованности пациентов, четкого следования вра- чебным предписаниям, а также повышения привержен- ности терапии, что ведет к улучшению показателей уров- ня АД и качества жизни при длительном амбулаторном наблюдении. Выводы У пациентов с АГ, прошедших обучение в школе паци- ента, наблюдался отчетливый гипотензивный эффект со снижением уровней офисного САД и ДАД, которые сохра- нялись у пациентов и через 1 год после посещения занятий. Приверженность терапии и качество жизни в группе пациентов, посещавших школу, достоверно повысились и оставались на высоком уровне через 1 год после прове- дения школы. Пациенты с АГ контрольной группы показали сниже- ние АД, однако динамика АД была достоверно ниже по сравнению с группой пациентов, посетивших школу. Че- рез 1 год отмечено достоверное повышение уровня АД в данной группе. Приверженность терапии у пациентов контрольной группы оставалась низкой на всем протяжении исследо- вания. Школа пациента с АГ показала высокую эффектив- ность в отношении АД, качества жизни пациентов и при- верженности терапии не только в краткосрочном перио- де наблюдения, но и при длительном амбулаторном на- блюдении пациентов с АГ.

Об авторах

Ирина Евгеньевна Чазова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Email: tt34@cardio.ru
проф., чл.-кор. РАМН, дир. ИКК им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК

Фаиль Таипович Агеев

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Email: ageev@cardio.ru
д-р мед. наук, проф., рук. НДО

Татьяна Вениаминовна Фофанова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Email: t.fofanova@yandex.ru
канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НДО

Новелла Михайловна Чихладзе

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. отд. системных гипертензий novella.cardio@mail.ru

Марина Борисовна Кузнецова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Email: mbkuznetsova@yandex.ru
врач-кардиолог высшей категории НДО

Мария Дмитриевна Смирнова

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Email: naliya1@yandex.ru
канд. мед. наук, науч. сотр. НДО

Вера Анатольевна Острогорская

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

Email: kantor.vera@gmail.com
канд. мед. наук, врач функц. диагностики НДО

Юлия Световна Геращенко

Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России

канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НДО

Список литературы

Дополнительные файлы