Education and self-education of the patients is an important step towards increasing patients acceptance of therapy
- Authors: Chazova IY.1, Ageev FT1, Fofanova TV1, Chikhladze NM1, Kuznetsova MB1, Smirnova MD1, Ostrogorskaya VA1, Geraschenko Y.S1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 11, No 3 (2014)
- Pages: 7-10
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/2075-082X/article/view/29023
- DOI: https://doi.org/10.26442/SG29023
- ID: 29023
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
М ногочисленные опросы, проводимые среди больных артериальной гипертонией (АГ), де- монстрируют недостаточное знание (или незнание) пациентами целевых уровней артериального давле- ния (АД), плохое владение навыками самоконтроля АД, не- понимание опасности повышенного АД, а также необхо- димости постоянной медикаментозной терапии [1-3]. Один из возможных путей решения этой проблемы за- ключается в обучении пациента и формировании мотива- ции для самообразования. Кроме того, формирование на- выков регулярного лечения и контроля за своим состоя- нием может оказывать влияние на приверженность тера- пии. Реальную помощь в обучении пациента оказывают школы здоровья, в которых получают знания пациенты не только с АГ, но и с ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом (СД), остеопорозом и другими патологиями. Цель организации школ - оптимизация, совершенство- вание и повышение охвата, доступности и качества меди- цинской профилактической помощи населению, в част- ности пациентам с АГ. Школа здоровья для пациентов с АГ включена в отраслевой классификатор «Сложные и ком- плексные медицинские услуги» (СКМУ) 91500.09.0002- 2001 (Приказ Минздрава России от 16.07.2001 №268 «Си- стема стандартизации в здравоохранении Российской Фе- дерации»). В соответствии с этим классификатором школа здоровья для пациентов с АГ имеет шифр 04.015.01: 04 - медицинские услуги по профилактике; 015 - кардиология; 01 - вид услуги («школа») [4]. Целью настоящего исследования являлась оценка эф- фективности получения знаний пациентами с АГ и ГЛЖ в школе пациента в сравнении с контрольной группой, а также степени приверженности и качества жизни у паци- ентов двух групп в процессе наблюдения. В НДО ФГБУ РКНПК проведено 13 циклов занятий (курс занятий - 6 нед, по 1 разу в неделю). Тематика заня- тий и их продолжительность (90 мин), а также число па- циентов, обучающихся в группах (8-10 человек), соот- ветствовали нормам, утвержденным Минздравом России. Обучены 128 пациентов с АГ (из них 66 больных АГ без ГЛЖ и 27 пациентов с ГЛЖ). Группу контроля составили 65 пациентов с АГ, которые отказались от предложения посещать школу по разным причинам (41 пациент без ГЛЖ и 24 - с наличием ГЛЖ). Группы прошедших и не прошедших обучение пациен- тов были сопоставимы по полу, возрасту, длительности АГ, индексу массы тела (ИМТ), уровню САД и ДАД (табл. 1.). Практически у всех больных ИМТ превышал 25 г/м2. На- следственная отягощенность отмечена в подавляющем большинстве случаев во всех группах. Длительность АГ в среднем превышала 10 лет во всех группах. У части больных гипертония была осложнена ГЛЖ и избыточной массой тела. Кроме того, у большинства па- циентов присутствовало еще несколько факторов риска (гиперхолестеринемия, курение, наследственная отяго- щенность). Несмотря на то, что все больные ранее получали анти- гипертензивную терапию, последняя была недостаточно эффективной, так как целевой уровень АД у них не был достигнут. Вероятно, это связано с низкой привержен- ностью пациентов лечению. Приверженность пациентов терапии была достаточно низкой в двух группах, что ре- ально отражает ситуацию в амбулаторной практике. У всех пациентов образовательный уровень был доста- точно низким (табл. 2). Таким образом, необходимость проведения занятий в школе АГ диктовалась целым комплексом причин: исход- но низким образовательным уровнем пациентов с АГ, не- адекватно контролируемым уровнем АД, а также низкой приверженностью пациентов лечению. Результаты и обсуждение Пациенты, прошедшие обучение в школе, показали до- стоверное снижение уровня АД, как САД, так и ДАД. В кон- це наблюдения САД составляло 139,3±7,4 мм рт. ст., ДАД - 86,2±5,4 мм рт. ст. (p=0,0001). Пациенты 2-й группы также показали достоверное снижение АД на завершающем ви- зите, однако степень снижения АД в 1-й группе была до- стоверно выше, чем во 2-й (см. рисунок). Целевое АД бы- ло достигнуто у 79% пациентов 1-й группы и у 54% у паци- ентов 2-й группы (p=0,003). Динамика качества жизни, оцененная по визуально-ана- логовой шкале (ВАШ), достоверно больше изменилась в группе пациентов, посещавших школу (р=0,001). Привер- женность терапии у пациентов, посетивших школу, досто- верно выросла, в то время как у пациентов 2-й группы до- стоверных изменений в приверженности терапии не на- блюдалось (табл. 3). Таблица 1. Характеристика пациентов, занимавшихся (1-я группа) и не занимавшихся (2-я группа) в школе АГ Показатели 1-я группа (n=128) 2-я группа (n=65) p Возраст, лет 60,3±8,0 59,7±8,4 нд Мужчин, n (%) 33 (26) 18 (28) нд Курящих, % Длительность АГ, годы 13,4±3,8 14,5±3,1 нд Семейный анамнез ССЗ, % 75 70 нд ИМТ г/м2 29,8±4,7 30,3±2,9 нд САД, мм рт. ст. 162,7±12,4 160,5±11,3 нд ДАД, мм рт. ст. 90,9±9,7 90,1±7,8 нд Сопутствующие заболевания: ИБС, %СД, % 1910 158 нд нд ВАШ, % 62,5±3,2 59,8±4,7 нд МГ, баллы 1,8±0,9 1,9±0,8 нд Примечание. ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания. Таблица 2. Уровень исходных знаний у пациентов, согласившихся и не согласившихся пройти обучение в школе АГ Уровень исходных знаний и бытовые привычки 1-я группа, % 2-я группа, % р Знание о факторах риска (не имеют) 78 76 нд Знание о целевом уровне АД (не имеют) 25 26 нд Знание о нормальном уровне холестерина (не имеют) 37 40 нд Не придерживаются нормы потребления жидкости 45 42 нд Не ограничивают потребление соли 9 10 нд Не ограничивают потребление животных жиров 10 11 нд Проводился отдельный анализ групп пациентов с АГ и ГЛЖ, посе- щавших (группа 1А, n=27) и не посе- щавших школу АГ (группа 1Б, n=21). Эти группы были сопоставимы по исходным параметрам (табл. 4). Таблица 3. Приверженность и качество жизни у пациентов изучаемых групп Показатели 1-я группа р 2-я группа р 1-й визит 2-й визит 1-й визит 2-й визит ВАШ, % 62,5±3,2 80,1±2,8 0,0001 59,8±4,7 68,7±3,4 0,04 МГ, баллы 1,8±0,9 3,9±0,1 0,0002 1,9±0,8 2,0±0,3 нд В конце наблюдения отмечено до- стоверное снижение АД, однако сте- пень снижения САД и ДАД была бо- лее выражена у больных, посещав- ших школу (табл. 5). Доля больных, достигших нормализации АД по классификации Всемирной органи- зации здравоохранения-Российско- го медицинского общества по арте- риальной гипертонии (менее 140/90 мм рт. ст.), составила в группе посещавших школу 66,7%, в группе не посещавших школу - лишь 29%. Динамика качества жизни и при- верженности терапии также была до- стоверно значимой в группе пациен- тов, посещавших школу. Результативностью занятий в шко- ле можно считать не только углубле- ние знаний пациентов о течении и факторах риска АГ. Пациенты, про- шедшие обучение, овладели навыка- ми самоконтроля за течением АГ. Кроме того, большинство из них от- метили, что занятия в школе оказы- вают им большую психологическую поддержку. Организацию и работу школы как «отличную» оценили 85% пациентов, как «хорошую» - 15%. Анкетирование и осмотр пациен- тов, проводимые через 1 год, показа- ли, что в группе больных, прошед- ших цикл обучения в школе, через 1 год показатели АД остаются досто- верно ниже исходных (САД 142,3±5,7 и ДАД 88,5±4,3 мм рт. ст.; p<0,05). Качество жизни и приверженность те- рапии в данной группе не имели до- стоверной отрицательной динамики и оставались на достаточно высоком уровне (ВАШ 75,7±3,2% - нд, МГ 3,1±0,9; р=0,05). У пациентов контрольной группы отмечены при- рост показателей АД (САД 154,7±8,2 и ДАД 90,5±4,3 мм рт. ст.) и ухудшение качества жизни (ВАШ 62,3±4,9%; р=0,03). Приверженность терапии оставалась на исходно низком уров- не (МГ 1,9±0,2 балла). Анализируя полученные результа- ты, можно констатировать высокую эффективность работы школы, что проявлялось не только в достовер- ном снижении АД и большого числа больных, достигших целевого уров- ня АД, но и в удержании на достигну- тых цифрах АД через 1 год после проведения школы. Данные показа- тели можно объяснить сохраняю- щейся высокой приверженностью терапии. После посещения цикла за- нятий в школе пациент начинает ак- тивно участвовать в своем лечении, осознанно принимает назначенную терапию, проводит контроль (и де- лает это правильно) своего АД, при- меняет навыки купирования гипер- Динамика показателей АД у пациентов исследуемых групп. САД: 1-й визит 2-й визит ДАД: 1-й визит 2-й визит 1-я группа 2-я группа Таблица 4. Сравнительная характеристика групп больных АГ с ГЛЖ, обучавшихся (1А-группа) и не обучавшихся (1Б-группа) в школе АГ Показатели 1А-группа (n=27) 1Б-группа (n=21) р Возраст, лет 59,1±8,6 54,9±8,9 нд ИМТ 29,7±5,5 31,7±6,5 нд САД 169,7±11,6 168,5±13,5 нд ДАД 101,4±6,9 101,1±7,1 нд Общий холестерин 6,4±0,9 5,9±0,7 нд Глюкоза 5,7±0,4 5,6±0,9 нд ИММЛЖ 126,5±14,4 129,9±12,6 нд ВАШ, % 63,5±8,4 58,7±10,6 нд МГ, баллы 1,9±0,6 1,8±0,6 нд Примечание. ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка. Таблица 5. Динамика АД у больных АГ с ГЛЖ, посещавших и не посещавших школу Показатель 1А-группа 1Б-группа р 2-й визит (1А-1Б) 1-й визит 2-й визит 1-й визит 2-й визит САД 169,7±11,6 138,0±12,2** 168,5±13,5 147,7±8,5** 0,003 ДАД 101,4±6,9 86,1±8,3** 101,1±7,1 94,1±7,5 0,005 DСАД -30,7±9,1 -20,3±9,3 0,004 DДАД -15,3±6,9 -7,4±6,8 0,001 ИММЛЖ 126,5±14,4 112,8±16,1 129,9±12,6 118,9±16,9 нд DИММЛЖ -12,7±14,1 -10,0±12,3 нд Таблица 6. Приверженность и качество жизни у больных АГ с ГЛЖ, посещавших и не посещавших школу Показатели 1А-группа р 1Б-группа р 1-й визит 2-й визит 1-й визит 2-й визит ВАШ, % 63,5±8,4 83,1±3,6 0,0002 58,7±10,6 63,9±4,8 0,06 МГ, баллы 1,9±0,6 3,5±0,4 0,0004 1,8±0,6 2,0±0,3 нд тонических кризов, полученные на занятиях в школе. Как результат - высокое качество жизни, которое сохрани- лось и через 1 год после посещения занятий. Следует отметить, что необходимо влиять не только на пациента, но и на врача. L.Cooper и соавт. [5] сравни- ли эффективность вмешательств в медицинских цент- рах, направленных как на пациента, так и на врача, с эффективностью минимальных вмешательств в на- блюдаемых группах. Вмешательства подразумевали тренинги врача и пациента в плане работы над здо- ровьем и относительно знаний о заболевании. Конт- роль проводился через 3 и 12 мес. Группа врачей, про- шедшая тренинг, продемонстрировала более позитив- ные коммуникативные изменения по сравнению с ба- зовым уровнем (p=0,04), в отличие от врачей конт- рольной группы. Группа интенсивного вмешательства (тренинг врача + тренинг пациента) показала через 1 год явное улучшение в отчетах пациентов по предпи- санной врачом инструкции (p=0,03), степень вовлече- ния пациента в процесс лечения (p=0,03) в сравнении с группой минимального вмешательства. Авторами сделан вывод, что вмешательства, которые усиливают врачебные коммуникационные тренинги и побуждают пациентов участвовать в своем лечении, позитивно влияют на взаимодействие пациента и медицинского центра: пациент начинает осознавать обязательства по лечению, что, в свою очередь, может улучшить САД среди пациентов с неконтролируемой АГ. Анализ результатов настоящего исследования показал необходимость активного вовлечения пациентов в про- цесс получения знаний о своем заболевании, улучшения организованности пациентов, четкого следования вра- чебным предписаниям, а также повышения привержен- ности терапии, что ведет к улучшению показателей уров- ня АД и качества жизни при длительном амбулаторном наблюдении. Выводы У пациентов с АГ, прошедших обучение в школе паци- ента, наблюдался отчетливый гипотензивный эффект со снижением уровней офисного САД и ДАД, которые сохра- нялись у пациентов и через 1 год после посещения занятий. Приверженность терапии и качество жизни в группе пациентов, посещавших школу, достоверно повысились и оставались на высоком уровне через 1 год после прове- дения школы. Пациенты с АГ контрольной группы показали сниже- ние АД, однако динамика АД была достоверно ниже по сравнению с группой пациентов, посетивших школу. Че- рез 1 год отмечено достоверное повышение уровня АД в данной группе. Приверженность терапии у пациентов контрольной группы оставалась низкой на всем протяжении исследо- вания. Школа пациента с АГ показала высокую эффектив- ность в отношении АД, качества жизни пациентов и при- верженности терапии не только в краткосрочном перио- де наблюдения, но и при длительном амбулаторном на- блюдении пациентов с АГ.About the authors
I Ye Chazova
Email: tt34@cardio.ru
F T Ageev
Email: ageev@cardio.ru
T V Fofanova
Email: t.fofanova@yandex.ru
N M Chikhladze
M B Kuznetsova
Email: mbkuznetsova@yandex.ru
M D Smirnova
Email: naliya1@yandex.ru
V A Ostrogorskaya
Email: kantor.vera@gmail.com
Yu S Geraschenko
References
- Morgado M, Rolo S, Macedo A.F et al. Predictors of uncontrolled hypertension and antihypertensive medication nonadherence.J Cardiovasc Dis Res 2010; 1 (4): 196-202.
- Schroeder K, Ebrahim Sh. How Can We Improve Adherence to Blood Pressure - Lowering Medication in Ambulatory Care? Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Arch Intern Med 2004; 164: 722-32.
- Hewson M.G. Patient education through teaching for conceptual change. J Gen Intern Med 1993; 8: 393-8.
- О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации: Приказ Минздрава РФ №4. - 24.01.2003.
- Cooper L.A, Roter D.L, Carson K.A et al. A randomized trial to improve patient - centered care and hypertension control in underserved primary care patients. J Gen Intern Med 2011; 26 (11): 1297-304.