Radiofrequency denervation of renal arteries. Myth or reality?
- 作者: Grigin VA1, Danilov NM1, Matchin Y.G1, Chazova IE1
-
隶属关系:
- Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation
- 期: 卷 12, 编号 3 (2015)
- 页面: 39-44
- 栏目: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/2075-082X/article/view/29103
- DOI: https://doi.org/10.26442/SG29103
- ID: 29103
如何引用文章
全文:
详细
全文:
А ртериальная гипертония (АГ) - одно из самых рас- пространенных хронических заболеваний в раз- витых странах и один из главных факторов развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как ишеми- ческая болезнь сердца, сердечная недостаточность и ин- сульт. По некоторым оценкам распространенность АГ среди взрослого населения составляет более 25%. Не- смотря на существование разных схем комбинирован- ной гипотензивной терапии, в значительном количестве случаев достичь целевых уровней артериального давле- ния (АД) не удается, это может указывать на наличие у больных рефрактерной АГ (РАГ). В национальных реко- мендациях РАГ называется АГ, при которой лечение, включающее изменение образа жизни и рациональную комбинированную гипотензивную терапию с примене- нием адекватных доз не менее 3 препаратов, в числе кото- рых диуретик, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня [1]. Точная распространенность РАГ в настоящее время не- известна и требует дальнейшего изучения, однако, по дан- ным разных клинических исследований, частота встре- чаемости данного состояния колеблется от 9 до 40% [2-4]. Почечные нервы в патогенезе АГ Почечные нервы представлены нервными волокнами, которые формируются из аортально-почечных узлов, нижних отделов чревного сплетения, ветвей верхних уз- лов поясничного отдела симпатического ствола, а также преганглионарных парасимпатических волокон правого блуждающего нерва. В состав почечных нервных сплете- ний, которые проходят в толще адвентиции почечных артерий, входят как эфферентные симпатические волок- на, отвечающие за реабсорбцию натрия и выработку ре- нина, так и афферентные нервные сплетения, которые передают импульсы от механо- и хеморецепторов почек в центральную нервную систему, а также участвуют в ре- гуляции гомеостаза сердечно-сосудистой системы. Влияние почечных нервов на функцию почек начали из- учать еще в середине XIX в., когда в 1859 г. К.Бернард первым продемонстрировал в опыте на собаке увеличение мочевыделения той почкой, чревный нерв к которой пере- секли [5]. Ряд последующих исследований подтвердил уве- личение диуреза и натрийуреза после почечной денерва- ции на подопытных животных [6, 7]. В одном из исследова- ний изучался непосредственный эффект односторонней почечной денервации на реабсорбцию натрия у крыс. В этой работе было показано, что увеличение диуреза и экскреции натрия после денервации не сопровождалось изменением почечного кровотока и скорости клубочко- вой фильтрации. Исследователи пришли к выводу, что дан- ные наблюдения вызваны уменьшением реабсорбции нат- рия и воды в проксимальных почечных канальцах [8]. В других работах оценивался противоположный эф- фект - стимуляция почечных нервов приводила к повы- шенной выработке ренина у животных [9-11]. Одно из первых исследований, показавших роль по- чечных нервов в регуляции системного АД, было прове- дено в 1945 г. В нем авторы продемонстрировали, что при длительной стимуляции нервных волокон почечных ар- терий у собак отмечалось стойкое повышение АД [12]. Важность почечных нервов в регуляции АД была проде- монстрирована также в другом исследовании: после де- нервации почечных артерий у свиней отмечалось стой- кое снижение АД [13]. В аналогичной работе двухсторон- няя денервация почечных артерий у крыс приводила к последующему снижению АД [14]. Основываясь на резуль- татах этих и других исследований, ряд авторов высказали гипотезу, что гиперактивация симпатической нервной системы (СНС), в частности активация почечных нервов, вызывает повышение АД [15]. Немаловажная роль в развитии АГ принадлежит аффе- рентным нервным волокнам, активность которых уве- личивается при увеличении внутрипочечного кровотока, что приводит к раздражению механо- и хеморецепто- ров [16]. В некоторых исследованиях на животных было показано, что раздражение афферентных нервных воло- кон одной почки приводило к гиперактивности эффе- рентных нервных волокон и вазоконстрикции в контралатеральной почке. Разрушение спинного мозга способ- ствовало исчезновению данного рено-ренального реф- лекса, который осуществляется через супраспинальные нервы [17]. Ряд исследований показал взаимосвязь аффе- рентных почечных нервов с центральной нервной систе- мой. В одной работе после денервации почек у крыс определялось повышение уровня норадреналина в гипо- таламусе без значительного изменения АД, это позволило авторам предположить, что афферентные почечные нер- вы могут стимулировать гипоталамическую норадренэр- гическую активность [18]. Более явные доказательства взаимосвязи почечных нервов с центральной нервной системой были получены в другом исследовании, в кото- ром регистрировалась электрическая активность про- долговатого мозга и гипоталамуса в ответ на раздражение афферентных почечных нервов у кошек [19]. Дальнейшие исследования с участием людей показали, что больные АГ, а также с гипертрофией левого желудоч- ка на фоне длительного течения АГ имеют повышенный уровень норадреналина плазмы почек [20]. При оценке общей симпатической активности у больных АГ выявле- но увеличение мышечной симпатической активности по сравнению со здоровыми добровольцами [21]. Таким образом, накопленный опыт многочисленных экс- периментальных исследований, активно проводившихся во 2-й половине ХХ в., показал важность симпатических по- чечных нервов в регуляции системного АД и развитии АГ. Хирургическая симпатэктомия в лечении РАГ В 1-й половине ХХ в., задолго до появления современных гипотензивных препаратов и накопления научной доказа- тельной базы, в клинической практике появился хирурги- ческий метод лечения больных с тяжелым течением АГ. В 1928 г. N.Keith и соавт. [22] опубликовали статью, в кото- рой указывали, что средняя продолжительность жизни на поздних этапах злокачественной АГ составляет не более 8 мес. Эти данные явились предпосылкой для поиска новых методов лечения больных с рефрактерным течением АГ. В 1931 г. в одном из исследований на собаках был показан выраженный гипотензивный эффект после последователь- ного иссечения nervi splanchnici, а также грудопоясничных паравертебральных симпатических ганглиев [23]. C 1933 г. начали применяться разные методики симпат- эктомии у человека. В течение последующих 10-15 лет было выполнено значительное количество данных опе- раций у пациентов с неконтролируемой АГ [24]. Во всех работах отмечался значительный гипотензивный эффект [25-27], однако высокий процент смертности, инвалиди- зации и осложнений (ортостатическая гипотензия, нару- шение мочевыделения, аритмии и т.д.), неоднозначное мнение медицинского сообщества в отношении данной операции [28] не позволили использовать эту методику в повседневной клинической практике. Радиочастотная денервация почечных артерий В последнее 10-летие в мировом медицинском сообще- стве возобновился интерес к изучению РАГ, что связано с широким распространением АГ, особенно в развитых странах, где ее распространенность достигает 40% [29]. Развитие науки способствовало появлению новых мето- дов исследования и созданию современного медицин- ского оборудования, что позволило более объективно взглянуть на патогенез АГ. Концепция эндоваскулярной денервации предложена в 2003 г. инженерами фирмы Ardian Inc. (США) Howard Le- vin и Mark Gelfand, которые рассматривали эту методику как безопасный аналог хирургической симпатэктомии, применявшейся в 1930-1960-х годах для лечения боль- ных злокачественной АГ [30]. В 2005-2007 гг. в серии доклинических исследований более чем на 300 животных была показана безопасность методики радиочастотной катетерной денервации по- чечных артерий и усовершенствован алгоритм работы радиочастотного генератора. В декабре 2007 г. в одном из исследований 7 домашних свиней получили в общей сложности 32 радиочастотные аппликации при помощи радиочастотного катетера Symplicity Catheter System. В ка- честве методов для исследования безопасности процеду- ры выполнялась ангиография почечных артерий до, сра- зу после и через 6 мес после денервации, а также прово- дилось гистологическое исследование срезов почечных артерий. Проведенные исследования продемонстрирова- ли отсутствие осложнений в местах радиочастотных воз- действий. По данным гистологии, основные изменения наблюдались в адвентициальном слое в виде фиброза нервных волокон, выявленного в 10-25% исследуемого материала, а также отмечалось утолщение эпиневрия и периневрия. Значимой гиперплазии или воспаления в мышечной оболочке артерий, признаков тромбоза и по- вреждения близко прилегающих тканей по данным ги- стологии не наблюдалось [31]. Первую процедуру радиочастотной денервации (РДН) у человека выполнили 6 июня 2007 г. доктор Rob Whitbourn с коллегами из Мельбурна, а в 2009 г. в журнале «Lancet» бы- ли опубликованы первые результаты многоцентрового ко- гортного исследования по безопасности и эффективности данной методики [32]. В это исследование были включены 50 пациентов с систолическим АД (САД)≥160 мм рт. ст. на фоне приема 3 и более гипотензивных препаратов, вклю- чающих диуретик в максимально переносимых дозиров- ках. Пятеро больных были исключены из исследования из- за двойного кровоснабжения почек. В период с июня 2007 по ноябрь 2008 г. пациентам были проведены процедуры РДН. Первичные конечные точки оценки эффективности и безопасности выполнялись через 1, 2, 6, 9 и 12 мес после РДН. Среднее значение АД до процедуры при офисном из- мерении составило 177/101 мм рт. ст., к 12 мес наблюдения АД снизилось до 150/84 мм рт. ст. Уровень норадреналина уменьшился на 47%. Одна из процедур осложнилась дис- секцией почечной артерии, которая не потребовала до- полнительных вмешательств. Других осложнений зареги- стрировано не было. Первые в России процедуры РДН были выполнены в се- редине декабря 2011 г. в Институте клинической кардио- логии им. А.Л.Мясникова. Осложнений как со стороны области манипуляции, так и со стороны места пункции за- регистрировано не было. По данным суточного монито- рирования АД (СМАД) отмечалось выраженное снижение САД со 174±12 до 145+10 мм рт. ст. через 3 сут после вме- шательства. Устойчивый гипотензивный эффект был под- твержден результатами СМАД через 1 мес после денерва- ции - уровень САД в среднем составил 131±6 мм рт. ст. Эти данные оказались сопоставимыми с данными исследова- ния Symplicity HTN-1 [33]. Через 12 мес наблюдения (n=14) отмечалось снижение показателей САД/диастолического АД (ДАД) при офисном измерении на 30/14 мм рт. ст. (p<0,01) и по данным СМАД - на 13/13 мм рт. ст. [34]. После публикации первых результатов по РДН у больных с рефрактерным течением АГ в 19 центрах Австралии, Ев- ропы и США инициирована серия пилотных исследова- ний Symplicity HTN-1, главной задачей которых являлось изучение эффективности и безопасности данной про- цедуры. Результаты этого исследования были доложены 3 сентября 2013 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов в Амстердаме. В Symplicity HTN-1 были включены 153 пациента с САД≥160 мм рт. ст. на фоне прие- ма 3 и более гипотензивных препаратов, в том числе ди- уретика в максимально переносимых дозировках. У 88 па- циентов через 3 года после РДН среднее снижение офис- ного АД составило 32/14 мм рт. ст. Около 50% больных до- стигли целевого уровня АД, сохраняющегося у них в тече- ние года наблюдения. Эффективной считалась процедура, если снижение офисного САД через 6 мес после РДН со- ставляло не менее 10 мм рт. ст. Число пациентов, у которых процедура была эффективной в течение 36 мес наблюде- ния, оставалось стабильным и составляло 93%, при этом у 83% больных, которые изначально были в группе «неответ- чиков», в дальнейшем отмечалось снижение офисного САД>10 мм рт. ст. У каждого 10-го пациента не отмечалось значимого снижения АД. Возможно, причинами неэффек- тивности РДН являлись отсутствие гиперактивности СНС как основного механизма развития РАГ у этих больных, глубокое расположение нервных волокон, недоступных для радиочастотного воздействия, а также технические по- грешности в ходе выполнения самой процедуры. При ана- лизе предикторов хорошего ответа четкой связи в отноше- нии возраста, скорости клубочковой фильтрации, наличия сахарного диабета, типа используемого радиочастотного катетера не было получено. Лишь у 2 больных в наблюдае- мые сроки определялись гипотония и признаки почечной недостаточности, не связанные с РДН, которые были ус- пешно излечены. В 13 случаях потребовалась госпитализа- ция в связи с развитием гипертонического криза. У 4 боль- ных через 2 года наблюдения выявлены стенозы почечных артерий: в 2 случаях прогрессирование ранее диагности- рованных стенозов, не связанных с РДН, которые были ус- пешно стентированы, еще в 2 случаях стенозы были не- значимы [35]. В исследовании было отмечено 3 летальных исхода, но ни одна из смертей не была связана с процеду- рой [36]. Вслед за серией пилотных исследований в середине 2009 г. стартовало многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование по изучению эффектив- ности и безопасности РДН. Исследование проводилось в 24 центрах Европы, Австралии и Новой Зеландии. Крите- риями включения были наличие РАГ и возраст от 18 до 85 лет. Перед включением обследованы 190 больных, 84 из которых не были включены в исследование: у 36 паци- ентов после нескольких недель медикаментозной тера- пии отмечалось снижение САД<160 мм рт. ст.; в 30 случаях была выявлена неподходящая анатомия почечных арте- рий; 10 больных отказались от проведения процедуры. Затем 106 пациентов были рандомизированы для прове- дения процедуры РДН и группы контроля терапии. Пер- вичной конечной точкой являлась оценка эффективно- сти и безопасности процедуры через 6 мес. В группе па- циентов после РДН через 6 мес отмечено снижение АД на 32/12 мм рт. ст., более 80% больных отметили снижение САД≥10 мм рт. ст., у 5 пациентов снижение САД составило 5 мм рт. ст. и менее. В контрольной группе отмечено уве- личение САД на 1 мм рт. ст. Затем была выполнена РДН в группе контроля. Через 30 мес наблюдения при оценке объединенной группы отмечались уменьшение АД на 34/13 мм рт. ст., незначительное уменьшение частоты сердечных сокращений. При оценке безопасности в тече- ние 1-го года после РДН было зарегистрировано 9 гипер- тонических кризов и 2 эпизода гипотензии, потребовав- ших госпитализации, в течение последующих 18 мес на- блюдения - 3 гипертонических криза с госпитализацией, 1 эпизод острой транзиторной почечной недостаточно- сти и 2 смерти, не связанные с процедурой [37]. В сентябре 2011 г. стартовало многоцентровое про- спективное рандомизированное простое слепое контро- лируемое исследование Symplicity HTN-3, целью которо- го было оценить эффективность и безопасность РДН у больных неконтролируемой АГ. В исследование были включены 535 больных РАГ, которые были рандомизиро- ваны в пропорции 2:1 на группу с РДН и группу с имита- цией РДН, в которой радиочастотный катетер позицио- нировался в просвете почечных артерий, но аппликации не проводились. Через 6 мес после процедуры при офис- ном измерении АД различие в снижении САД между эти- ми группами было недостоверно и составило 2,39 мм рт. ст. (р=0,26). По данным СМАД отмечалось уменьшение САД на 6,75±15,11 мм рт. ст. в группе с РДН и на 4,79±17,25 мм рт. ст. в группе, где проводилась имитация процедуры. Разница изменения САД между группами со- ставила 1,96 мм рт. ст. и была незначимой (р=0,98). Разли- чий в профиле безопасности между группами выявлено не было. Таким образом, это исследование не показало значимого снижения АД у больных РАГ, перенесших про- цедуру, по сравнению с больными, которым РДН не про- водилась. К возможным причинам неудачи Symplicity HTN-3 эксперты относят неудачный дизайн исследова- ния, недостаточный опыт интервенционных хирургов, неправильный отбор кандидатов для процедуры, а также невозможность контролировать режим приема лекарст- венных препаратов у пациентов в послеоперационном периоде наблюдения [38, 39]. Учитывая недостижение первичной конечной точки эффективности в этом иссле- довании, исследование Simplicity HTN-4 было отменено. В январе 2012 г. появился проспективный многоцент- ровой глобальный регистр по почечной денервации - Global SYMPLICITY Registry (proSpective registrY for syM- Pathetic renaL denervatIon in selected indiCatIons Through 3-5 Years), целью которого является долгосрочная оценка безопасности и эффективности РДН у больных РАГ, а так- же у больных с другими заболеваниями, характеризую- щимися гиперактивацией СНС. В исследовании использу- ется система для денервации Symplicity™. В регистре при- нимают участие более 200 исследовательских центров во всем мире, некоторые из них находятся в России. В на- стоящее время в регистр включены более 1500 пациентов со средним АД 164/89±24/16 мм рт. ст. и средним количе- ством принимаемых гипотензивных препаратов 4,39±1,33. Предварительные результаты показали сниже- ние офисного АД на 22/11 и 37/23 мм рт. ст. в группах больных с исходным САД менее и более 180 мм рт. ст. со- ответственно. По данным СМАД через 6 мес наблюдения отмечалось снижение САД на 7 мм рт. ст., а также повыше- ние ДАД [40]. В течение года наблюдения зарегистрирова- но 6 госпитализаций по поводу гипертонического криза, у 6 больных диагностирован инсульт. У 4 пациентов был диагностирован инфаркт миокарда. В нескольких слу- чаях госпитализации были связаны с развитием фибрил- ляции предсердий, сердечной и почечной недостаточ- ностью. Четыре процедуры осложнились развитием псев- доаневризмы и одна - гематомой на периферических со- судах. В исследовании отмечено 5 летальных исходов после РДН, не связанных с процедурой. РДН при сопутствующих состояниях, сопровождающихся гиперактивацией СНС В настоящее время, по данным ресурса clinicaltrials.gov, зарегистрировано более 100 исследований, связанных с процедурой РДН. Значительная часть работ посвящена изучению влияния РДН на клиническое течение заболева- ний, сопровождающихся гиперактивностью СНС (сер- дечная недостаточность, синдром обструктивного апноэ сна, ожирение и инсулинорезистентность). В нескольких работах отмечено снижение уровня глю- козы и инсулина после РДН [41, 42]. В другом исследова- нии в послеоперационном периоде отмечается снижение индекса апноэ/гипопноэ у пациентов с сопутствующим наличием синдрома обструктивного апноэ сна [43]. Од- нако механизм данного эффекта в настоящее время не- известен и требует дальнейших исследований. Отдельно стоит отметить влияние РДН на состояние проводящей системы сердца. В одном из исследований установлено, что после РДН у пациентов несколько уменьшается частота сердечных сокращений, а также ин- тервал PR - показатели сердечной вегетативной активно- сти [44]. В работе Е.Покушалова был показан лучший контроль синусового ритма после РДН в сочетании с аб- ляцией устьев легочных вен у больных с мерцательной аритмией, чем в случае, если бы проводилась только абляция легочных вен [45]. Типы катетеров для денервации, первые результаты В настоящее время в распоряжении медицинского со- общества имеется несколько типов устройств для Сравнение разных типов радиочастотных катетеров Устройство Тип катетера Технические детали Клинические данные Symplicity™, Medtronic Inc, Миннеаполис, США. CE: февраль 2008 г. 6 Fr, монополярный, моноэлектродный; диаметр артерии >4 мм 8 Ватт, 2 мин на абляцию, >4 абляций в артерии, без ирригации Рандомизированное слепое исследование Symplicity HTN-3 (n=535) не показало значимого различия в снижении САД между группой РДН и группой контроля через 6 мес после процедуры [38]. Исследование Symplicity HTN-4 отменено. Ведется международный регистр - Global SYMPLICITY Registry Symplicity Spyral™, Medtronic Inc, Миннеаполис, США. CE: нет данных 4-6 Fr, монополярный, 4 электрода на катетере; диаметр артерии 3-8 мм 8 Ватт, 1 мин на абляцию, 1 абляция в артерии, без ирригации В небольшом пилотном исследовании (n=40) через 1 мес наблюдения при офисном измерении отмечается снижение АД на 16±20/7±12 мм рт. ст. (n=40), через 3 мес - на 15±23/7±10 мм рт. ст. (n=29) по сравнению с исходными показателями (p<0,01) [47] EnligHTN™, St. Jude Medical, Сент-Пол, США. CE: декабрь 2011 г. 8 Fr, монополярный, 4 электрода размещены на корзине; диаметр артерии 4-8 мм 6 Ватт, 90 с на абляцию, 2 абляции в артерии, без ирригации Исследование EnligHTN I, 46 больных в 4 центрах в Австралии и Греции. Значимое снижение АД при офисном измерении -29/-13 мм рт. ст. (p<0,0001) и по результатам СМАД -13/-7 мм рт. ст. через 24 мес после процедуры [48]. Исследования EnligHTN II и III продолжаются. Исследование EnligHTN IV отменено Celsius ThermoCool RD, Biosense Webster, Даймонд-Бар, США CE: май 2012 г. 8 Fr, монополярный, 4 электрода на катетере; диаметр артерии >4 мм 10-20 Ватт, 30 с на абляцию, 4-6 абляций в артерии. Охлаждение - ирригация В небольшом пилотном исследовании (n=10) через 6 мес наблюдения по данным СМАД отмечается значимое снижение САД на 21 мм рт. ст. (p=0,003) и ДАД на 11 мм рт. ст. (р=0,005) по сравнению с исходными показателями [49]. Проводятся исследования RENABLATE I и II One-Shot™, Covidien Ltd, Дублин, Ирландия. CE: февраль 2012 г. Отозван - январь 2014 г. 7-8 Fr, монополярный, спиралевидный электрод вмонтирован в баллон низкого давления (<1 атмосферы), диаметр артерии 4-7 мм 25 Ватт, 2 мин на абляцию, 1 абляция в артерии. Охлаждение - ирригация Исследование RAPID - 50 больных в 11 центрах в Европе и Новой Зеландии. Значимое снижение АД при офисном измерении -22/-8 мм рт. ст. (p<0,0001/p=0,0014) и по результатам СМАД -11/-6 мм рт. ст. через 12 мес после процедуры [50]. Исследование RAPID II отменено Vessix™, Boston Scientific, Натик, США. CE: май 2012 г. 8 Fr, биполярный, 8 электродов на баллоне; давление 3 атмосферы; диаметр артерии 3-7 мм 1 Ватт, 30 с на абляцию, 1-2 абляции в артерии, без ирригации Исследование REDUCE-HTN - 146 больных в 23 центрах в Европе, Австралии и Новой Зеландии. Через 6 мес после процедуры отмечено значимое снижение САД при офисном измерении на 24,6 мм рт. ст. и ДАД на 10,3 мм рт. ст. (p<0,0001). Через 12 мес АД снизилось на 29,6 мм рт. ст. и 13,6 для САД и ДАД соответственно [51] Iberis™, Terumo Corp., Токио, Япония. CE: апрель 2013 г. 4 Fr, монополярный, моноэлектродный; лучевой доступ; диаметр артерии >4 мм 8 Ватт, 2 мин, >4 абляций в артерии, без ирригации Клинический случай (n=1). Через 2 нед после процедуры отмечается снижение офисного АД на 15/10 мм рт. ст. Iberis-HTN Registry - минимум 30 больных в нескольких центрах Европы (на этапе набора кандидатов) [52] Verve™, Verve Medical, Санта-Барбара, США. CE: нет данных 9 Fr, монополярный, мультиэлектродный; доступ - ретроградно по мочеточнику в лоханку Низкое напряжение; 1 абляция на лоханке; без ирригации В доклиническом исследовании на свиньях (n=16) через 30 дней после РДН осложнений и изменений со стороны лоханки и почечных артерий не выявлено. Отмечено уменьшение почечного норадреналина на 60% [53] Рис. 1. Устройство для ультразвуковой денервации ReCor Percutaneous Renal Denervation System (PARADISE). Рис. 2. Катетер для химической денервации Bullfrog™ Mercator MedSystems Inc. денервации почечных артерий. Самые распространен- ные - радиочастотные системы. Устройства для РДН со- стоят из генератора радиочастотных волн и радиочастот- ного катетера - одноэлектродного или многоэлектрод- ного. На конце катетера находятся зонды-электроды для абляции стенки почечной артерии. Генерируемая радио- частотная энергия, которая подается на кончик катетера, имеет мощность от 1 до 25 Вт, что приводит к разогреву окружающей зонд-электрод ткани и абляции нервных во- локон. К таким типам устройств относятся одноэлектрод- ное устройство I поколения Medtronic Symplicity™, кото- рое использовалось в исследованиях Symplicity HTN 1-3, Литература/References а также разработанное для лучевого доступа Iberis™ Teru- mo Corp. Кроме того, в настоящее время существует не- сколько видов мультиэлектродных систем. Сравнитель- ная характеристика радиочастотных катетеров представ- лена в таблице. Основными преимуществами мультиэлек- тродных устройств являются достижение полноты охвата радиочастотными аппликациями и существенное сокра- щение времени проведения процедуры за счет одновре- менной работы нескольких электродов. Кроме электро- магнитной энергии существуют устройства для ультра- звуковой денервации почек, например ReCor Gen-2 PARADISE (рис. 1), а также устройства для химической де- нервации, в частности Bullfrog™ Mercator MedSystems Inc (рис. 2). В настоящее время безопасность использования подобных устройств изучается в ряде доклинических ис- следований. Недавно опубликован метаанализ 12 исследований по РДН с 2008 по 2012 г., в который вошли более 500 пациен- тов с РАГ [46]. Метаанализ включает 2 рандомизирован- ных контролируемых исследования, 1 обсервационное исследование с контрольной группой и 9 исследований без контрольной группы. В исследованиях были исполь- зованы 5 разных типов радиочастотных катетеров. Пе- риод наблюдения составлял от 1 до 24 мес. По результа- там метаанализа установлено, что ни один из типов ис- пользуемых катетеров не был эффективнее, чем другие. Заключение РАГ, несмотря на наличие большого количества различ- ных гипотензивных препаратов, является важной клини- ческой проблемой в современных развитых странах. РДН почечных артерий в большинстве клинических исследо- ваний показала долгосрочную эффективность и безопас- ность использования в комбинированном лечении боль- ных с рефрактерным течением АГ. Однако данные много- центрового проспективного слепого рандомизирован- ного контролируемого исследования Symplicity HTN-3 не показали значимого различия в снижении АД у больных группы контроля и группы денервации. Полученные про- тиворечивые результаты требуют более детального из- учения, однако уже сейчас можно с уверенностью сказать, что данная методика - не миф и для нее найдется место применения в повседневной клинической практике.作者简介
V Grigin
Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a
N Danilov
Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation
Email: ndanilov1@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a
Yu Matchin
Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a
I Chazova
Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a
参考
- Российское медицинское общество по артериальной гипертонии - Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (третий пересмотр). М., 2008.
- Dam-Marx C, Ye X, Sung J.C et al. Results of a retrospective, observational pilot study using electronic medical records to assess the prevalence and characteristics of patients with resistant hypertension in an ambulatory care setting. Clin Ther 2009; 31 (5): 1116-23.
- Hajjar I, Kotchen T.A. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in the United States, 1988-2000. JAMA 2003; 290: 199-206.
- Cushman W.C, Ford C.E, Cutler J.A et al. For the ALLHAT Collaborative Research Group. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: the Antihypertensive and Lipid-Lowering and Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002; 4: 393-404.
- Garg J.P, Elliott W.J, Folker A et al. Resistant hypertension revisited: a comparison of two university - based cohorts. Am J Hypertens 2005; 18 (5): 619-26.
- Marshall E.K, Kolls A.C. Studies on the nervous control of the kidney in relation to diuresis and urinary secretion. I. The effect of unilateral excision of the adrenal, section of the splanchnic nerve and section of the renal nerves on the secretion of the kidney. Am J Physiol 1919; 49: 302.
- Blake W.D, Jurf A.N. Renal sodium reabsorption after acute renal denervation in the rabbit. J Physiol (Lond) 1968; 196: 65.
- Bello-Reuss E, Colindres R, Pastoriza-Munoz E et al. Effects of acute unilateral renal denervation in the rat. J Clin Invest 1975; 56: 208.
- Vander A.J. Effect of catecholamines and the renal nerves on rеnin secretion in anesthetized dogs. Am J Physiol 1965; 209: 659.
- Brown J.J, Davics D.L, Lever A.F et al. Plasma renin concentration in relation to changes in posture. Clin Sci 1966; 30: 279.
- Di Bona G.F. Sympathetic nervous system and the kidney in hypertension. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002; 11: 197-200.
- Kottke F.J, Kubicck W.G, Visscher M.B. The production of arterial hypertension by chronic renal artery - nerve stimulation. Am J Physiol 1945; 145: 38.
- O’Hagan K.P, Thomas G.D, Zambraski E.J. Renal denervation decreases blood pressure in DOCA-treated miniature swine with established hypertension. Am J Hypertens 1990; 3: 62-4.
- Liard J.F. Renal denervation delays blood pressure increase in the spontaneously hypertensive rat. Experientia (Basel) 1977; 33: 339.
- Winternitz S.R, Katholi R.E, Oparil S. Role of the renal sympathetic nerves in the development and maintenance of hypertension in the spontaneously hypertensive rat. J Clin Invest 1980; 66: 971.
- Ueda H, Uchida Y, Kamisaka K. Mechanisms of the reflex depressor effect by kidney in dog. Jpn Heart J 1967; 8: 597.
- Calaresu F.R, Kim P, Nakamura H, Sato A. Electrophysiological characteristics of renorenal reflexes in the cat. J Physiol 1978; 283: 141.
- Francisco L.L, Hoverstein L.G, Di Bona G.F. Renal nerves in the compensatory adaptation to ureteral occlusion. Am J Physiol 1980; 238: F229.
- Calaresu F.R, Ciriello J. Renal afferent nerves affect discharge rate of medullary and hypothalamic single units in the cat. J Autonomic Nervous System 1981; 3: 311.
- Schlaich M.P, Lambert E, Kaye D.M et al. Sympathetic augmentation in hypertension: role of nerve firing, norepinephrine reuptake, and angiotensin neuromodulation. Hypertension 2004; 43: 169-75.
- Kaye D.M, Lambert G.W, Lefkovits J et al. Neurochemical evidence of cardiac sympathetic activation and increased central nervous system norepinephrine turnover in severe congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 570-8.
- Keith N.M, Wagener H.P, Kemohan J.W. Arch Intern Med 1928; 41: 141.
- Bradford C. The effects of progressive sympathectomy on blood pressure. Am J Physiol 1931; 592-6.
- Hinton J.W. Operative technique of thoracolumbar sympathectomy. Surg Gynec Obstet 1946; 84: 643.
- Peet M, Woods W, Braden S. The surgical treatment of hypertension. JAMA 1940; 115: 1875.
- Smithwick R. Technique for splanchnic resection for hypertension; preliminary report, Surgery 1940; 7: 10.
- Page I, Heuer G. A surgical treatment of essential hypertension. J Clin Invest 1935; 14 (1): 22-6.
- Allen E.V. Sympathectomy for Essential Hypertension. Circulation 1952; 6: 131-40.
- Kearney P.M, Whelton M, Reynolds K et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217-23.
- Stuart M. Masterminds of Ardian: An Interview With Inventors Mark Gelfand and Howard Levin. Start-Up. 2011.
- Rippy M, Zarins D. Catheter - based renal sympathetic denervation: chronic preclinical evidence for renal artery safety. Clin Res Cardiol 2011.
- Krum H, Schlaich M, Whitbourn R et al. Catheter - based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof - ofprinciple cohort study. Lancet 2009; 373 (9671): 1275-81.
- Данилов Н.М., Матчин Ю.Г., Чазова И.Е. Эндоваскулярная радиочастотная денервация почечных артерий - инновационный метод лечения рефрактерной артериальной гипертонии. Первый опыт в России. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; с. 51-3.
- Матчин Ю.Г., Григин В.А., Данилов Н.М. и др. Радиочастотная денервация почечных артерий в лечении рефрактерной артериальной гипертонии - результаты годичного наблюдения. Атмосфера. Новости кардиологии. 2013; 3: 12-8.
- Schlaich M. Expanded results presented at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Annual Meeting. 2012.
- Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension 2011; 57: 911-7.
- Esler M, Krum H, Sobotka P.A et al. Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010; 376: 1903-9.
- Bhatt D, Kandzari D, O’Neill W et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med 2014; 370: 1393-401.
- Sakakura K, Ladich E, Cheng Q et al. Anatomical distribution of human renal sympathetic nerves: pathological study. J Am Coll Cardiol 2014; 63.
- Böhm M, Mahfoud F, Ukena C et al. Rationale and design of a large registry on renal denervation: the Global SYMPLICITY registry. EuroIntervention 2013; 9 (4): 484-92.
- Mahfoud F, Schlaich M, Kindermann I et al. Effect of Renal Sympathetic Denervation on Glucose Metabolism in Patients With Resistant Hypertension. Circulation 2011; 123: 1940-6.
- Witkowski A, Prejbisz A, Florczak E et al. Effects of renal sympathetic denervation on blood pressure, sleep apnea course, and glycemic control in patients with resistant hypertension and sleep apnea. Hypertension 2011; 58: 559-65.
- Tsioufis C, Papademetriou V et al. Renal denervation for sleep apnea and resistant hypertension: an alternative or complementary to effective CPAP treatment? Hypertension 2011; 58: e191.
- Ukena C, Mahfoud F, Spies A et al. Effects of renal sympathetic denervation on heart rate and atrioventricular conduction in patients with resistant hypertension. Int J Cardiol 2013; 167 (6): 2846-51.
- Pokushalov E, Romanov A, Corbucci G et al. A randomized comparison of pulmonary vein isolation with versus without concomitant renal artery denervation in patients with refractory symptomatic atrial fibrillation and resistant hypertension. J Am Coll Cardiol 2012; 60 (13): 1163-70.
- Davis M.I, Filion K.B, Zhang D et al. Effectiveness of renal denervation therapy for resistant hypertension: A systematic review and meta - analysis. J Am Coll Cardiol 2013.
- Whitbourn R, Harding S, Rothman M et al. Renal artery denervation with a new simultaneous multielectrode catheter for treatment of resistant hypertension: results from the Symplicity Spyral first - in - man study [abstract]. J Am Coll Cardiol 2013; 62: B150.
- Worthley S. Longer term safety and efficacy of catheter - based renal sympathetic denervation using a multi - electrode renal artery denervation catheter in patients with drug resistant essential hypertension: 24 Month Results of a first - in - human, multicenter study - EnligHTN I; Presented at EuroPCR, Paris, France, 2014.
- Ahmed H, Neuzil P, Skoda J et al. Renal sympathetic denervation using an irrigated radiofrequency ablation catheter for the management of drug - resistant hypertension. JACC Cardiovasc Interv 2012; 5: 758-65.
- Verheye S, Ormiston J, Bergmann M et al. Twelve - month results of the Rapid Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension Using the OneShotTM Ablation System (RAPID) study. EuroIntervention 2015; 10: 1221-9.
- Mazor M, Baird R, Stanley J. Evaluation of acute, subacute, and chronic renal artery nerve morphological changes following bipolar radiofrequency renal denervation treatment in the porcine model [abstract]. J Am Coll Cardiol 2013; 62: B150.
- Honton B, Pathak A, Sauguet A, Fajadet J. First report of transradial renal denervation with the dedicated radiofrequency IberisTM catheter. EuroIntervention 2013; 9-online publish - ahead - of - print October 2013.
- Heuser R, Mhatre A, Buelna T et al. A novel non - vascular system to treat resistant hypertension. EuroIntervention 2013; 9: 135-9.
补充文件
![](/img/style/loading.gif)