Radiofrequency denervation of renal arteries. Myth or reality?

Full Text

А ртериальная гипертония (АГ) - одно из самых рас- пространенных хронических заболеваний в раз- витых странах и один из главных факторов развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как ишеми- ческая болезнь сердца, сердечная недостаточность и ин- сульт. По некоторым оценкам распространенность АГ среди взрослого населения составляет более 25%. Не- смотря на существование разных схем комбинирован- ной гипотензивной терапии, в значительном количестве случаев достичь целевых уровней артериального давле- ния (АД) не удается, это может указывать на наличие у больных рефрактерной АГ (РАГ). В национальных реко- мендациях РАГ называется АГ, при которой лечение, включающее изменение образа жизни и рациональную комбинированную гипотензивную терапию с примене- нием адекватных доз не менее 3 препаратов, в числе кото- рых диуретик, не приводит к достаточному снижению АД и достижению его целевого уровня [1]. Точная распространенность РАГ в настоящее время не- известна и требует дальнейшего изучения, однако, по дан- ным разных клинических исследований, частота встре- чаемости данного состояния колеблется от 9 до 40% [2-4]. Почечные нервы в патогенезе АГ Почечные нервы представлены нервными волокнами, которые формируются из аортально-почечных узлов, нижних отделов чревного сплетения, ветвей верхних уз- лов поясничного отдела симпатического ствола, а также преганглионарных парасимпатических волокон правого блуждающего нерва. В состав почечных нервных сплете- ний, которые проходят в толще адвентиции почечных артерий, входят как эфферентные симпатические волок- на, отвечающие за реабсорбцию натрия и выработку ре- нина, так и афферентные нервные сплетения, которые передают импульсы от механо- и хеморецепторов почек в центральную нервную систему, а также участвуют в ре- гуляции гомеостаза сердечно-сосудистой системы. Влияние почечных нервов на функцию почек начали из- учать еще в середине XIX в., когда в 1859 г. К.Бернард первым продемонстрировал в опыте на собаке увеличение мочевыделения той почкой, чревный нерв к которой пере- секли [5]. Ряд последующих исследований подтвердил уве- личение диуреза и натрийуреза после почечной денерва- ции на подопытных животных [6, 7]. В одном из исследова- ний изучался непосредственный эффект односторонней почечной денервации на реабсорбцию натрия у крыс. В этой работе было показано, что увеличение диуреза и экскреции натрия после денервации не сопровождалось изменением почечного кровотока и скорости клубочко- вой фильтрации. Исследователи пришли к выводу, что дан- ные наблюдения вызваны уменьшением реабсорбции нат- рия и воды в проксимальных почечных канальцах [8]. В других работах оценивался противоположный эф- фект - стимуляция почечных нервов приводила к повы- шенной выработке ренина у животных [9-11]. Одно из первых исследований, показавших роль по- чечных нервов в регуляции системного АД, было прове- дено в 1945 г. В нем авторы продемонстрировали, что при длительной стимуляции нервных волокон почечных ар- терий у собак отмечалось стойкое повышение АД [12]. Важность почечных нервов в регуляции АД была проде- монстрирована также в другом исследовании: после де- нервации почечных артерий у свиней отмечалось стой- кое снижение АД [13]. В аналогичной работе двухсторон- няя денервация почечных артерий у крыс приводила к последующему снижению АД [14]. Основываясь на резуль- татах этих и других исследований, ряд авторов высказали гипотезу, что гиперактивация симпатической нервной системы (СНС), в частности активация почечных нервов, вызывает повышение АД [15]. Немаловажная роль в развитии АГ принадлежит аффе- рентным нервным волокнам, активность которых уве- личивается при увеличении внутрипочечного кровотока, что приводит к раздражению механо- и хеморецепто- ров [16]. В некоторых исследованиях на животных было показано, что раздражение афферентных нервных воло- кон одной почки приводило к гиперактивности эффе- рентных нервных волокон и вазоконстрикции в контралатеральной почке. Разрушение спинного мозга способ- ствовало исчезновению данного рено-ренального реф- лекса, который осуществляется через супраспинальные нервы [17]. Ряд исследований показал взаимосвязь аффе- рентных почечных нервов с центральной нервной систе- мой. В одной работе после денервации почек у крыс определялось повышение уровня норадреналина в гипо- таламусе без значительного изменения АД, это позволило авторам предположить, что афферентные почечные нер- вы могут стимулировать гипоталамическую норадренэр- гическую активность [18]. Более явные доказательства взаимосвязи почечных нервов с центральной нервной системой были получены в другом исследовании, в кото- ром регистрировалась электрическая активность про- долговатого мозга и гипоталамуса в ответ на раздражение афферентных почечных нервов у кошек [19]. Дальнейшие исследования с участием людей показали, что больные АГ, а также с гипертрофией левого желудоч- ка на фоне длительного течения АГ имеют повышенный уровень норадреналина плазмы почек [20]. При оценке общей симпатической активности у больных АГ выявле- но увеличение мышечной симпатической активности по сравнению со здоровыми добровольцами [21]. Таким образом, накопленный опыт многочисленных экс- периментальных исследований, активно проводившихся во 2-й половине ХХ в., показал важность симпатических по- чечных нервов в регуляции системного АД и развитии АГ. Хирургическая симпатэктомия в лечении РАГ В 1-й половине ХХ в., задолго до появления современных гипотензивных препаратов и накопления научной доказа- тельной базы, в клинической практике появился хирурги- ческий метод лечения больных с тяжелым течением АГ. В 1928 г. N.Keith и соавт. [22] опубликовали статью, в кото- рой указывали, что средняя продолжительность жизни на поздних этапах злокачественной АГ составляет не более 8 мес. Эти данные явились предпосылкой для поиска новых методов лечения больных с рефрактерным течением АГ. В 1931 г. в одном из исследований на собаках был показан выраженный гипотензивный эффект после последователь- ного иссечения nervi splanchnici, а также грудопоясничных паравертебральных симпатических ганглиев [23]. C 1933 г. начали применяться разные методики симпат- эктомии у человека. В течение последующих 10-15 лет было выполнено значительное количество данных опе- раций у пациентов с неконтролируемой АГ [24]. Во всех работах отмечался значительный гипотензивный эффект [25-27], однако высокий процент смертности, инвалиди- зации и осложнений (ортостатическая гипотензия, нару- шение мочевыделения, аритмии и т.д.), неоднозначное мнение медицинского сообщества в отношении данной операции [28] не позволили использовать эту методику в повседневной клинической практике. Радиочастотная денервация почечных артерий В последнее 10-летие в мировом медицинском сообще- стве возобновился интерес к изучению РАГ, что связано с широким распространением АГ, особенно в развитых странах, где ее распространенность достигает 40% [29]. Развитие науки способствовало появлению новых мето- дов исследования и созданию современного медицин- ского оборудования, что позволило более объективно взглянуть на патогенез АГ. Концепция эндоваскулярной денервации предложена в 2003 г. инженерами фирмы Ardian Inc. (США) Howard Le- vin и Mark Gelfand, которые рассматривали эту методику как безопасный аналог хирургической симпатэктомии, применявшейся в 1930-1960-х годах для лечения боль- ных злокачественной АГ [30]. В 2005-2007 гг. в серии доклинических исследований более чем на 300 животных была показана безопасность методики радиочастотной катетерной денервации по- чечных артерий и усовершенствован алгоритм работы радиочастотного генератора. В декабре 2007 г. в одном из исследований 7 домашних свиней получили в общей сложности 32 радиочастотные аппликации при помощи радиочастотного катетера Symplicity Catheter System. В ка- честве методов для исследования безопасности процеду- ры выполнялась ангиография почечных артерий до, сра- зу после и через 6 мес после денервации, а также прово- дилось гистологическое исследование срезов почечных артерий. Проведенные исследования продемонстрирова- ли отсутствие осложнений в местах радиочастотных воз- действий. По данным гистологии, основные изменения наблюдались в адвентициальном слое в виде фиброза нервных волокон, выявленного в 10-25% исследуемого материала, а также отмечалось утолщение эпиневрия и периневрия. Значимой гиперплазии или воспаления в мышечной оболочке артерий, признаков тромбоза и по- вреждения близко прилегающих тканей по данным ги- стологии не наблюдалось [31]. Первую процедуру радиочастотной денервации (РДН) у человека выполнили 6 июня 2007 г. доктор Rob Whitbourn с коллегами из Мельбурна, а в 2009 г. в журнале «Lancet» бы- ли опубликованы первые результаты многоцентрового ко- гортного исследования по безопасности и эффективности данной методики [32]. В это исследование были включены 50 пациентов с систолическим АД (САД)≥160 мм рт. ст. на фоне приема 3 и более гипотензивных препаратов, вклю- чающих диуретик в максимально переносимых дозиров- ках. Пятеро больных были исключены из исследования из- за двойного кровоснабжения почек. В период с июня 2007 по ноябрь 2008 г. пациентам были проведены процедуры РДН. Первичные конечные точки оценки эффективности и безопасности выполнялись через 1, 2, 6, 9 и 12 мес после РДН. Среднее значение АД до процедуры при офисном из- мерении составило 177/101 мм рт. ст., к 12 мес наблюдения АД снизилось до 150/84 мм рт. ст. Уровень норадреналина уменьшился на 47%. Одна из процедур осложнилась дис- секцией почечной артерии, которая не потребовала до- полнительных вмешательств. Других осложнений зареги- стрировано не было. Первые в России процедуры РДН были выполнены в се- редине декабря 2011 г. в Институте клинической кардио- логии им. А.Л.Мясникова. Осложнений как со стороны области манипуляции, так и со стороны места пункции за- регистрировано не было. По данным суточного монито- рирования АД (СМАД) отмечалось выраженное снижение САД со 174±12 до 145+10 мм рт. ст. через 3 сут после вме- шательства. Устойчивый гипотензивный эффект был под- твержден результатами СМАД через 1 мес после денерва- ции - уровень САД в среднем составил 131±6 мм рт. ст. Эти данные оказались сопоставимыми с данными исследова- ния Symplicity HTN-1 [33]. Через 12 мес наблюдения (n=14) отмечалось снижение показателей САД/диастолического АД (ДАД) при офисном измерении на 30/14 мм рт. ст. (p<0,01) и по данным СМАД - на 13/13 мм рт. ст. [34]. После публикации первых результатов по РДН у больных с рефрактерным течением АГ в 19 центрах Австралии, Ев- ропы и США инициирована серия пилотных исследова- ний Symplicity HTN-1, главной задачей которых являлось изучение эффективности и безопасности данной про- цедуры. Результаты этого исследования были доложены 3 сентября 2013 г. на конгрессе Европейского общества кардиологов в Амстердаме. В Symplicity HTN-1 были включены 153 пациента с САД≥160 мм рт. ст. на фоне прие- ма 3 и более гипотензивных препаратов, в том числе ди- уретика в максимально переносимых дозировках. У 88 па- циентов через 3 года после РДН среднее снижение офис- ного АД составило 32/14 мм рт. ст. Около 50% больных до- стигли целевого уровня АД, сохраняющегося у них в тече- ние года наблюдения. Эффективной считалась процедура, если снижение офисного САД через 6 мес после РДН со- ставляло не менее 10 мм рт. ст. Число пациентов, у которых процедура была эффективной в течение 36 мес наблюде- ния, оставалось стабильным и составляло 93%, при этом у 83% больных, которые изначально были в группе «неответ- чиков», в дальнейшем отмечалось снижение офисного САД>10 мм рт. ст. У каждого 10-го пациента не отмечалось значимого снижения АД. Возможно, причинами неэффек- тивности РДН являлись отсутствие гиперактивности СНС как основного механизма развития РАГ у этих больных, глубокое расположение нервных волокон, недоступных для радиочастотного воздействия, а также технические по- грешности в ходе выполнения самой процедуры. При ана- лизе предикторов хорошего ответа четкой связи в отноше- нии возраста, скорости клубочковой фильтрации, наличия сахарного диабета, типа используемого радиочастотного катетера не было получено. Лишь у 2 больных в наблюдае- мые сроки определялись гипотония и признаки почечной недостаточности, не связанные с РДН, которые были ус- пешно излечены. В 13 случаях потребовалась госпитализа- ция в связи с развитием гипертонического криза. У 4 боль- ных через 2 года наблюдения выявлены стенозы почечных артерий: в 2 случаях прогрессирование ранее диагности- рованных стенозов, не связанных с РДН, которые были ус- пешно стентированы, еще в 2 случаях стенозы были не- значимы [35]. В исследовании было отмечено 3 летальных исхода, но ни одна из смертей не была связана с процеду- рой [36]. Вслед за серией пилотных исследований в середине 2009 г. стартовало многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование по изучению эффектив- ности и безопасности РДН. Исследование проводилось в 24 центрах Европы, Австралии и Новой Зеландии. Крите- риями включения были наличие РАГ и возраст от 18 до 85 лет. Перед включением обследованы 190 больных, 84 из которых не были включены в исследование: у 36 паци- ентов после нескольких недель медикаментозной тера- пии отмечалось снижение САД<160 мм рт. ст.; в 30 случаях была выявлена неподходящая анатомия почечных арте- рий; 10 больных отказались от проведения процедуры. Затем 106 пациентов были рандомизированы для прове- дения процедуры РДН и группы контроля терапии. Пер- вичной конечной точкой являлась оценка эффективно- сти и безопасности процедуры через 6 мес. В группе па- циентов после РДН через 6 мес отмечено снижение АД на 32/12 мм рт. ст., более 80% больных отметили снижение САД≥10 мм рт. ст., у 5 пациентов снижение САД составило 5 мм рт. ст. и менее. В контрольной группе отмечено уве- личение САД на 1 мм рт. ст. Затем была выполнена РДН в группе контроля. Через 30 мес наблюдения при оценке объединенной группы отмечались уменьшение АД на 34/13 мм рт. ст., незначительное уменьшение частоты сердечных сокращений. При оценке безопасности в тече- ние 1-го года после РДН было зарегистрировано 9 гипер- тонических кризов и 2 эпизода гипотензии, потребовав- ших госпитализации, в течение последующих 18 мес на- блюдения - 3 гипертонических криза с госпитализацией, 1 эпизод острой транзиторной почечной недостаточно- сти и 2 смерти, не связанные с процедурой [37]. В сентябре 2011 г. стартовало многоцентровое про- спективное рандомизированное простое слепое контро- лируемое исследование Symplicity HTN-3, целью которо- го было оценить эффективность и безопасность РДН у больных неконтролируемой АГ. В исследование были включены 535 больных РАГ, которые были рандомизиро- ваны в пропорции 2:1 на группу с РДН и группу с имита- цией РДН, в которой радиочастотный катетер позицио- нировался в просвете почечных артерий, но аппликации не проводились. Через 6 мес после процедуры при офис- ном измерении АД различие в снижении САД между эти- ми группами было недостоверно и составило 2,39 мм рт. ст. (р=0,26). По данным СМАД отмечалось уменьшение САД на 6,75±15,11 мм рт. ст. в группе с РДН и на 4,79±17,25 мм рт. ст. в группе, где проводилась имитация процедуры. Разница изменения САД между группами со- ставила 1,96 мм рт. ст. и была незначимой (р=0,98). Разли- чий в профиле безопасности между группами выявлено не было. Таким образом, это исследование не показало значимого снижения АД у больных РАГ, перенесших про- цедуру, по сравнению с больными, которым РДН не про- водилась. К возможным причинам неудачи Symplicity HTN-3 эксперты относят неудачный дизайн исследова- ния, недостаточный опыт интервенционных хирургов, неправильный отбор кандидатов для процедуры, а также невозможность контролировать режим приема лекарст- венных препаратов у пациентов в послеоперационном периоде наблюдения [38, 39]. Учитывая недостижение первичной конечной точки эффективности в этом иссле- довании, исследование Simplicity HTN-4 было отменено. В январе 2012 г. появился проспективный многоцент- ровой глобальный регистр по почечной денервации - Global SYMPLICITY Registry (proSpective registrY for syM- Pathetic renaL denervatIon in selected indiCatIons Through 3-5 Years), целью которого является долгосрочная оценка безопасности и эффективности РДН у больных РАГ, а так- же у больных с другими заболеваниями, характеризую- щимися гиперактивацией СНС. В исследовании использу- ется система для денервации Symplicity™. В регистре при- нимают участие более 200 исследовательских центров во всем мире, некоторые из них находятся в России. В на- стоящее время в регистр включены более 1500 пациентов со средним АД 164/89±24/16 мм рт. ст. и средним количе- ством принимаемых гипотензивных препаратов 4,39±1,33. Предварительные результаты показали сниже- ние офисного АД на 22/11 и 37/23 мм рт. ст. в группах больных с исходным САД менее и более 180 мм рт. ст. со- ответственно. По данным СМАД через 6 мес наблюдения отмечалось снижение САД на 7 мм рт. ст., а также повыше- ние ДАД [40]. В течение года наблюдения зарегистрирова- но 6 госпитализаций по поводу гипертонического криза, у 6 больных диагностирован инсульт. У 4 пациентов был диагностирован инфаркт миокарда. В нескольких слу- чаях госпитализации были связаны с развитием фибрил- ляции предсердий, сердечной и почечной недостаточ- ностью. Четыре процедуры осложнились развитием псев- доаневризмы и одна - гематомой на периферических со- судах. В исследовании отмечено 5 летальных исходов после РДН, не связанных с процедурой. РДН при сопутствующих состояниях, сопровождающихся гиперактивацией СНС В настоящее время, по данным ресурса clinicaltrials.gov, зарегистрировано более 100 исследований, связанных с процедурой РДН. Значительная часть работ посвящена изучению влияния РДН на клиническое течение заболева- ний, сопровождающихся гиперактивностью СНС (сер- дечная недостаточность, синдром обструктивного апноэ сна, ожирение и инсулинорезистентность). В нескольких работах отмечено снижение уровня глю- козы и инсулина после РДН [41, 42]. В другом исследова- нии в послеоперационном периоде отмечается снижение индекса апноэ/гипопноэ у пациентов с сопутствующим наличием синдрома обструктивного апноэ сна [43]. Од- нако механизм данного эффекта в настоящее время не- известен и требует дальнейших исследований. Отдельно стоит отметить влияние РДН на состояние проводящей системы сердца. В одном из исследований установлено, что после РДН у пациентов несколько уменьшается частота сердечных сокращений, а также ин- тервал PR - показатели сердечной вегетативной активно- сти [44]. В работе Е.Покушалова был показан лучший контроль синусового ритма после РДН в сочетании с аб- ляцией устьев легочных вен у больных с мерцательной аритмией, чем в случае, если бы проводилась только абляция легочных вен [45]. Типы катетеров для денервации, первые результаты В настоящее время в распоряжении медицинского со- общества имеется несколько типов устройств для Сравнение разных типов радиочастотных катетеров Устройство Тип катетера Технические детали Клинические данные Symplicity™, Medtronic Inc, Миннеаполис, США. CE: февраль 2008 г. 6 Fr, монополярный, моноэлектродный; диаметр артерии >4 мм 8 Ватт, 2 мин на абляцию, >4 абляций в артерии, без ирригации Рандомизированное слепое исследование Symplicity HTN-3 (n=535) не показало значимого различия в снижении САД между группой РДН и группой контроля через 6 мес после процедуры [38]. Исследование Symplicity HTN-4 отменено. Ведется международный регистр - Global SYMPLICITY Registry Symplicity Spyral™, Medtronic Inc, Миннеаполис, США. CE: нет данных 4-6 Fr, монополярный, 4 электрода на катетере; диаметр артерии 3-8 мм 8 Ватт, 1 мин на абляцию, 1 абляция в артерии, без ирригации В небольшом пилотном исследовании (n=40) через 1 мес наблюдения при офисном измерении отмечается снижение АД на 16±20/7±12 мм рт. ст. (n=40), через 3 мес - на 15±23/7±10 мм рт. ст. (n=29) по сравнению с исходными показателями (p<0,01) [47] EnligHTN™, St. Jude Medical, Сент-Пол, США. CE: декабрь 2011 г. 8 Fr, монополярный, 4 электрода размещены на корзине; диаметр артерии 4-8 мм 6 Ватт, 90 с на абляцию, 2 абляции в артерии, без ирригации Исследование EnligHTN I, 46 больных в 4 центрах в Австралии и Греции. Значимое снижение АД при офисном измерении -29/-13 мм рт. ст. (p<0,0001) и по результатам СМАД -13/-7 мм рт. ст. через 24 мес после процедуры [48]. Исследования EnligHTN II и III продолжаются. Исследование EnligHTN IV отменено Celsius ThermoCool RD, Biosense Webster, Даймонд-Бар, США CE: май 2012 г. 8 Fr, монополярный, 4 электрода на катетере; диаметр артерии >4 мм 10-20 Ватт, 30 с на абляцию, 4-6 абляций в артерии. Охлаждение - ирригация В небольшом пилотном исследовании (n=10) через 6 мес наблюдения по данным СМАД отмечается значимое снижение САД на 21 мм рт. ст. (p=0,003) и ДАД на 11 мм рт. ст. (р=0,005) по сравнению с исходными показателями [49]. Проводятся исследования RENABLATE I и II One-Shot™, Covidien Ltd, Дублин, Ирландия. CE: февраль 2012 г. Отозван - январь 2014 г. 7-8 Fr, монополярный, спиралевидный электрод вмонтирован в баллон низкого давления (<1 атмосферы), диаметр артерии 4-7 мм 25 Ватт, 2 мин на абляцию, 1 абляция в артерии. Охлаждение - ирригация Исследование RAPID - 50 больных в 11 центрах в Европе и Новой Зеландии. Значимое снижение АД при офисном измерении -22/-8 мм рт. ст. (p<0,0001/p=0,0014) и по результатам СМАД -11/-6 мм рт. ст. через 12 мес после процедуры [50]. Исследование RAPID II отменено Vessix™, Boston Scientific, Натик, США. CE: май 2012 г. 8 Fr, биполярный, 8 электродов на баллоне; давление 3 атмосферы; диаметр артерии 3-7 мм 1 Ватт, 30 с на абляцию, 1-2 абляции в артерии, без ирригации Исследование REDUCE-HTN - 146 больных в 23 центрах в Европе, Австралии и Новой Зеландии. Через 6 мес после процедуры отмечено значимое снижение САД при офисном измерении на 24,6 мм рт. ст. и ДАД на 10,3 мм рт. ст. (p<0,0001). Через 12 мес АД снизилось на 29,6 мм рт. ст. и 13,6 для САД и ДАД соответственно [51] Iberis™, Terumo Corp., Токио, Япония. CE: апрель 2013 г. 4 Fr, монополярный, моноэлектродный; лучевой доступ; диаметр артерии >4 мм 8 Ватт, 2 мин, >4 абляций в артерии, без ирригации Клинический случай (n=1). Через 2 нед после процедуры отмечается снижение офисного АД на 15/10 мм рт. ст. Iberis-HTN Registry - минимум 30 больных в нескольких центрах Европы (на этапе набора кандидатов) [52] Verve™, Verve Medical, Санта-Барбара, США. CE: нет данных 9 Fr, монополярный, мультиэлектродный; доступ - ретроградно по мочеточнику в лоханку Низкое напряжение; 1 абляция на лоханке; без ирригации В доклиническом исследовании на свиньях (n=16) через 30 дней после РДН осложнений и изменений со стороны лоханки и почечных артерий не выявлено. Отмечено уменьшение почечного норадреналина на 60% [53] Рис. 1. Устройство для ультразвуковой денервации ReCor Percutaneous Renal Denervation System (PARADISE). Рис. 2. Катетер для химической денервации Bullfrog™ Mercator MedSystems Inc. денервации почечных артерий. Самые распространен- ные - радиочастотные системы. Устройства для РДН со- стоят из генератора радиочастотных волн и радиочастот- ного катетера - одноэлектродного или многоэлектрод- ного. На конце катетера находятся зонды-электроды для абляции стенки почечной артерии. Генерируемая радио- частотная энергия, которая подается на кончик катетера, имеет мощность от 1 до 25 Вт, что приводит к разогреву окружающей зонд-электрод ткани и абляции нервных во- локон. К таким типам устройств относятся одноэлектрод- ное устройство I поколения Medtronic Symplicity™, кото- рое использовалось в исследованиях Symplicity HTN 1-3, Литература/References а также разработанное для лучевого доступа Iberis™ Teru- mo Corp. Кроме того, в настоящее время существует не- сколько видов мультиэлектродных систем. Сравнитель- ная характеристика радиочастотных катетеров представ- лена в таблице. Основными преимуществами мультиэлек- тродных устройств являются достижение полноты охвата радиочастотными аппликациями и существенное сокра- щение времени проведения процедуры за счет одновре- менной работы нескольких электродов. Кроме электро- магнитной энергии существуют устройства для ультра- звуковой денервации почек, например ReCor Gen-2 PARADISE (рис. 1), а также устройства для химической де- нервации, в частности Bullfrog™ Mercator MedSystems Inc (рис. 2). В настоящее время безопасность использования подобных устройств изучается в ряде доклинических ис- следований. Недавно опубликован метаанализ 12 исследований по РДН с 2008 по 2012 г., в который вошли более 500 пациен- тов с РАГ [46]. Метаанализ включает 2 рандомизирован- ных контролируемых исследования, 1 обсервационное исследование с контрольной группой и 9 исследований без контрольной группы. В исследованиях были исполь- зованы 5 разных типов радиочастотных катетеров. Пе- риод наблюдения составлял от 1 до 24 мес. По результа- там метаанализа установлено, что ни один из типов ис- пользуемых катетеров не был эффективнее, чем другие. Заключение РАГ, несмотря на наличие большого количества различ- ных гипотензивных препаратов, является важной клини- ческой проблемой в современных развитых странах. РДН почечных артерий в большинстве клинических исследо- ваний показала долгосрочную эффективность и безопас- ность использования в комбинированном лечении боль- ных с рефрактерным течением АГ. Однако данные много- центрового проспективного слепого рандомизирован- ного контролируемого исследования Symplicity HTN-3 не показали значимого различия в снижении АД у больных группы контроля и группы денервации. Полученные про- тиворечивые результаты требуют более детального из- учения, однако уже сейчас можно с уверенностью сказать, что данная методика - не миф и для нее найдется место применения в повседневной клинической практике.

About the authors

V A Grigin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

N M Danilov

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: ndanilov1@gmail.com
121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

Yu G Matchin

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

I E Chazova

Russian Cardiological Scientific-Industrial Complex of the Ministry of Health of the Russian Federation

121552, Russian Federation, Moscow, ul. 3-ia Cherepkovskaia, d. 15a

References

Supplementary files