Артериальная гипертензия и поражение головного мозга. Новые цели терапии

Полный текст

Введение Сосудистые заболевания головного мозга представляют собой важнейшую проблему для медицинских служб всего мира вследствие своей большой распространенности и серьезной тяжести последствий [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, от сосудистой патологии головного мозга ежегодно умирают около 5 млн человек. Среди факторов риска развития поражения головного моз- га на первом месте стоит артериальная гипертензия (АГ). Терапия АГ у пациентов неврологического профиля ха- рактеризуется рядом особенностей. В частности, пред- ставляет определенную сложность коррекция артериаль- ного давления (АД) в острой стадии ишемического ин- сульта. По современным представлениям, требуется под- держивать умеренную избыточную АГ в течение первых дней после инсульта для обеспечения нормальной пер- фузии вещества головного мозга. В этих условиях возни- кает вопрос о времени назначения и правильном подбо- ре антигипертензивной терапии пациентам, перенося- щим ишемический инсульт. Данные исследования EXPRESS [2] четко показывают 2,5-3-кратное увеличение частоты повторных инсультов в течение первых 10 дней после первого события, если пациенту своевременно не была назначена антигипертензивная терапия. Большое число антигипертензивных препаратов (АГП) способно быстро и качественно снизить АД, что невыгодно для па- циентов с острым нарушением мозгового кровообраще- ния. Выбор поэтому следует останавливать на средствах, имеющих в основном стратегическую цель в достижении целевых цифр АД. Основными представителями таких групп АГП являются блокаторы рецепторов ангиотензи- на 1-го типа (сартаны) и ингибиторы ангиотензинпре- вращающего фермента длительного действия. Другой проблемой терапии пациентов с АГ является повышенное периферическое сопротивление сосудов (ПСС) головного мозга, особенно у пациентов с сахар- ным диабетом типа 2 [3]. Морфологически это подтвер- ждается выраженной гиперплазией соединительной тка- ни интимы с прогрессирующим уменьшением внутрен- него диаметра сосудов. Снижение АД в такой ситуации приводит к усилению гипоксии головного мозга и про- грессированию хронической церебральной ишемии. Та- ким образом, АГП, уменьшающие ПСС, способны преодо- левать циркуляторную гипоксию и защищать головной мозг от повреждения. Материалы и методы исследования В основе нашей работы лежит гипотеза о сочетанном положительном эффекте препаратов из группы сарта- нов на изменение ПСС у пациентов с АГ 1-2-й степени. Всем пациентам проводили допплерографическое ис- следование внутренних сонных и средних мозговых ар- терий, подсчитывали скоростные показатели кровото- ка, индекс пульсативности (PI) Госслинга, определяю- щий жесткость и эластичность артерий, индекс рези- стивности (RI) Пурселло, отражающий периферическое сопротивление, оценивали цереброваскулярную реак- тивность, используя пробы с задержкой дыхания. За верхние границы нормальных значений принимали RI<0,7, PI<1,0. Под наблюдение в основную группу вошли 86 пациентов. Средняя анамнестическая продолжитель- ность АГ составила 8,2±3,6 года, средние цифры систо- лического АД - 156±10,5 мм рт. ст., диастолического АД - 98±7,8 мм рт. ст. Средний возраст пациентов был 54±7,8 года, 64% составляли мужчины. В качестве АГП па- циенты получали олмесартана медоксомил (Кардосал®) в дозе 20 мг/сут 1 раз в день утром, длительность приема продолжалась 1 год (среднее время - 53±4 нед). Пациен- ты самостоятельно измеряли себе АД и цифры сохраня- ли в дневниках. До включения в программу больные пе- риодически принимали АГП разных групп, но привер- женность лечению была низкой, обычная длительность приема препаратов составляла 6-8 нед. Для группы контроля в отношении индексов периферического со- противления были выбраны пациенты в возрасте 45-60 лет без АГ. Они никакой антигипертензивной те- рапии не получали. Пациентов с известными диагноза- ми сахарного диабета, васкулита, других ревматических заболеваний в исследование не включали.‌‌ Полученные результаты Пациенты обращались за помощью к неврологу либо по направлению от терапевта (кардиолога), либо само- стоятельно при наличии специфических жалоб, среди которых основные были на общую утомляемость (n=78; 90,7%), головокружение (n=64; 74,4%), головную боль (n=73; 84,9%), нарушение памяти (n=67; 77,9%), шум в голове (n=63; 73,3%). С точки зрения осмотра невроло- гом головокружение не было вестибулярным, а, по всей видимости, совместно с общей утомляемостью, голов- ной болью отражало развитие астенического состояния на фоне действующих факторов риска. Нарушения па- мяти при оценке по шкалам Mini-Mental State Examina- tion и Frontal Assessment Battery (MMSE и FAB) не дости- гали уровня деменции и у части пациентов трактова- лись как умеренные когнитивные нарушения - КН (n=32; 37,7%). По данным ультразвуковой допплерографии было от- мечено, что у обследуемых пациентов основной группы наблюдалось достоверное увеличение индексов перифе- рического сопротивления по отношению к группе конт- роля: PI 0,94±0,9 vs 0,82±0,5 (p=0,02); RI 0,67±0,6 vs 0,52±0,4 (p=0,02). Post-hoc-анализ выявил, что статистически значимые различия между группами пациентов появля- лись после 5 лет течения АГ или ассоциировались со 2-й степенью АГ (p<0,05). Кроме того, обнаружилась кор- реляционная статистически достоверная взаимосвязь между повышением RI и частотой развития умеренных КН (r=0,46; p<0,05), а также между повышением PI и часто- той развития шума в голове (r=0,54; p<0,05), и головокру- жениями (r=0,41; p<0,05). По окончании периода наблюдения и лечения в основ- ной группе, получавшей олмесартана медоксомил (Кардосал®) в дозе 20 мг/сут 1 раз в день утром, отмеча- лось значительное уменьшение числа пациентов, предъ- являвших описанные ранее жалобы. Так, частота утомляе- мости уменьшилась до 65,1%, головокружений - до 39,5%, головной боли - до 30,2%, а шума в голове - до 27,9%. Чис- ло пациентов с умеренными КН также сократилось (с 37,2% до 24,4%). Причем надо отметить, что новых слу- чаев развития КН не выявлялось, а наблюдалась динамика в подгруппе пациентов, у которых при включении в ис- следование отмечалось снижение баллов по шкалам оценки MMSE и FAB. Среднее АД у пациентов снизилось (систолическое АД стало составлять 134±8,3 мм рт. ст., диастолическое АД - 87±4,2 мм рт. ст.) и достигло целе- вых цифр менее 140 и 90 мм рт. ст. у 75% пациентов через 7 нед приема олмесартана медоксомила (Кардосал®), а через 12 нед - у 83,7% пациентов. При проведении контрольной ультразвуковой доппле- рографии через 53±4 нед были выявлены следующие из- менения изучаемых индексов ПСС: RI в основной группе пациентов понизился и составил 0,59±0,6, а PI изменился до значений 0,86±0,8. Таким образом, через 1 год приема олмесартана медоксомила (Кардосал®) обнаружилось статистически достоверное уменьшение ПСС (p<0,05), хотя показатели ультразвуковых индексов ПСС в арте- риях головного мозга и не достигли уровня пациентов без АГ (группа сравнения). Обсуждение Контроль АД остается одной из фундаментальных воз- можностей профилактики развития сосудистых заболева- ний головного мозга, как острых, так и хронических. Ре- нин-ангиотензин-альдостероновая система играет важ- ную роль на разных этапах развития сосудистой патоло- гии. Получено много доказательств того, что применение блокаторов рецепторов ангиотензина 1-го типа является эффективным для замедления прогрессирования сердеч- но-сосудистых заболеваний. Применение олмесартана медоксомила (Кардосал®) продемонстрировало суще- ственное снижение АД в клинических исследованиях при переносимости, по профилю сравнимой с плацебо [4]. Кроме того, олмесартана медоксомил (Кардосал®) показал свою эффективность для разных групп пациентов [5, 6], а в эксперименте на животных применение этого препарата уменьшало пролиферацию гладкомышечных клеток сте- нок сосудов [7]. Как дополнительный механизм защиты со- судистой стенки при терапии олмесартана медоксомилом (Кардосал®) в литературе описано свойство уменьшать ак- тивность оксидантного стресса за счет снижения продук- ции супероксида анион-радикала кислорода [8]. Полученные нами данные дополняют и расширяют по- нимание необходимости назначения блокаторов рецеп- торов ангиотензина II 1-го типа у пациентов с церебро- васкулярной патологией. В частности, применение олме- сартана медоксомила (Кардосал®) в течение 1 года стаби- лизировало цифры АД на уровне целевых значений более чем у 80% пациентов, значительно уменьшило число жа- лоб, ассоциированных с хроническим нарушением моз- гового кровообращения на фоне АГ. АГ является независимым фактором риска малых глубин- ных инфарктов головного мозга, которые, в свою очередь, определяют повышенную вероятность развития КН. Мор- фологические изменения в головном мозге ассоциирова- ны с развитием хронической гипоперфузии вещества го- ловного мозга, маркерами которой могут выступать изме- ненные ультразвуковые допплерографические индексы ПСС PI и RI. В нашем наблюдении обнаружилось, что прием пациентами олмесартана медоксомила (Кардосал®) в дозе 20 мг/сут в течение 1 года приводил к снижению ультразву- ковых индексов PI и RI во внутренней сонной и средней мозговой артериях, хотя у части пациентов целевых значе- ний не достиг, что определяет необходимость назначения такой терапии на более длительный срок или комбиниро- вать олмесартан с блокатором кальциевых каналов. Заключение Таким образом, у пациентов, страдающих АГ 2-й степе- ни, наблюдаются признаки хронического нарушения кровоснабжения головного мозга, проявляющиеся рассе- янной симптоматикой, легкими или умеренными КН. На- значение олмесартана медоксомила (Кардосал®) на срок 1 год и более, помимо достижения стойкого антигипер- тензивного эффекта, позволяет приостановить развитие нарушения перфузии вещества головного мозга, иниции- ровать обратное ремоделирование сосудистого русла, что в конце концов приводит к уменьшению числа жалоб, ча- стоты выявляемых неврологических симптомов и восста- новлению умеренно нарушенных когнитивных функций.

Об авторах

Станислав Николаевич Янишевский

ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург

Email: stasya71@yandex.ru
д-р мед. наук, доц. каф. нервных болезней

Дарья Александровна Мирная

ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург

аспирант каф. нервных болезней

Руслан Валерьевич Андреев

ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова, Санкт-Петербург

ст. ординатор клиники нервных болезней

Список литературы

Дополнительные файлы