Informativnost' lazernoy dopplerovskoy floumetrii v otsenke i prognoze effektivnosti magnitoterapii u bol'nykh s arterial'noy gipertenziey
- Authors: Kul'chitskaya D.B.1, Konchugova T.V1, Bobrovnitskiy I.P1, Ektova T.V.1, Sidorov V.V.1, Nagornev S.N1, Puzyreva G.A1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 11, No 5 (2012)
- Pages: 18-22
- Section: Articles
- Published: 15.12.2012
- URL: https://journals.eco-vector.com/2078-1962/article/view/608833
- ID: 608833
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение. По современным представлениям, важным звеном патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний и соответственно, мишенью их патогенетически обусловленной терапии являются нарушения процессов гемомикроциркуляции. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что коррекция таких негативных изменений является неотъемлемым условием осуществления патогенетической терапии больных с этой патологией, в том числе с использованием различных по своим характеристикам физических факторов [1]. В последние годы в практике физиотерапии широкое распространение получила магнитотерапия, включающая применение импульсных и переменных низкочастотных магнитных полей различных параметров [2]. Исследованиями установлено, что такие поля индуцируют в биологических тканях вихревые токи низкой частоты, благодаря которым активируются микроциркуляторные и обменные процессы в организме без выраженного теплообразования в месте воздействия [3]. Показано, что при применении импульсного режима магнитотерапевтических процедур значительно снижается энергетическая нагрузка на пациента при сохранении выраженности физиологических эффектов за счет генетически обусловленного реагирования организма на ритмические воздействия. В свою очередь высокая магнитная проницаемость биологических тканей, обладающих диамагнитными свойствами, обеспечивает проникновение импульсных магнитных полей в ткани без существенных потерь на любую глубину, что позволяет оптимизировать магнитотерапевтическое воздействие при необходимой его локализации [4]. Вместе с тем следует признать, что существующие на сегодняшний день данные литературы, свидетельствующие о возможности использования отдельных разновидностей магнитных полей при сердечно-сосудистых заболеваниях, недостаточно учитывают характер и степень нарушения гемомикроциркуляции при данной патологии. Известно, что дополнить необходимые для этого данные возможно путем использования высокоинформативной технологии исследования микроциркуляции крови на основе лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [5, 6]. Этот метод позволяет изучить состояние микроциркуляторного звена гемодинамики и оценить его значение в формировании ответной реакции организма на лечебные воздействия магнитными полями, а также установить характер этого влияния на состояние центральной гемодинамики, выяснить особенности механизмов лечебного действия магнитных полей в зависимости от локализации и режимов. Кроме того, применение ЛДФ позволяет оценить эффективность использования оптимизированных по различным параметрам магнитотерапевтических воздействий и на этой основе разработать эффективные физиотерапевтические технологии при сердечно-сосудистой патологии, в том числе на ранних этапах ее развития, а также для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц групп риска, имеющих начальные проявления микроциркуляторных нарушений [7]. Актуальность настоящей работы только увеличивается с учетом известных преимуществ нелекарственной терапии [8, 9] и развитием персонализированных подходов к применению комплексных программ медицинской реабилитации больных распространенными заболеваниями [10, 11, 12]. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящей работы. Цель исследования Выявление предикторов эффективности магнитотерапии у больных с артериальной гипертензией I и II степени. Для достижения цели и решения поставленных в работе задач нами проведено исследование у 130 больных с артериальной гипертензией (АГ) первой и второй степени, среди которых 78 пациентов были с АГ I и 52 с АГ II степени. Все больные с АГ в зависимости от применявшегося метода лечения были разделены на четыре сопоставимых по клинико-функциональным характеристикам группы: 1 группа (n-33) - пациентам осуществлялись воздействия низкочастотным переменным магнитным полем (НЧ ПеМП) по лобной локализации; 2 группа (n-33) –проводились воздействия переменным магнитным полем в непрерывном режиме на воротниковую область; 3 группа (n-32) –воздействовали импульсным магнитным полем на воротниковую область; 4 группа (n-32) – осуществляли воздействия «плацебо». Методы исследования. Для решения поставленных задач, кроме общеклинического обследования, были проведены специальные методы исследования: - оценка центральной гемодинамики осуществлялась методом эхокардиографии (ЭХОКГ) на ультразвуковом аппарате «Combison-5» с допплер-приставкой «Doppler-300», производства фирмы «Kretz-technic» (Австрия). При изучении гемодинамики нами оценивались следующие показатели сердечного выброса: ударный объем крови (УОК), ударный индекс (УИ), минутный объем крови (МОК), сердечный индекс (СИ), частота сердечных сокращений (ЧСС). Также оценивались показатели сосудистого сопротивления – общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Тип центральной гемодинамики определялся в соответствии с критериями ВКНЦ (1983); - для оценки состояния микроциркуляторного русла (МЦР) проводили изучение капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью аппарата ЛАКК (НПП «Лазма», Россия). Изучались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратичное отклонение (СКО), а также его ритмические составляющие: низкочастотные (медленные) колебания (ALF) или вазомоции, связанные с активностью собственных компонентов МЦР, высокочастотные (быстрые) колебания (AHF), связанные с дыхательными экскурсиями и пульсовые колебания (ACF). Проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма/ ПМ*100% и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма / СКО*100%, которое характеризует состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции; Статистическую обработку материала проводили на персональном компьютере с применением пакета программ «Microsoft Excel» и «Statistical v. 6.0». Результаты исследований Для изучения гемодинамических особенностей формирования гипотензивного эффекта при магнитотерапии было проведено исследование центральной гемодинамики методом ЭХОКГ, что позволило выявить у 55% больных АГ гиперкинетический вариант кровообращения, преимущественно у пациентов АГ I степени, у 35% больных- гипокинетический тип, который превалировал у пациентов АГ II степени и у 10% пациентов определялся эукинетический тип гемоциркуляции. На основании проведенных исследований установлено, что оптимальные изменения центральной гемодинамики в формировании гипотензивного эффекта у больных артериальной гипертонией под влиянием переменного низкочастотного магнитного поля наиболее выражены при исходном гиперкинетическом типе кровообращения при всех видах локализации и режимах. При исходном гипокинетическом варианте кровообращения формирование гипотензивного эффекта происходило за счет достоверного изменения ОПСС при трансцеребральной локализации и при применении НЧ ПеМП в импульсном режиме. При воздействии на воротниковую зону в непрерывном режиме и в группе «плацебо» у больных с гипокинетическим типом кровообращения не происходило существенных достоверных изменений показателей центральной гемодинамики. При изучении состояния микроциркуляции, которой в настоящее время придается большое значение как одному из важных предикторов ремоделирования органов «мишеней» при АГ, у большинства больных были выявлены различные нарушения микроциркуляции (МЦ). Это дало основание разделить всех больных на три группы по классификации, предложенной В.И.Маколкиным и соавт. 1999г.: первая группа (А) – больные c гиперемическим гемодинамическим типом микроциркуляции (ГТМ); вторая группа (В) – больные со спастическим ГТМ; третья группа (С) - больные с нормоциркуляторным ГТМ. Таким образом, по данным ЛДФ установлена гетерогенность микроциркуляторных нарушений у пациентов с артериальной гипертонией. Так, у больных АГ I степени чаще встречался гиперемический ГТМ - 51%, спастический - наблюдался у 30%, и у 19% больных был выявлен нормоциркуляторный ГТМ. Среди пациентов АГ II степени отмечалось другое соотношение: у 37% больных наблюдался гиперемический ГТМ, у 52% - спастический ГТМ, и у 11% больных – нормоциркуляторный ГТМ. У больных с гиперемическим гемодинамическим типом установлено снижение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствовали низкие амплитуды вазомоций (ALF) 0,17±0,02 перф.ед. (р<0,01), низкие показатели флаксомоций (СКО) 0,19±0,01перф.ед. (р < 0,01) и снижение тонуса артериол (ALF/ СКОх100%) 97,9% ±2,4 (р<0,001). Показатель микроциркуляции (ПМ) превышал нормальные значения 4,5±0,1 перф.ед. (р< 0,05). Наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/ СКОх100%). При проведении дыхательной пробы отмечалось большее, чем в норме снижение ПМ - 35% (при норме-20%). При проведении окклюзионной пробы выявлялся гиперреактивный тип реакции кровотока на артериальную окклюзию в виде снижения ПМ более, чем на 3,2 перф. ед.(р < 0,05), резерв капиллярного кровотока был снижен - 159,2% ±6,1, при норме 244,7% ± 5,9 (р < 0,001). Следовательно, у больных группы А были установлены изменения в системе микроциркуляции на уровне артериол и капилляров. Нарушения выражались в снижении тонуса артериол и в наличии застойных явлений на уровне резистивных и нутритивных сосудов МЦ русла. У больных второй группы (B) наблюдались МЦ нарушения спастического типа, что выражалось в увеличении амплитуды вазомоций, повышении тонуса артериол (ALF/ СКОх100%) 280,37% ±6,8 (р< 0,001) и наличии застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла (AHF/ СКОх100%) 102,8% ±2,4(р < 0,05). Установлено достоверное снижение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (ACF/ СКОх100%). Показатель микроциркуляции (ПМ) был ниже нормальных значений (р<0,05), что указывало на снижение притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих сосудов. В дыхательной пробе снижение ПМ составляло 17% (при норме 20%). При проведении окклюзионной пробы резерв капиллярного кровотока не отличался от нормы 240,1%±9,5. Под влиянием курсовых воздействий ПеМП НЧ у пациентов с гиперемическим типом микроциркуляции во всех группах наблюдалось снижение изначально увеличенного показателя микроциркуляции, но более значимые изменения этого показателя (до значений нормы) отмечены в группе больных, получавших импульсную магнитотерапию. Было установлено достоверное увеличение изначально сниженного тонуса артериол (ALF/CKOх100%)на 26% (р< 0,001) , 26% (р<0,001) и 37%(р <0,001) соответственно по группам, что сопровождалось улучшением кровенаполнения в капиллярном русле (ACF/CKOх100%) на 17% ( р<0,05), 21% (р< 0,1) и 23% ( р< 0,01) соответственно по группам. У пациентов 4 группы установлена лишь тенденция в коррекции отдельных показателей ЛДФ. В качестве примера приводим частотные гистограммы больного Д-ва, 42 лет, с гиперемическим типом микроциркуляции до и после курса импульсной магнитотерапии (рис.1). На частотных гистограммах наблюдается выраженное уменьшение изначально увеличенной амплитуды пульсовых колебаний. Рис.1. Частотная гистограмма больного АГ Д-ва, 42 лет, с гиперемическим типом микроциркуляции до и после курса импульсной магнитотерапии. У пациентов со спастическим типом микроциркуляции, получавших магнитные воздействия, было установлено достоверное снижение исходного гипертонуса артериол на 45% (р<0,001), 29% (р<0,001) и 45% (р<0,001) соответственно по группам, а также снижение показателя AНF/CKOх100% - характеризующего вклад дыхательных колебаний, что свидетельствовало об улучшении оттока в венулярном отделе микроциркуляторного русла на 35% (р<0,05), 20% (р<0,05) и 28% (р<0,01) соответственно по группам. У пациентов 4 группы установлена лишь тенденция в коррекции отдельных показателей ЛДФ. В качестве примера приводим на рисунке частотные гистограммы больного АГ В-на, 49 лет, со спастическим типом микроциркуляции до и после курса трансцеребральной магнитотерапии (рис.2). На частотной гистограмме после лечения видно снижение изначально увеличенной амплитуды медленных и дыхательных колебаний. Рис.2.Частотные гистограммы больного АГ В-на, 49 лет, со спастическим типом микроциркуляции до и после курса трансцеребральной магнитотерапии. В результате анализа взаимосвязей показателей микроциркуляции, по данным ЛДФ и параметров артериального давления АД, у больных АГ была обнаружена положительная связь между САД и ALF/CKOx100%, т.е. активностью гладкомышечных клеток артериол и прекапиллярных сфинктеров (r = 0,316, р<0,01), а также между ДАД и ALF/CKOx100% (r = 0,414, р<0,001). Выявленные взаимосвязи показателей микроциркуляции, по данным ЛДФ и параметров суточного профиля АД у больных АГ, свидетельствуют о наличии прямой связи механизмов активной регуляции кровотока на микроциркуляторном уровне с САД и ДАД. Нами получены также данные о тесной корреляционной зависимости показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики. Так, наряду с прямыми корреляционными связями между показателями тонуса артериолярных сосудов ALF/CKOх100% и ОПСС (r=0,64, р<0,001) и между УО и ACF(r =0,48, р<0,05), выявлена тесная обратная зависимость между показателями сердечного выброса УО и амплитудой медленных колебаний кровотока ALF (r =-0,357, р<0,05) (рис.3). Рис. 3 Корреляционные связи между показателями микроциркуляции и центральной гемодинамики ALF/CKOx 100% и ОПСС УО и ACFr = 0,48r= 0,64 УО и ALF= - 0,357 Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики объективных методов исследования позволила выявить следующую терапевтическую эффективность у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Значительное клиническое улучшение отмечено у 19 ,10 и 12 больных соответственно по группам. Улучшение – у 11, 16 и 15 больных соответственно по группам. В результате вычислений χ2 составил 12,67 при р=0,005. Таким образом, большее число случаев со значительным улучшением и улучшением установлено в группе больных, получавших транцеребральную магнитотерапию. В процентном выражении у этих пациентов наблюдались и более значимые положительные изменения параметров ЛДФ, характеризующих тонус артериол, капиллярный кровоток и венулярный отток. Нами были проанализированы отдаленные результаты магнитотерапии у больных АГ через 6 месяцев. В течение 6 месяцев у пациентов с гиперемическим типом микроциркуляции тонус артериол сохранялся на уровне значений в конце курса у 70%, 51% и 60% больных соответственно по группам, а показатель, характеризующий вклад пульсовых колебаний в общий уровень флаксмоций, у 71%, 50% и 59% пациентов соответственно по группам (рис.4). В течение 6 месяцев у пациентов со спастическим типом микроциркуляции тонус артериол сохранялся на уровне значений в конце курса у 61%, 41% и 54% больных соответственно по группам, а показатель, характеризующий вклад дыхательных колебаний в общий уровень флагсомацой, у 67%, 52% и 59% пациентов соответственно по группам. Рис.4 Взаимосвязь динамики показателей ЛДФ и эффективности магнитотерапии у больных с АГ и гиперемическим типом микроциркуляции через 6 месяцев. На основании проведенных исследований установлено, что в большем числе случаев клинический эффект сохранялся в течение 6 месяцев у больных, подвергавшихся воздействию трансцеребральной магнитотерапии. В этой группе больных в процентном выражении больше всего пациентов, у которых тонус артериол, капиллярный кровоток и венулярный отток сохранялись на уровне значения в конце курса. При проведении корреляционного анализа была установлена тесная корреляционная взаимосвязь показателей терапевтической эффективности с параметрами ЛДФ, характеризующими тонус артериол, капиллярный кровоток и венулярный отток (r=0,73 (р<0,05), r=0,68 (р<0,01), r=0,57 (р<0,05), что позволяет нам с определенной долей достоверности рассматривать эти показатели микроциркуляции как предикторы эффективности различных методов магнитотерапии при сердечно-сосудистой патологии. Таким образом, проведенные исследования позволяют выявить основные предикторы эффективности применения магнитотерапии, которыми являются показатели тонуса артериол, капиллярного кровотока и венулярного оттока, что необходимо учитывать при разработке и применении физиотерапевтических технологий для лечения больных ссердечно-сосудистыми заболеваниями. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ЛДФ является высокоинформативным, неинвазивным методом, который может служить объективным критерием результативности физиотерапевтических воздействий и предиктором эффективности нелекарственной терапии больных с артериальной гипертензией. Список литературы:About the authors
Detelina Borisovna Kul'chitskaya
Email: diana_ku@mail.ru
T. V Konchugova
I. P Bobrovnitskiy
Tat'yana Valer'evna Ektova
Email: dr-orehova@mail.ru
Viktor Vasil'evich Sidorov
Email: Victor.v.sidorov@gmail.com
S. N Nagornev
G. A Puzyreva
References
- Козлов В.И. Гистофизиология системы микроциркуляции. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2003; 4:79-85.
- Миненков А.А., Орехова Э.М., Сорокина Е.И., Зубкова С.М. Импульсная магнитотерапия. Здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины. Москва. 2007; 419-420.
- Луферова Н.Б., Кончугова Т.В., Гусакова Е.В. Теоретические аспекты современной магнитобиологии и магнитотерапии. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 3: 52-55.
- Григорян Г.Е. Магнитотерапия и механизмы действия магнитных полей на биосистемы. Ереван. 1999; 8-12.
- Лукьянов В.Ф. Состояние периферических сосудов и сосудов микроциркуляторного русла при гипертонической болезни: Материалы Второй Международной конференции «Микроциркуляция и гемореология» - Ярославль-Москва, 29-30 августа 1999;138-140.
- Маколкин В.И., Подзолков В.И., Ренскова Т.В. Оценка влияния периндоприла на величину АД, ремоделирование сосудов и микроциркуляцию при гипертонической болезни. Кардиология. 2001; 41: 13-17.
- Кульчицкая Д.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке эффективности магнитных воздействий у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2010; 1: 13-15.
- Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., Шакула А.В. Служба восстановительной медицины и ее роль в охране здоровья населения. Вестник восстановительной медицины. 2003; 4: 3-5.
- Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина: 15 лет новейшей истории - этапы и направления развития. Вестник восстановительной медицины. 2008; 3: 7-13.
- Яковлев М.Ю., Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д. Применение диагностического программного модуля мониторинга функциональных резервов организма для оценки эффективности оздоровительно-реабилитационных мероприятий. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 5: 25-29.
- Бобровницкий И.П., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю. Оценка функциональных резервов организма и выявление лиц групп риска распространенных заболеваний. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2011; 6: 40-43.
- Бобровницкий И.П., Нагорнев С.Н., Лебедева О.Д., Яковлев М.Ю., Татаринова Л.В., Бадтиева В.А., Эфендиева М.Т., Полунин А.А. Персонализация программ медицинской реабилитации больных распространенными соматическими заболеваниями. Курортные ведомости. 2012; 5: 4-5.