Особенности ремоделирования сердца у пациентов с гипертонической болезнью разных этнических групп

Полный текст

В ве де ни е В течение последних десятилетий пристальное внимание как отечественных, так и зарубежных кардиологов привлекает проблема развития ремоделирования сердца у лиц с гипертонической болезнью (ГБ). Ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) представляет собой сложный многоступенчатый и многофакторный процесс формирования нарушений структуры и функции, включая изменения его геометрических характеристик [1, 2]. Еще до существующих структурных изменений в клетках миокарда начинаются процессы нарушения энергетического метаболизма, а именно снижение активности креатинкиназы, а также концентрации креатина. Больные артериальной гипертензией (АГ) с гипертрофией ЛЖ (ГЛЖ) демонстрируют достоверное снижение энергетического индекса (отношения фосфокреатина к аденозинтрифосфату) относительно группы здоровых лиц в среднем на 21% [3]. В настоящее время имеется ограниченное количество данных о связи типа ГЛЖ с этнической принадлежностью у пациентов с ГБ [1, 2]. Так, у мигрантов африканского происхождения в Великобритании установлены более высокие масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и распространенность ГЛЖ по сравнению с коренным населением [4, 5]. В то же время в Великобритании мигранты из Южной Азии в сравнении с европейцами имеют значительно меньшие объемы камер сердца и индекс ММЛЖ (ИММЛЖ), но более высокую относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ [6]. При анализе результатов эпидемиологических исследований, проведенных в странах Южной Азии, обращают на себя внимание две особенности: во-первых, степень риска сердечно-сосудистых заболеваний в зависимости от пола выражена в данной популяции в меньшей степени по сравнению с европейским населением; во-вторых, смертность среди южноазиатских мужчин и женщин составляет 1,5% от всего населения и не снижается на протяжении нескольких десятилетий [7, 8]. Понимание эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний в этнических группах является актуальным, учитывая существующие миграционные потоки населения, в том числе в Дальневосточном регионе России. В Сахалинской области популяция жителей корейской национальности занимает второе место по численности населения после славян. Ц ел ьюисследования явилось изучение распространенности вариантов ремоделирования сердца у больных с ГБ разных этнических групп с акцентом на мигрантов Южной Азии 2--го поколения. М ат ер иа лыим ет од ы В исследование включены 180 пациентов -жителей Сахалинской области с ГБ II стадии, АГ 1--й степени, из них 88 пациентов корейской этнической принадлежности (1-я группа) в возрасте от 45 до 63 лет (средний возраст - 59,2Ѓ}0,86 года) и 92 -славянской этнической принадлежности (2-я группа) в возрасте от 43 до 64 лет (средний возраст -58,2Ѓ}0,93 года). В состав 1-й группы вошли 50 (57%) мужчин и 38 (43%) женщин, во 2-ю группу включены 49 (53%) мужчин и 43 (47%) женщины. Продолжительность анамнеза ГБ варьировала от 3 до 18 лет и составляла в среднем 13Ѓ}1,2 года. Диагноз ГБ был выставлен в соответствии с клиническими рекомендациями диагностики и лечения АГ [9]. Критериями исключения явились: возраст старше 64 лет, вторичная АГ, другие заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождаемые гипертрофией миокарда и/или изменением его геометрии (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, гемодинамически значимые клапанные поражения, постоянные нарушения сердечного ритма, кардиомиопатии и др.), цереброваскулярные, онкологические заболевания, наличие почечной и печеночной недостаточности, патология эндокринной системы, неспособность понять цели и задачи исследования, отказ пациента от участия в нем. Протокол обследования больного включал сбор анамнеза, измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений, антропометрию: измерение роста, массы тела и расчет индекса массы тела (ИМТ) по стандартной формуле (ИМТ=m/h2, где m -масса тела в кг, h -рост в метрах), а также определение отношения окружности талии к окружности бедер. Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) с допплеровским анализом проводилось в одно- и двухмерном режимах с помощью ультразвуковой системы Acuson Х300 (HP, США). Исследование сердца методом ЭхоКГ проводили из парастернального доступа с использованием ≪секторного≫ ультразвукового датчика с частотой 3,5 МГц. В парастернальном продольном сечении у всех обследуемых определяли конечно-диастолические размер (КДР) и объем ЛЖ, конечно-систолические размер (КСР) и объем ЛЖ, толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). ММЛЖ (в граммах) рассчитывали по формуле, предложенной R.Devereux и N.Reicheck (1977 г.): М МЛ Ж=1,04({Т МЖ П+Т ЗС ЛЖК ДРЛ Ж}3)- {К ДРЛ Ж}3)-13,6. ИММЛЖ (в г/м2) определяли по формуле: И ММ ЛЖМ МЛ Ж/S, где S -площадь поверхности тела (м2). Нормальными значениями ИММЛЖ считали значения менее 95 г/м2 для женщин и менее 115 г/м2 -для мужчин [10, 11]. ОТС ЛЖ определяли следующим способом: О ТСТ МЖ П+Т ЗС ЛЖК ДРЛ Ж. Значение ОТС>0,45 считалось выше нормы. Систолическую функцию ЛЖ оценивали с помощью показателя фракции выброса в процентах и относительного укорочения переднезаднего размера ЛЖ -фракции укорочения (в процентах). Для статистической обработки полученных данных использовали стандартный пакет прикладных программ Statistica 6.0. С целью определения вида распределения данных применяли критерий Шапиро-Уилка. Непрерывные количественные переменные представляли в виде медианы, 25 и 75-го процентилей. Анализ различий в двух независимых группах проводился с помощью рангового U-критерия Манна-Уитни. Различия считали статистически значимыми при р≤,05. Р ез ул ьт ат ы Среднее значение ИМТ у пациентов славянской этнической принадлежности с ГБ составило 32,7Ѓ}0,81 кг/м2 и достоверно отличалось от среднего ИМТ пациентов корейской национальности (28,1Ѓ}0,72; р<0,001). Пациенты славянской этнической группы также имели значимо более высокие значения ОТ (107,31Ѓ}1,27 и 98,18Ѓ}1,98 соответственно; р<0,001). Отношение ОТ/ОБ в исследуемых группах статистически не различалось. Атерогенная дислипидемия разной степени выраженности была диагностирована у 81% пациентов корейского происхождения и 90% лиц славянской этнической принадлежности. Пациенты южноазиатского происхождения по сравнению со славянами имели достоверно более низкий уровень липопротеидов высокой плотности (1,02Ѓ}0,04 и 1,15Ѓ}0,03 ммоль/л соответственно; р<0,05) и более высокий уровень триглицеридов (2,12Ѓ}0,05 и 1,91Ѓ}0,03 ммоль/л соответственно; р<0,05). В исследуемых группах проанализированы статистические различия следующих ЭхоКГ-показателей ремоделирования миокарда ЛЖ: ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС, ММЛЖ, ИММЛЖ. Результаты морфометрической оценки ЛЖ в группах обследованных пациентов представлены в табл. 1. Как следует из табл. 1, толщина стенок ЛЖ, а также ММЛЖ, ИММЛЖ и ОТС имели более высокие значения в группе пациентов европейского происхождения по сравнению с группой лиц южноазиатской этнической принадлежности. Статистически значимые различия в этнических группах были также получены при сравнении средних значений КДР и КСР ЛЖ. Данные о частоте встречаемости разных типов геометрии ЛЖ у пациентов с ГБ представлены в табл. 2. Из табл. 2 следует, что концентрическое ремоделирование ЛЖ чаще регистрировалось у больных с ГБ корейской этнической принадлежности (21,5% случаев против 13% в группе славянского происхождения; р=0,04). Как показано на рисунке, данные различия сохраняются как в мужской, так и в женской популяциях (р=0,03 и 0,04 соответственно). Число пациентов с концентрической ГЛЖ в славянской группе в целом, а также среди женщин (75,4 и 60,5% соответственно) статистически значимо превышало число больных с данным типом геометрии ЛЖ корейской этнической принадлежности (65,8 и 79,1%; р=0,03 и р=0,0002 соответственно; см. рисунок, а). Частота выявления признаков эксцентрической ГЛЖ как в обеих группах в целом, так и среди корейских и славянских женщин достоверно не различалась, однако данный тип геометрии ЛЖ у мужчин славянской этнической группы встречался чаще, чем в группе пациентов корейского происхождения (5,6 и 11,5% соответственно; р=0,045; см. рисунок, б). Т аб ли ца1. Э хо КГп ок аз ат ел и р ем од ел ир ов ан ияЛ Ж п ац ие нт овсГ Б р аз ны х э тн ич ес ки х г ру пп П ок аз ат ел и Г ру пп а п ац ие нт овю жн оа зи ат ск ог о п ро ис хо жд ен ия(n=88) Г ру пп а п ац ие нт овс ла вя нс ко го п ро ис хо жд ен ия(n=92) С та ти ст ич ес ка я з на чи мо ст ь, р К ДРЛ Ж, м м 45,17±5,88 50,9±4,97 0,02 К СРЛ Ж, м м 30,46±5,61 33,48±5,22 0,03 Т МЖ П, м м 10,74±2,23 11,87±1,99 0,04 Т ЗС ЛЖ м м 10,49±1,69 11,56±1,19 0,02 О ТС0,47±0,01 0,49±0,005 0,05 М МЛ Ж, г182,1±4,6 218,2±4,62 0,001 И ММ ЛЖ гм2 105,2±2,25 112,5±1,93 0,01 О бс уж де ни е Исследования последних лет показали, что ГЛЖ является не единственным морфологическим проявлением ГБ, более того, анатомические изменения ЛЖ не всегда сопровождаются нарастанием массы миокарда. В определенном количестве случаев происходит лишь изменение геометрии ЛЖ. В настоящее время ГЛЖ рассматривается как один из вариантов ремоделирования миокарда. Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования ЛЖ является классификация А.Ganau (1992 г.), согласно которой выделяют концентрическую и эксцентрическую ГЛЖ, а также концентрическое ремоделирование миокарда [10]. В современной литературе недостаточно данных о распространенности разных типов геометрии ЛЖ при ГБ в этнических группах. В многоцентровом исследовании SABRE (Left-Ventricular Structure in the Southall And Brent Revisited), проведенном в Великобритании, было показано, что, несмотря на больший риск ишемической болезни сердца, инсульта и сахарного диабета, мигранты из Южной Азии имеют более низкие значения ИММЛЖ, чем европейцы, а концентрическое ремоделирование является наиболее распространенным типом нарушения геометрии ЛЖ в обеих этнических группах. Проведенный нами анализ частоты встречаемости разных типов геометрии ЛЖ у пациентов с ГБ корейской и славянской этнической принадлежности продемонстрировал, что концентрическая ГЛЖ является наиболее частым вариантом ремоделирования ЛЖ в обеих группах как в общей популяции, так и в группах мужчин и женщин. ГБ и ожирение как составляющие метаболического синдрома являются ведущими детерминантами ГЛЖ. Классически считается, что собственно АГ характеризуется развитием концентрической гипертрофии стенок ЛЖ, тогда как увеличение массы тела ведет к увеличению постнагрузки, дилатации ЛЖ и компенсаторной эксцентрической гипертрофии. Однако исключительно гемодинамический подход является весьма упрощенной схемой, объясняющей связь между ГЛЖ, ГБ и ожирением, так как оба заболевания характеризуются выраженной нейрогуморальной активацией с выработкой ряда факторов роста, а именно нейрогормонов, цитокинов, протоонкогенов. Ожирение в сочетании с ГБ приводит к резкому возрастанию частоты встречаемости ГЛЖ, что особенно выражено у женщин, а также к трансформации эксцентрической гипертрофии при изолированном ожирении в концентрический тип при сочетанной патологии [11]. Сочетание АГ с ожирением, а также нарушениями липидного обмена приводит к возрастанию риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе фатальных. Результаты множества исследований свидетельствуют о взаимосвязи АГ и показателей ожирения, причем чаще всего это неблагоприятное сочетание наблюдается у женщин [12, 13]. Описанная закономерность была подтверждена и в настоящем исследовании. При сопоставлении данных о типе гипертрофии миокарда со степенью ожирения выявлена положительная корреляционная связь между величиной ММЛЖ и ИМТ, а также ОТ в обеих этнических группах. Более сильная корреляционная связь выявлена у лиц корейской этнической принадлежности по сравнению с пациентами славянского происхождения (r=0,37, р=0,02 и r=0,45; р=0,007 соответственно). Кроме того, с учетом половых различий связь массы миокарда и избыточной массы тела среди женщин была выражена сильнее, чем среди мужчин, в обеих рассматриваемых группах. Не исключается, что у женщин механизм нагрузки объемом при ожирении является более значимым, что определяет выраженную связь ожирения и ГЛЖ в данной подгруппе. Необходимо также учитывать, что наличие избыточной массы тела, являясь по своей сути состоянием крайне неоднородным, может неоднозначно воздействовать на состояние сердца. С одной стороны, масса миокарда может увеличиваться непосредственно за счет ожирения, т.е. накопления жировой ткани, а с другой -за счет так называемой тощей массы, т.е. массы, свободной от жира. Увеличение напряжения и ММЛЖ также будет обусловлено ростом артериального давления и периферическим сопротивлением сосудов, изменением геометрии ЛЖ сердца [14]. В нашем исследовании среди больных с абдоминальным ожирением преобладали лица с концентрическим ремоделированием и концентрической ГЛЖ в обеих этнических группах. Пациенты с концентрическим ремоделированием ЛЖ, связанным с ГБ, имеют больший риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Факт преобладания данного типа геометрии ЛЖ среди пациентов южноазиатского происхождения может быть следствием более выраженной активации факторов роста на фоне абдоминального ожирения, что сопровождается более выраженным гипертрофическим ответом. Следовательно, предметом дальнейших исследований должна служить разработка нормативов для надлежащей оценки геометрии ЛЖ и стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений в группе пациентов южноазиатского происхождения. Т аб ли ца2. Ч ас то тав ст ре ча ем ос тит ип овр ем од ел ир ов ан ияЛ Ж уб ол ьн ыхсГ Б р аз ны х э тн ич ес ки х г ру пп В идр ем од ел ир ов ан ия Ч ис лоп ац ие нт овю жн оа зи ат ск ог о п ро ис хо жд ен ия(n=88), % Ч ис лоп ац ие нт овс ла вя нс ко го п ро ис хо жд ен ия(n=92), % С та ти ст ич ес ка я з на чи мо ст ь, р Н ор ма ль на я г ео ме тр ияЛ Ж 7,6 2,9 0,03 К он це нт ри че ск оер ем од ел ир ов ан ие21,5 13,0 0,04 К он це нт ри че ск аяГ ЛЖ65,8 75,4 0,05 Э кс це нт ри че ск аяГ ЛЖ5,1 8,7 н з* *Р аз ли чи я п риз на че ни и р>0,05 с чи та тьс та ти ст ич ес кин ез на чи мы ми(н з). М уж чи ны 80 60 40 20 0 Ч ис лок ор ей це в сГ Б, % Ч ис лос ла вя н сГ Б, % Н ор ма ль на я г ео ме тр ияЛ Ж К он це нт ри че ск ое р ем од ел ир ов ан ие К он це нт ри че ск ая Г ЛЖ Э кс це нт ри че ск ая Г ЛЖ 5,6 3,8 25,0* 15,4 63,8 69,2 5,6 11,5* а Ж ен щи ны 100 80 60 40 20 0 Ч ис лок ор ей це в сГ Б, % Ч ис лос ла вя н сГ Б, % Н ор ма ль на я г ео ме тр ияЛ Ж К он це нт ри че ск ое р ем од ел ир ов ан ие К он це нт ри че ск ая Г ЛЖ Э кс це нт ри че ск ая Г ЛЖ 5,1 2,3 18,6* 11,6 60,5 79,1* 4,6 7,0 *Р аз ли чи я д ос то ве рн ы м еж дуэ тн ич ес ки миг ру пп ам и п рир<0,05. б Ч ас то тав ст ре ча ем ос тит ип овр ем од ел ир ов ан ияЛ Ж уп ац ие нт овсГ Б вр аз ны х э тн ич ес ки х г ру пп ах а-с ре дим уж чи н, б-с ре диж ен щи н. З ак лю че ни е Таким образом, изучение структурных характеристик ЛЖ у больных с ГБ южноазиатской и славянской этнических групп позволило установить, что концентрическое ремоделирование и концентрическая ГЛЖ являются основными типами геометрии ЛЖ у пациентов обеих групп. Однако концентрическое ремоделирование ЛЖ чаще регистрировалось у больных корейской этнической принадлежности, причем данные различия сохранялись как в мужской, так и в женской популяциях. Возможно, что при контроле степени ГЛЖ у пациентов с ГБ нет необходимости учитывать этническую принадлежность, однако для определения пороговых значений при оценке типа ремоделирования ЛЖ у мигрантов из Южной Азии требуется проведение дополнительных исследований с целью стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений.

Об авторах

Е А Абрамов

ГБУЗ Холмская центральная районная больница

Email: abrastra@mail.ru
канд. мед. наук, врач-кардиолог ГБУЗ ХЦРБ 694620, Россия, Сахалинская обл., Холмск, ул. Советская, д. 103

В А Невзорова

ГБОУ ВПО Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: nevzorova@inbox.ru
д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТГМУ 690002, Россия, Владивосток, просп. Острякова, д. 2

Н И Репина

ГБОУ ВПО Тихоокеанский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: doc.ninaivanova@mail.ru
ассистент каф. терапии, функциональной и ультразвуковой диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТГМУ 690002, Россия, Владивосток, просп. Острякова, д. 2

Список литературы

Дополнительные файлы