Treatment with perindopril in patients with arterial hypertension: improving compliance

全文:

П риверженность пациента лечению часто яв- ляется определяющим фактором успешности терапии артериальной гипертензии (АГ). Боль- шинство пациентов на приеме врача - это пожилые па- циенты, которые чаще страдают сочетанной патологи- ей, что затрудняет достижение целевых значений арте- риального давления (АД). Так, при наличии АГ и сахар- ного диабета (СД) целевых значений достигают лишь 34,9% пациентов, а при хронической болезни почек и АГ - лишь 32,3% [1]. По оценкам Всемирной организации здравоохране- ния, около 1/2 пациентов с хроническими заболевания- ми не соблюдают врачебных назначений, что влечет за собой развитие осложнений и повышение смертности. При этом надо отметить два важных момента. Первый - нарушение режима лечения - сводит к минимуму эффек- тивность проводимой терапии даже самым дорогим и хо- рошим препаратом. В лучшем случае состояние пациента остается стабильным, в худшем - врачи наблюдают про- грессирование болезни. Второй - достаточно частая пе- реоценка врачом дисциплинированности пациента. Это особенно в сочетании с неэффективным лечением при- водит к частой смене схем терапии и создает у врача впе- чатление «бесперспективного» пациента. Третий мо- мент - ряд пациентов недооценивают важность соблюде- ния врачебных назначений и не до конца доверяют врачу при неэффективной схеме терапии, что дискредитирует в глазах пациента современную медицину. В данном по- рочном круге сначала пациент, а затем и врач способ- ствуют снижению эффективности лечения [2]. В плане АГ большое значение имеет комплаенс, кото- рый зависит от кратности дозирования лекарственных средств (ЛС), применения фиксированных комбинаций, индивидуального дозирования и максимально простой формы приема ЛС. Было показано, что пациенты, госпитализированные по поводу тяжелой резистентной АГ, имеют очень низкий комплаенс: только 53% полностью соблюдали рекоменда- ции врача. Но более важно, что даже в стационаре под на- блюдением медицинского персонала полностью компла- ентными оказались только 81% пациентов. Это выясни- лось при исследовании концентраций гипотензивных препаратов в плазме крови. Наиболее «некомплаентны- ми» ЛС оказались доксазозин, спиронолактон и гидро- хлоротиазид. Авторы отмечают, что перед обследованием на предмет резистентной гипертензии необходимо про- вести исследование концентраций в плазме крови [3]. В настоящее время важно, что помимо самого гипотен- зивного действия ЛС должно обладать и плейотропными эффектами (влияние на эндотелий, нефро-, церебро-, кардиопротективные эффекты). Одним из таких ЛС в на- стоящее время является периндоприл (Престариум A), ко- торый доступен пациентам в разных лекарственных фор- мах и в комбинации с амлодипином. Доказательство положительного влияния на прогноз (сердечно-сосудистые эффекты ингибирования ангио- тензинпревращающего фермента - АПФ с помощью периндоприла) и плейотропность действия было дока- зано в крупных международных клинических исследо- ваниях. Сравнительная фармак.окинетика диспергируемой и кишечнорастворимой форм периндоприла Параметры Престариум A ORO Престариум А Периндоприл AUClast, ммоль/мл 69,9 (29%) 66,7 (30,2%) AUC, ммоль/мл 70,5 (28,8%) 67,3 (29,8%) Cmax , мг/мл 58,8 (37,3) 60,1 (37,8%) Tmax, ч 1,0 (0,25-3,0) 0,75 (0,5-2,5) Периндоприлат AUClast, ммоль/мл 230 (37,7%) 220 (32,8%) AUC, ммоль/мл 286 (43,6%) 296 (32,7%) Cmax, мг/мл 13,1 (62,3%) 11,4 (57,8%) Tmax, ч 4,0 (2,5-8,0) 4,0 (2,5-8,0) Целью исследования EUROPA (The EURopean trial On re- duction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) была оценка роли периндоприла в сниже- нии риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). В хо- де исследования 12 218 больных, соответствующих кри- териям включения, со стабильной ишемической бо- лезнью сердца (ИБС) без признаков хронической сердеч- ной недостаточности рандомизированы в 2 группы, и в условиях двойного слепого метода одна группа получала периндоприл 8 мг в день (n=6110), другая - плацебо (n=6108) в течение 4 лет. Первичной конечной точкой были сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда (ИМ) или остановка сердца. Анализ проводился среди па- циентов, начавших лечение. Средний возраст пациентов составил 60 лет (SD 9); 85% были мужчины, 92% принима- ли ингибиторы тромбоцитов, 62% - β-адреноблокаторы, а 56% были на гиполипидемической терапии. У 603 (10%) пациентов в группе плацебо и 488 (8%) в группе периндо- прила отмечено развитие первичных конечных точек. Прием периндоприла на 20% снижал относительный риск наступления конечных точек (95% доверительный интервал - ДИ 9-29; р=0,0003). При этом периндоприл хорошо переносился. Важно, что у пациентов со стабиль- ной ИБС без признаков сердечной недостаточности пе- риндоприл улучшал прогноз [4]. Исследование PROGRESS (The Perindopril pRO tectiona Gainst REcurrent Stroke Study) представляет собой 4-летнее двойное слепое рандомизированное исследование влия- ния периндоприла у пациентов с и без АГ и анамнезом це- реброваскулярных заболеваний. Всего были рандомизиро- ваны 6105 пациентов, перенесших инсульт или транзитор- ную ишемическую атаку. Участников разделили на группы активного лечения (n=3051) и плацебо (n=3054). Активное лечение состояло из нескольких схем терапии, в основе которых был периндоприл (4 мг в день), с добавлением ди- уретика индапамида по усмотрению лечащих врачей. Пер- вичной конечной точкой был инсульт (фатальный или не- фатальный). Анализ проводился среди пациентов, начав- ших лечение. Средний возраст пациентов составил 64 года (26-91 год). За период наблюдения в группе периндоприла отмечалось снижение АД на 9/4 мм рт. ст. по сравнению с плацебо. Также в группе периндоприла зафиксировано 307 (10%) инсультов, в группе плацебо - 420 (14%): снижение относительного риска на 28% (95% ДИ 17-38); р<0,0001. Те- рапия периндоприлом также уменьшала риск развития ССО на 26% (95% ДИ 16-34), нефатального ИМ - 38% (95% ДИ 14-55), тяжелых когнитивных нарушений - 19% (95% ДИ 4-32), постинсультной деменции - 34% (95% ДИ 3-55) и инвалидизации - 18% (95% ДИ 8-28). Подобные сокра- щения риска инсульта отмечались у пациентов как с АГ, так и без АГ (р<0,01). Комбинированная терапия периндопри- лом и индапамидом вызвала снижение АД на 12/5 мм рт. ст. и риск развития инсульта на 43% по сравнению с плацебо. При монотерапии снижение АД составило 5/3 мм рт. ст. и не дало достоверного снижения риска развития инсульта. По итогам исследования PROGRESS можно заключить, что комбинация периндоприла с индапамидом способ- ствует бóльшему снижению АД, чем монотерапия перин- доприлом. Комбинированную терапию следует назна- чать в плановом порядке всем пациентам с и без АГ, пе- ренесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку [5, 6]. Доказало положительное влияние комбинированной терапии периндоприл/индапамид и исследование ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation), в котором из- учался эффект интенсивной гипотензивной и интенсив- ной гипогликемической терапии на риск макро- и микро- сосудистых осложнений у больных СД типа 2 (СД 2). В группе интенсивной гипотензивной терапии применя- ли фиксированную комбинацию периндоприл/индапа- мид. В исследование были включены 11 140 больных СД 2 с высоким риском ССО, причем как с АГ, так и без АГ. На фоне применения комбинации периндоприла и индапа- мида в течение 5,5 года отмечено дополнительное сниже- ние уровня АД, благодаря чему относительный риск раз- вития главных макрососудистых и микрососудистых со- бытий (первичная конечная точка) статистически значи- мо снизился на 9% (p=0,04). Длительное лечение больных СД 2 комбинированным препаратом периндоприл/инда- памид приводило к дополнительному снижению риска смерти от сердечно-сосудистых причин на 18% (p=0,03); коронарных осложнений - на 14% (p=0,02); почечных осложнений - на 21% (p<0,0001) и риска смерти от всех причин - на 14% (p=0,03). Данный эффект не зависел от исходных значений АД и применяемой терапии (участ- ники исследования получали всю современную профи- лактическую терапию). Дополнительное снижение АД при применении комби- нированного препарата периндоприл/индапамид у паци- ентов с СД 2 достоверно снижает риск развития ССО и смертельных исходов [7]. Комбинация периндоприла с индапамидом не един- ственная комбинация, благоприятно влияющая на про- гноз. Другим комбинированным препаратом, эффективно снижающим АД и положительно влияющим на прогноз, является периндоприл/амлодипин. Ингибиторы АПФ и блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) имеют взаимодополняющие эффекты в снижении АД. БМКК препятствуют избыточному поступлению каль- ция через потенциалзависимые кальциевые каналы в гладких мышцах сосудов, а ингибиторы АПФ уменьшают сосудосуживающие свойства ангиотензина II (АТ II), ин- гибируя его образование из АТ I. Эти свойства связаны с уменьшением интенсивности реабсорбции натрия и во- ды альдостероном, синтез и высвобождение которого стимулирует АТ II, а также прямым действием АТ II на гладкомышечные клетки (ГМК) сосудов. Кроме того, пе- риндоприл стимулирует образование NO через брадики- нин-опосредованное увеличение активности эндотели- альной NO-синтазы. Таким образом, амлодипин вызыва- ет расслабление ГМК за счет сокращения внешнего по- ступления кальция, в то время как периндоприл делает это за счет сокращения внутреннего высвобождения кальция и улучшения биодоступности NO [8]. Эффективность такой комбинации доказана в исследо- вании ASCOT (The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) с участием 19 257 больных АГ в возрасте 40-79 лет, имеющих по крайней мере три дополнительных сердеч- но-сосудистых фактора риска. В исследовании сравнива- ли комбинацию атенолола с бендрофлуметиазидом и ам- лодипина с периндоприлом на развитие нефатального ИМ и тяжелой ИБС. Первичной конечной точкой служили развитие нефатального ИМ (в том числе бессимптомно- го) и сердечная смерть. Средний период наблюдения со- ставил 5,5 года. На фоне терапии амлодипином и пе- риндоприлом отмечена меньшая частота серьезных ССО и случаев развития индуцированного СД по сравнению с атенололом [9]. Другое открытое многоцентровое 8-недельное иссле- дование с участием 500 пациентов, страдающих умерен- ной и тяжелой АГ, где применялась уже фиксированная комбинация периндоприл/амлодипин, показало как эф- фективность такой комбинации (67% к 4-й неделе до- стигли целевых значений АД), так и хорошую ее перено- симость (нежелательные лекарственные реакции встречались у 1% пациентов, сухой кашель - у 0,4%) [10]. Применение фиксированных комбинаций однократно в сутки в различных дозировках способствует повышению комплаенса пациентов, страдающих АГ. При этом разные дозы в таких комбинациях способствуют наибольшей ин- дивидуализации терапии в каждом конкретном случае. Недавно появился еще один способ повышения ком- плаенса: разработана диспергируемая форма периндо- прила - Престариум A ОRО. Данная форма обладает су- щественными преимуществами по сравнению с обыч- ной: быстро растворяется во рту, для приема не нужна во- да (из-за чего зачастую откладывается прием ЛС), форма удобна для пациентов - принять Престариум A ORO мож- но в любых обстоятельствах. Очевидно, что ородисперсная форма не предназначе- на для купирования гипертонических кризов, а приме- няется для контроля АГ. Недавно опубликованы данные отечественного иссле- дования с участием 55 пациентов, получавших в качестве гипотензивного препарата Престариум А ORO. По дан- ным авторов, новая диспергируемая лекарственная фор- ма периндоприла хорошо переносится и обеспечивает высокий комплаенс [11]. В России доступны диспергируемые таблетки в дозе 2,5 мг, 5 мг и 10 мг, что также удобно для пациентов. Не менее важно, что фармакокинетика у растворимой формы практически не отличается от кишечнораствори- мой формы и сохраняет все преимущества Престариума в снижении АД (см. таблицу). Престариум ОRО назначается пациентам, которые ис- пытывают трудности при глотании (дисфагия), которым необходимо оставаться в положении лежа (госпитализи- рованные больные, например, замена тазобедренного су- става), нужно ограничить потребление жидкости (пациен- ты, находящиеся на диализе, или с тяжелыми заболевания- ми мочевыводящих путей), которые испытывают тошноту при проглатывании (химиотерапией индуцированная тошнота) и т.д. Таким образом, Престариум ОRО является иннова- ционной формой периндоприла и новым шагом на пути повышения комплаенса и успеха в проведении гипотен- зивной терапии.

作者简介

G Anikin

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Out-Patient Clinic №3 of Administration of the President of Russian Federation of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: medi321@mail.ru
119992, Russian Federation, Moscow, ul. Trubetskaia, d. 8, str. 2

E Minina

Out-Patient Clinic №3 of Administration of the President of Russian Federation of the Ministry of Health of the Russian Federation

129090, Russian Federation, Moscow, per. Grokhol'skii, d. 31

E Andreevskaya

Out-Patient Clinic №3 of Administration of the President of Russian Federation of the Ministry of Health of the Russian Federation

参考

补充文件