Sindrom tsentral'nogo gemipareza i narushenie ravnovesiya

Full Text

Введение. В мире ежегодно инсульт переносят от 5,6 до 6,6 миллионов человек. В России, по данным Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, регистрируется около 450 тысяч случаев ОНМК в год [1]. Затраты в России на лечение одного больного, перенесшего ОНМК, включающие стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию, вторичную профилактику инсульта, составляют 127 тыс. рублей в год. При этом, в случае инвалидизации больного, расходы возрастают до 1 247 000 рублей [1]. Среди последствий ОНМК, наиболее часто приводящих к инвалидности, на первом месте находится нарушение двигательной функции [8]. Синдром центрального гемипареза наблюдаются у 81% больных, перенесших инсульт в каротидном бассейне к концу острого периода. В ряде исследований было отмечено, что риск падений и нарушение самостоятельного передвижения не столько связаны с выраженностью синдрома центрального гемипареза, сколько обусловлены смещением центра давления тела в сторону интактной конечности [3, 5]. Смещение центра давления на здоровую конечность является компенсаторным механизмом для разгрузки пораженной стороны и обусловлено снижением мышечной силы, либо наличием афферентного пареза [6, 10, 13]. Данный стереотип сохранения равновесия и ходьбы значительно увеличивает риск падения больного при ходьбе. В течение полугода у 38% больных перенесших инсульт в каротидном бассейне происходит, как минимум, 1 падение, в 8% случаев данные падения приводят к переломам [11]. Ожидаемо, что при восстановлении функции равновесия при синдроме центрального гемипареза будет улучшаться не только равновесие, но и ходьба [12, 14]. Золотым стандартом восстановления равновесия является метод стабилометрической БОС-коррекции [2, 3, 5, 7]. Целью исследования явилась оценка эффективности программ биологической обратной связи в восстановлении функций равновесия, ходьбы и снижении риска падений у больных с синдромом центрального гемипареза вследствие перенесенного инсульта в каротидном бассейне. Материалы и методы. БОС – коррекция, а так же компьютерная стабилометрия (КС) проводилась на стабилометрическом комплексе МБН-биомеханика [9]. При исследовании состояния равновесия методом компьютерной стабилометрии оценивались основные показатели: площадь статокинезиограммы (S), скорость смещения ОЦД (V), длина пути ЦД (L), характеризующие устойчивость пациента. Для синдрома центрального гемипареза характерно смещение ЦД во фронтальной плоскости на «здоровую» конечность, поэтому для данной группы пациентов дополнительно были оценены показатели КС (X) - расположение центра давления во фронтальной плоскости и (Y) - расположение центра давления в сагиттальной плоскости. Исследование функции ходьбы проводилось с использованием авторской методики «Лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы ЛА-1» [патент на полезную модель № 2009139545]. Данный способ позволял объективно оценить перемещение испытуемого в пространстве при ходьбе и время каждого шага [4]. Определялись следующие показатели ходьбы: средняя относительная длина шага (отношение средней длины шага к отвесному расстоянию от большого вертела до поверхности опоры) [5]; коэффициент вариабельности шага (КВШ) (отношение разности длин максимального и минимального шага к средней длине шага), среднеквадратическое отклонение шага для каждого исследования, характеризующее равномерность ходьбы, коэффициенты временной (Kt) и пространственной (Kl) асимметрии, значения которых характеризуют различия шага по длительности и длине между правой и левой ногой. Помимо объективных методов оценки функции равновесия и ходьбы больным была проведена функциональная оценка с использованием функциональных шкал Berg Balance Scale (BBS) и Dynamic Gait Index (DGI). Шкала Berg Balance Scale дает представление о функции равновесия пациента в положении сидя, при смене положения тела, в положении стоя. Шкала Dynamic Gait Index позволяет оценить функцию ходьбы в простых условиях, ходьбы с препятствиями, ходьбы по лестнице и установить риск падения больного при ходьбе. В исследование вошли 93 пациента с синдромом центрального гемипареза после перенесенного инсульта в каротидном бассейне в раннем или позднем восстановительных периодах. Возраст выборки варьировал от 26 до 65 лет. Мужчин было 73 человек, женщин – 20. Острое нарушение мозгового кровообращения происходило по ишемическому типу в 70 случаях, в 19 - по геморрагическому, смешанный вариант развития ОНМК наблюдался в 4 случаях. Диагноз развития ОНМК был установлен впервые в 83 случаях, у 10 больных ОНМК развилось повторно. Клинический диагноз подтверждался результатами параклинических методов обследования: данными компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, эхоэнцефалоскопии, дуплексного сканирования экстракраниальных артерий. В 43 случаях синдром центрального гемипареза был левосторонним, в 50 случаев правосторонним. Степень выраженности синдрома центрального гемипареза соответствовала выраженной в 36 случаях, в 43 - умеренной и в 14 - легкой. Выраженность пареза оценивалась по шестибальной шкале оценки мышечной силы L. McPeak (1996), М. Вейсс (1986). В 61 случаях присутствовали нарушения глубокой чувствительности легкой и умеренной степени выраженности. Для определения эффективности коррекционных программ БОС при восстановлении функции равновесия, ходьбы, снижения риска падений при синдроме центрального гемипареза постинсультного происхождения пациенты были рандомизированы на три подгруппы. Больные в первой подгруппе (n=32) получали традиционные методы нейрореабилитации: кинезиотерапию, физиолечение, массаж, занятия с использованием костюма проприоцептивной коррекции. Во второй подгруппе (n=30) больным проводились занятия только методом БОС - коррекции. Пациентам в третьей подгруппе (n=31), наряду с традиционными методами нейрореабилитации, проводились занятия на стабилометрическом комплексе методом БОС. Противопоказания для проведения лечения на основе принципа биологической обратной связи являлись наличие грубых когнитивных нарушений, эпилепсии, выраженного снижения зрения. Пациентам 2 и 3 групп занятия по программе БОС проводились на комплексе «МБН-биомеханика». Продолжительность тренировок составляла от 20 до 30 минут, в зависимости от самочувствия больного. Целью занятий пациентов с синдромом центрального гемипареза являлось смещение ЦД в сторону паретичной конечности (приближение реального центра давления к «идеальному»). Параметры игр на Комплексе МБН-биомеханика позволяют дозировать нагрузку, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях. С больными проводились следующие игры: «мыльные пузыри», «стрелок», «сенсомоторный тест», «мишень». На первых занятиях во время игры большая часть нагрузки приходилась на «здоровую конечность» с постепенным увеличением фронтальных смещений в обе стороны. По нашему мнению, сразу полностью включать в работу «паретичную» конечность являлось нецелесообразным, поскольку это могло привести к декомпенсации пациента. С каждым больным проводилось 10-12 занятий. Статистическая обработка данных включала в себя методы описательной статистики, а также сравнения зависимых и независимых рядов данных. Количественные показатели оценивались на нормальность распределения с использованием теста Шапиро-Уилкса. Непараметрические количественные и ранговые данные представляли в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [Р25:Р75]). При сравнении групп статистическую значимость различий количественных признаков оценивали с использованием непараметрических критериев: Вилкоксона для зависимых рядов данных, и Манна – Уитни для независимых. При сравнении трех групп использовался критерий Краскел-Уолиса. При выполнении оценки статистических гипотез принят уровень статистической значимости p=0,05. Нулевая гипотеза об отсутствии значимых различий не отклонялась, если полученный уровень статистической значимости превышал заданный. В противном случае нулевая гипотеза откланялась и принималась альтернативная гипотеза о существовании различий групп с уровнем статистической значимости p. Для определения эффективности лечения была определена оценка расчетного показателя эффективности лечения (r). Результаты. Таблица 1 Степень выраженности нарушений равновесия и ходьбы в подгруппах была сопоставимой (таблицы 1, 2). Таблица 2 Как следует из представленных данных, статистически значимых различий по основным показателям компьютерной стабилометрии, а так же по данным шкалы Berg Balance Scale между подгруппами больных с синдромом центрального гемипареза до начала курса нейрореабилитации получено не было. Отсутствие различий в показателях состояния равновесия и функции ходьбы между группами говорит о сопоставимой степени выраженности двигательного дефекта, и соответственно о возможности сопоставления результатов лечения в подгруппах. Таблица 3 После традиционного курса нейрореабилитации в первой подгруппе получены результаты КС, метода ЛА-1 и функциональных шкал, представленные в таблице 3. Как следует из представленных данных, по окончанию курса восстановительного лечения, показатели компьютерной стабилометрии в первой подгруппе больных с синдромом центрального гемипареза, получающих только традиционные методы нейрореабилитации, статистически значимо различаются только по параметру Х. Другими словами, у больных происходило смещение центра давления во фронтальной плоскости. Остальные показатели КС значимо не менялись. По данным шкалы Berg Balance Scale отмечалось статистически значимое улучшение состояния равновесия. Параметры ходьбы больных подгруппы 1 после лечения принципиально не менялись. Риск падения при ходьбе, оцененный по шкале DGI, после проведенного курса нейрореабилитации в первой подгруппе снижался. Таблица 4 Во второй подгруппе после курса методом БОС – коррекции получены результаты, представленные в таблице 4. Как следует из представленных данных, во второй подгруппе отмечаются статистически значимые изменения показателей состояния равновесия и функции ходьбы (согласно оценке по шкалам BBS, DGI). В результате изолированной коррекции равновесия больных с постинсультным гемипарезом, происходило значительное перераспределение центра давления на паретичную конечность (p=0,001), уменьшалась площадь стабилограммы (p=0,034), уменьшается риск падений (p=0,027). При исследовании ходьбы с использованием метода ЛА-1, после лечения происходило улучшение временных и пространственных параметров шага (уменьшение пространственной, временной асимметрии, времени шага паретичной ноги). Таблица 5 Результаты изменения состояния равновесия и функции ходьбы после традиционного курса восстановительного лечения в третьей подгруппе представлены в таблице 5. Рис. 1. В результате проведенного курса реабилитации (включающего занятия по целенаправленному смещению ЦД методом БОС и общепринятые нейрореабилитационные методы) в третьей подгруппе больных с синдромом центрального гемипареза по данным КС произошло приближение реального ЦД к «идеальному» во фронтальной плоскости (p=0,001). Показатель шкалы BBS статистически значимо улучшился (p=0,001). При оценке параметров ходьбы методом ЛА-1 отмечалось уменьшение коэффициентов пространственной и временной асимметрии шага. Функциональная шкала DGI также изменилась статистически значимо. Наглядно видно уменьшение пространственной и временной асимметрии шага больного после курса лечения. Обсуждение: в ходе проведенного исследования можно сделать вывод об эффективности метода объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения с синдромом центрального гемипареза. Применение данной методики целесообразно как для оценки выраженности дефекта, так и для оценки эффективности проводимого лечения. Подтвержден факт наличия высокого риска падений у больных, перенесших инсульт с синдромом центрального гемипареза. Наиболее эффективным для целенаправленного смещения ЦД и уменьшения риска падения является сочетанное применение программ на основе принципа биологической обратной связи с традиционными методами нейрореабилитации (массаж, кинезиотерапия, проприоцептивная коррекция и др.). Применение только традиционного комплекса восстановительного лечения не позволяет снизить риск падений при постинсультном центральном гемипарезе. При изолированной коррекции равновесия методом БОС не отмечается достоверного улучшения функции ходьбы, однако достоверно снижается риск падений. Выводы: очевидна необходимость диагностики и коррекции координаторной сферы у больных с синдромом центрального гемипареза постинсультного происхождения. Наиболее эффективным для снижения риска падения у данной категории пациентов является применение стабилометрических комплексов с программами биологической обратной связи в сочетании с традиционным курсом нейрореабилитации. Для установления нарушений параметров ходьбы при синдроме центрального гемипареза целесообразно применение метода объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера. Список литературы:

About the authors

Semen Vladimirovich Prokopenko

Email: S.V.Proc.58@mail.ru

Vera Semenovna Ondar

Email: OndarVS@yandex.ru

Mariya Vasil'evna Abros'kina

Email: mabroskina@yandex.ru

References

Supplementary files