Том 15, № 2 (2018)

В литературном обзоре представлен анализ современных инвазивных методов лечения резистентной артериальной гипертензии. Обозначены перспективы использования данных методов, а также их эффективность и безопасность.

В настоящем документе продемонстрированы современные представления о состоянии проблемы диагностики и лечения ортостатической гипотензии (ОГ). В нем основное внимание уделяется разработанным алгоритмам диагностики классической ОГ, начальной ОГ и отсроченной ОГ. Описаны необходимые методы для поэтапного проведения дифференциальной диагностики причин ОГ. Проанализированы рекомендации по лечению данного состояния Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца/Общества сердечного ритма и Европейского общества кардиологов. Описаны варианты лечения различных групп пациентов с ОГ.

Цель исследования - оценить роль уровня артериального давления (АД) и параметров жесткости сосудистой стенки на фоне приема исходно эффективной антигипертензивной терапии (АГТ) в развитии феномена «ускользания» ее эффективности. Материалы и методы. Проанализированы данные 102 больных с гипертонической болезнью 1-3-й степени, I-II стадии. Всем пациентам в течение 2-3 нед до начала наблюдения в исследовании проводился подбор АГТ (период подбора). В конце периода подбора терапии оценивалась эффективность последней посредством клинического измерения АД (целевые значения менее 140/90 мм рт. ст.) и проведения суточного мониторирования АД (целевые значения среднесуточного АД<130/80 мм рт. ст.). В исследование включались только те пациенты, у которых на фоне приема 2-3 антигипертензивных препаратов в конце периода подбора терапии были достигнуты целевые значения клинического и среднесуточного АД. В начале наблюдения на фоне эффективной АГТ оценена каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны при проведении аппланационной тонометрии. С целью своевременной диагностики феномена «ускользания» эффективности АГТ через 1, 3 и 6 мес после включения всем пациентам повторно проведены клинические измерения АД и суточное мониторирование АД. Результаты. За 6 мес наблюдения сформированы 2 группы больных: 1-я - 34 пациента с развившимся феноменом «ускользания» эффективности АГТ; 2-я - 68 человек со стабильно контролируемым течением АГ. В 1-й группе на фоне приема эффективной АГТ в начале наблюдения определены более высокие значения следующих показателей: клинического систолического АД - САД (125,2±11,3 мм рт. ст. против 119,7±11,7 мм рт. ст.; p=0,021), среднесуточного САД (128,0±3,3 мм рт. ст. против 121,2±7,4 мм рт. ст.; p=0,000), среднедневного САД (131,6±4,9 мм рт. ст. против 125,3±8,5 мм рт. ст.; р=0,000), средненочного САД (120,4±8,5 мм рт. ст. против 111,8±8,6 мм рт. ст.; р=0,000), среднесуточного пульсового АД (50,2±4,8 мм рт. ст. против 44,2±7,6 мм рт. ст.; p=0,000), среднесуточного значения индекса жесткости плечевой артерии - ASI (161,9±28,3 мм рт. ст. против 142,2±24,5 мм рт. ст.; p=0,000), каротидно-феморальной скорости распространения пульсовой волны (11,6±2,5 м/с против 10,5±2,3 м/с; p=0,029). В однофакторных моделях логистической регрессии все показатели продемонстрировали свое предиктивное значение в развитии феномена «ускользания» эффективности АГТ. По результатам многофакторного логистического регрессионного анализа, включившего каротидно-феморальную скорость распространения пульсовой волны более 10,8 м/с, среднесуточное значение ASI>137, среднесуточное САД>124 мм рт. ст. и среднесуточное пульсовое АД>46 мм рт. ст., единственным независимым предиктором оказался среднесуточный уровень САД>124 мм рт. ст. на фоне эффективной АГТ в начале наблюдения (отношение шансов 19,1, 95% доверительный интервал 3,6-101,8; p=0,0004). Заключение. Уровень АД и показатели жесткости сосудистой стенки, определенные на фоне эффективной АГТ в начале наблюдения, являются предикторами развития феномена «ускользания» и могут быть использованы для прогнозирования эффективности и необходимой частоты коррекции назначенной терапии.

Цель исследования - определить основные эпидемиологические характеристики гипертонических кризов (ГК) в открытой популяции лиц трудоспособного возраста и изучить возможные ассоциации кризового течения артериальной гипертонии (АГ) с начальными клинико-инструментальными проявлениями хронической цереброваскулярной патологии. Материалы и методы. Проанализирован ряд исследований - данные скринингов открытой популяции: 726 человек 35-64 лет и 415 человек в возрасте 40-59 лет. Когортное исследование 109 пациентов 57,4±5,8 года с неосложненным течением АГ. Для выявления ГК в анамнезе использовались специально разработанные критерии ФГБНУ НЦН, расширяющие стандартное определение для дополнительного учета ГК легкой и средней тяжести. Результаты. АГ выявлена у 45% (95% доверительный интервал 41-51), среди мужчин - 48% (40,2-55,9), среди женщин - 45% (38,4-51,6). Распространенность ГК в анамнезе составила 11,8% (95% доверительный интервал 9-15,2), при этом среди мужчин - 8,8% (5,4-14), женщин - 13,8% (10-18,7). Частота кризового течения АГ составила 25-30%. Наибольшая распространенность кризового течения (37%) была выявлена на фоне высокого нормального артериального давления (130-139/85-89). Определена большая частота основных церебральных жалоб у лиц с ГК в анамнезе. У лиц с АГ кризового течения в 2 раза чаще диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия. При этом в целом анализ клинико-инструментальных изменений со стороны центральной нервной системы не выявил заметного влияния ГК на состояние когнитивных функций и вещества головного мозга. Выводы. ГК представляют серьезную проблему для системы здравоохранения, так как являются фактором риска развития острых нарушений мозгового кровообращения, а также причиной выраженного снижения качества жизни. Масштабы распространенности относительно более легких ГК значительно недооценены. При изучении самых распространенных форм ГК (редких, легкой и средней тяжести) не было выявлено ассоциаций со стойкими изменениями органов-мишеней, однако признаки функциональных расстройств встречались статистически значимо чаще.

Недостаточное содержание эндогенного оксида азота и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в стенке легочных сосудов играет важную роль в патогенезе легочной артериальной гипертензии (ЛАГ). Стимулятор растворимой гуанилатциклазы риоцигуат и ингибитор фосфодиэстеразы-5 (иФДЭ-5) силденафил увеличивают содержание цГМФ и имеют доказанную клиническую эффективность при ЛАГ. Потенциально выгодными особенностями механизма действия риоцигуата являются независимость от эндогенного оксида азота при синтезе цГМФ и независимость от других (помимо ФДЭ-5) изоферментов фосфодиэстераз. Клиническая возможность, безопасность и эффективность замены иФДЭ-5 на риоцигуат у больных ЛАГ впервые показана в неконтролируемом исследовании RESPITE и продолжает оцениваться в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании REPLACE.