Analiz gemodinamicheskoy reaktsii na provedenie ranney khod'by u patsientov posle operatsiy total'nogo endoprotezirovaniya sustavov nizhney konechnosti

Full Text

Введение. Патология суставов по праву считается болезнью нашего века или болезнью цивилизации, и ее частота не имеет тенденции к снижению [3, 5, 6]. Одним из наиболее эффективных методов лечения заболеваний суставов является эндопротезирование, которое по праву относится к числу самых значимых достижений медицины ХХ века [8]. Никакой другой метод не позволяет столь эффективно и в короткий срок существенно ослабить болевой синдром, восстановить подвижность в суставе и опороспособность конечности, вернуть возможность самообслуживания, поднять жизненный и психологический тонус [1, 2, 7]. Активное внедрение операций тотального эндопротезирования крупных суставов ноги (ТЭСНК) в хирургическую практику поставило перед врачами смежных специальностей – анестезиологами, реаниматологами, врачами ЛФК, физиотерапевтами целый ряд вопросов, связанных с ведением этих пациентов. Реабилитационная составляющая является важнейшим моментом в комплексном лечении пациентов после операций ТЭСНК и только своевременно начатая и настойчиво проводимая восстановительная терапия позволяет закрепить результаты проведенной операции, которая является лишь этапом длительного процесса лечения. Совершенствование хирургических и анестезиологических пособий, а именно сокращение продолжительности операции, минимилизация кровопотери, а также использование эпидуральной аналгезии с постоянной инфузией норопина диктует необходимость разработки и совершенствования реабилитационных программ ведения эндопротезированных больных в послеоперационном периоде. В первую очередь основной задачей медицинской реабилитации в раннем послеоперационном периоде является вертикализация пациента, с целью восстановления функции ходьбы, что позволяет решить важнейшую задачу восстановительной медицины – улучшение мобильности пациента и тем самым повышение качества его жизни. Материалы и методы Нами было обследовано 87 пациентов, 47 из которых перенесли операцию тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) и 40 больных операцию тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), все пациенты имели 3 стадию выраженности артроза. Пациенты были разделены на две группы: группа стандартного восстановительного лечения (СВЛ), включала 41 пациента и группа быстрого восстановительного лечения (БВЛ) состояла из 46 больных. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, основным антропометрическим показателям (Таблица 1), степени выраженности артроза на контралатеральной стороне (Рисунок 1) и генезу артроза оперированного сустава (Рисунок 2). Таблица 1. Антропометрические показатели в сравнительном аспекте по группам сравнения ПОКАЗАТЕЛИ ГРУППА БВЛ ГРУППА СВЛ ВОЗРАСТ 55,04+12,38 лет МИН 20 лет МАКС 76 лет 57,74+12,64 лет МИН 23 лет МАКС 78 лет ПОЛ ЖЕН 22 МУЖ 24 47,8% 52,2% ЖЕН 31 МУЖ 10 75,6% 24,4% МАССА ТЕЛА 85,33+15,25 кг МИН 48 кг МАКС 120 кг 84,95+16,77 кг МИН 55 кг МАКС 135 кг РОСТ 170,5+9,59 см МИН 150 см МАКС 188 см 165,24+8,47 см МИН 150 см МАКС 183 см ИМТ 29,26+4,39 31,79+9,28 Рисунок 1. Степень выраженности артроза на контралатеральной стороне в группах сравнения (% соотношение) Рисунок 2. Генез развития артроза в группах сравнения (% соотношение) Со всеми пациентами мы проводили два групповых занятия – инструктажа (в день поступления и в день выписки из стационара). На методическом тренинге пациентам подробно предоставлялась информация об особенностях оперативного вмешательства и послеоперационной аналгезии, важности возможно более ранней активизации и риска развития осложнений, в случае ее отсроченности, об особенностях передвижения и реализации элементарных гигиенических навыков в послеоперационном периоде, подбиралась высота костылей и обучение правильной ходьбе на них с дозированной нагрузкой на пораженную нижнюю конечность, а так же раздавались разработанные нами методические рекомендации. Со всеми пациентам непосредственно в день операции проводились процедуры ЛФК. В группе СВЛ пациенты выполняли дыхательную гимнастику и комплекс упражнений с дистальными отделами конечностей, обучение ходьбе проводилось на следующий после операции день. В группе БВЛ со всеми пациентами осуществлялось присаживание и ходьба по палате пробуждения уже в день операции, сразу после регрессии моторного блока, при условии адекватной аналгезии. Всем пациентам был установлен катетер эпидуральной аналгезии и осуществлялась постоянная инфузия наропина. Все пациенты осуществляли ходьбу с дозированной опорой на оперированную ногу (до 10% от массы тела), в случае эндопротезирования ТБС пациенты присаживались с амплитудой сгибания оперированного сустава в диапазоне тупого угла. Для объективизации безопасности осуществления ранней ходьбы у пациентов осуществлялся контроль артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) до и после первой ходьбы, а также учитывались жалобы на головокружение и тошноту. Во всех случаях при возникновении ортостатической реакции процедуру ходьбы прекращали. Результаты. В группе СВЛ 38 больных (92,8%) на следующие сутки после операции успешно осуществили ходьбу с внешней опорой на подмышечные костыли и дозированной нагрузкой на оперированную ногу. Ходьба не была осуществлена у двух пациентов ввиду выраженной ортостатической реакции и у одного пациента в связи с развитием психо – моторного возбуждения. Однако, с этими тремя пациентами (7,2% от общего количества в группе) ходьба успешно была осуществлена позже (на вторые сутки после операции). Во время ходьбы на первые после операции сутки в группе СВЛ было отмечено: возникновение головокружения у 21 пациента (51,2%) и возникновение тошноты у 12 пациентов (29,3%). В группе БВЛ после редукции моторного блока нижних конечностей, в среднем через 2,93+0,95 часов после операции (минимально через 60 минут, максимально через 5 часов) осуществлялась процедура первой ходьбы. В результате чего нами было отмечено возникновение жалоб на головокружение у 12 пациентов (26,1% случаев) и на чувство тошноты у 3 пациентов (6,5% случаев). С учетом возникновения указанных симптомов ходьба оказалась возможной у 36 пациентов (78,3% случаев), присаживание же было осуществлено у всех 46 больных данной группы (100% случаев). При мониторировании артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) нами было выявлено три типа гемодинамической реакции на раннюю вертикализацию больных (по гипотоническому, нормотоническому и гипертоническому типам), в результате чего все пациенты группы БВЛ были разделены на три подгруппы соответственно. Анализ гемодинамических показателей после вертикализации пациента в сравнении с исходными показателями выявил достовернозначимое изменение лишь у пациентов с гиподинамическим типом реагирования сердечно – сосудистой системы: мы отметили снижение систолического АД. Изменение остальных гемодинамических параметров не было достовернозначимым (Таблица 2). Таблица 2. Показатели гемодинамической реакции пациентов на первую вертикализацию в группе БВЛ. Показатели ГР тип ГР (n) показатель ГР (мм.рт.ст/ уд. в мин.) мин. величина показателя макс. величина показателя р АД сист. до вертикализации Г И П О Т О Н И Ч Е С К И Й 121,73+8,06 108 130 0,023 АД сист. после вертикализации 112, 09+10,1 93 124 АД диаст. до вертикализации 71,0+ 8,93 58 87 0,078 АД диаст. после вертикализации 64,64+7,05 53 75 ЧСС до вертикализации 66,0+ 2,25 50 89 0,779 ЧСС после вертикализации 67,27+8,17 55 85 АД сист. до вертикализации Г И П Е Р Т О Н И Ч Е С К И Й 125,43+18,35 100 153 0,0501 АД сист. после вертикализации 138,07+13,91 110 160 АД диаст. до вертикализации 75,0+10,39 59 86 0,219 АД диаст. после вертикализации 80,14+11,21 59 95 ЧСС до вертикализации 66,0+10,09 52 85 0,076 ЧСС после вертикализации 72,71+9,12 59 90 АД сист. до вертикализации Н О Р М О Т О Н И Ч Е С К И Й 126,15+13,31 103 161 0,895 АД сист. после вертикализации 125,55+15,16 105 168 АД диаст. до вертикализации 74,50+12,99 58 103 0,876 АД диаст. после вертикализации 73,80+15,07 50 110 ЧСС до вертикализации 68,20+8,66 53 86 1,107 ЧСС после вертикализации 72,50+7,81 62 90 Оценку уровня мобильности и готовности пациентов к осуществлению самостоятельной ходьбы мы проводили путем анализа времени ходьбы пациентом, необходимого ему для преодоления дистанции 10 метров с внешней опорой на костыли. Анализ, проведенного в день выписки пациента теста 10 – метровой ходьбы указал на отсутствие снижения мобильности пациентов в группе БВЛ по сравнению с группой СВЛ. Так, скорость ходьбы составила 14,8+5,65 секунд (мин.10; макс.45) в группе БВЛ и 14,8+2,96 секунд (мин.10; макс.28) в группе СВЛ. Обсуждение результатов. В течение 6 лет в ФГБУ «Лечебно – реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России успешно проводится разработанный и внедренный коллективом учреждения стандарт активизации и обучения ходьбе всех больных, перенесших операцию ТЭСНК в раннем послеоперационном периоде. Анализ проводимой работы, указал нам на возможность осуществления ранней ходьбы у пациентов данной нозологической группы непосредственно в день самой операции, что подвело нас к дальнейшему усовершенствованию уже отработанной методики и таким образом, нами была разработана и внедрена программа БВЛ. Задачей программы БВЛ является, возможно, более раннее осуществление ходьбы оперированными пациентами, с целью восстановления утраченной ранее мобильности и, таким образом, максимально быстрое восстановление возможности самообслуживания и повышение качества их жизни. Анализ гемодинамических показателей после вертикализации пациента в сравнении с исходными показателями выявил достовернозначимое изменение лишь у пациентов с гиподинамическим типом реагирования сердечно – сосудистой системы: мы отметили снижение систолического АД. Изменение остальных гемодинамических параметров не было достовернозначимым (Таблица 2). Это позволяет нам сделать вывод о безопасности и возможности практического осуществления ходьбы у пациентов уже через несколько часов после операции эндопротезирования суставов нижней конечности. Проводимая нами работа продемонстрировала практическую возможность и безопасность в плане возможного возникновения ортостатических реакций ходьбы пациентами после ТЭСНК непосредственно в день операции. На данном этапе реализации программы БВЛ нами были проанализированы лишь непосредственные результаты, звучащие обнадеживающе в отношении проведения дальнейшей работы в этом направлении. Это дает нам предпосылки для дальнейшей реализации и изучения результатов программы быстрого восстановления и ранней ходьбы у пациентов после ТЭСНК в раннем послеоперационном периоде, а также сбора и анализа отдаленных результатов на предмет частоты встречаемости послеоперационных осложнений и изучения уровня независимости пациентов в позднем послеоперационном периоде. Заключение. Таким образом, возможно более ранняя ходьба у больных после ТЭСНК в раннем послеоперационном периоде при анализе непосредственных результатов продемонстрировала практическую возможность и безопасность ее осуществления в плане изучения ортостатических реакций. При этом сама методика раннего подъема и ходьбы пациентами в день операции должна осуществляться с учетом типа гемодинамического реагирования в каждом конкретном случае.

About the authors

Elizaveta Sergeevna Koneva

Email: elizaveta.coneva@yandex.ru

References

Supplementary files