Fast track recovery pathways in pancreatic surgery


Cite item

Full Text

Abstract

Standardized enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols are the gold standard of modern perioperative care. However, the safety of ERAS pathways in pancreatic surgery is still debatable. The aim of this study was to assess the feasibility of ERAS protocols in pancreatic cancer surgery. ERAS protocols for pancreatoduodenectomy were introduced in our surgical oncology department according to published ERAS society guidelines. The elements of the program were early physical mobilization, multimodal analgesia, early enteral feeding. Inclusion criteria were age <70, ECOG <2, ASA <2, diagnosis of peri-ampullary malignancy. Pancreatoduodenectomy with a standard lymphadenectomy was performed. 20 patients (14 female, 6 male, median age 61) were treated according to ERAS program. No in-hospital mortality occurred. Complications developed in 10 patients (Dindo-Clavie grade IIIB-IV - 4). Median length-of-stay in piostoperative period was 10 days with 1 readmission. Our preliminary results show that implementation of a pancreatoduodenectomy ERAS program allows to optimize perioperative therapy and doesn’t lead to an increase of morbidity. .

Full Text

Введение Комплексная периоперационная терапия и реабилитация являются одними из наиболее сложных вопросов в хирургической панкреатологии. Основные трудности связаны с относительно высокой частотой развития как общих, так и специфических послеоперационных осложнений [1, 2, 3]. В тоже время, возрастающий поток больных с потенциально резектабельными периампуллярными опухолями приводит к увеличению количества оперативных вмешательств на поджелудочной железе, особенно, в специализированных центрах [1, 2]. Это делает актуальным проблему стандартизации как до-, так и послеоперационной терапии, а также диктует необходимость разработки оптимальных комплексных программ реабилитации. В настоящее время наиболее прогрессивным методом периоперацион-ного лечения пациентов в абдоминальной хирургии является программа ускоренного послеоперационного восстановления (Fast Track Surgery) [4, 5, 6, 7]. Основными принципами Fast Track-реабилитации в послеоперационном периоде являются: мультимодальная аналгезия, нутритивная поддержка, ранняя активизация (лечебная физкультура), применение средств физиотерапии для профилактики послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта. Применение указанных принципов направлено на возможно более раннюю активизацию и реабилитацию пациента, минимизацию послеоперационных осложнений и сокращение сроков пребывания в стационаре [4, 5, 7]. В настоящее время многочисленными проспективными рандомизированными исследованиями доказана безопасность, лечебная эффективность и экономическая целесообразность применения программ ускоренной послеоперационной реабилитации в колоректальной хирургии, гинекологии, урологии, хирургии пищевода и желудка, травматологии и ортопедии [4, 5, 6, 7, 9, 10]. В тоже время, опыт Fast Track-реабилитации в хирургической панкреатологии ограничен, что делает актуальной оценку непосредственных результатов внедрения указанной программы в резекционной хирургии поджелудочной железы [11, 12, 13, 14, 15]. Цель Оценить непосредственные результаты комплексной программы ускоренной реабилитации в когорте пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу злокачественных периампуллярных опухолей. Материалы и методы Критериями включения в исследование являлись: пациенты возрастом не более 70 лет с резектабельными злокачественными периампуллярными опухолями, предоперационная оценка физического статуса по шкале ASA не более 3 баллов и по шкале ECOG не более 2 баллов. Всем пациентам выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция со стандартным объемом лимфодиссекции. Характеристика пациентов и интраоперационные данные приведены в таблицах 1,2. Основными составляющими Fast Track программы в нашей клинике являются: ранняя активизация с использованием комплексной программы лечебной физкультуры (ЛФК), мультимодальная аналгезия, послеоперационная энтеральная нутри-тивная поддержка. В комплекс послеоперационной реабилитации всем пациентам включали: вертика-лизацию в день операции, массаж в электростатическом поле (система «HIVAMAT-200», Physiomed, Германия), активно-пассивные упражнения на аппарате «MOTOmed» (RECK Medizintechnik, Германия). Режим двигательной активности и программу ЛФК постепенно расширяли к 6-м суткам послеоперационного периода. Упражнения на аппарате «MOTOmed» проводили в режиме активно-пассивной сервотренировки с интенсивностью нагрузки 15-20 оборотов Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 21 Вестник восстановительной медицины № 5·2014 в минуту; продолжительность сеанса 15-30 минут, занятия 2 раза в день на протяжении 3-х послеоперационных суток. Массаж в электростатическом поле на область грудной клетки начинали с 1-х послеоперационных суток, продолжительность сеансов 10-15 мин., с частотой 160-200 Гц. Для профилактики послеоперационного пареза ЖКТ и стимуляции перистальтики рутинно применяли магнитно-импульсную терапию на переднюю брюшную стенку аппаратом АМТ 2 - «АГС» (Россия) в следующем режиме: амплитуда магнитной индукции 280-1120 мТл, длительность импульсов магнитного поля 110-180 мкс, интервал между импульсами 20-80 мс, 25 импульсов в минуту; время процедуры составляло от 5 до 15 минут, количество сеансов - 3-5. Магнитные индукторы позиционировались на передней брюшной стенке в мезогастральной области. Мультимодальная аналгезия была стандартизирована и в первые трое суток послеоперационного периода включала внутривенную контролируемую пациентом аналгезию с использованием трамадола, инфузию нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и парацетамола в стандартных терапевтических дозировках. С 3-х суток послеоперационного периода постепенно отказывались от парентерального введения анальгетиков с постепенным переходом на табле-тированные формы. Предпочтение отдавали селективным ингибиторам циклооксигеназы-2, как наиболее эффективным и безопасным. Для оценки интенсивности болевого синдрома и коррекции терапии использовалась нумерально-рейтинговая шкала боли (NRS, баллы от 0 до 10). Нутритивная поддержка является важной составляющей послеоперационной реабилитации, позволяя обеспечить компенсацию метаболических процессов. Особенностью послеоперационной нутритивно-метаболической терапии в предложенной нами программе ускоренного восстановления является реализация стратегии раннего энтерального питания. С 1-х суток послеоперационного периода разрешали дробный прием жидкости до 300-400 мл в сутки (вода, сладкий чай), со 2-х суток - прием изокалорических сиппинго-вых смесей (200-400 мл в сутки), с 3-х суток - питание хирургическим столом, с переходом к общему столу на 5 сутки. Парентеральное питание назначали только пациентам, у которых развивался тяжелый послеоперационный гастростаз. Коррекцию водно-электролитных нарушений осуществляли, придерживаясь стратегии рестриктивной инфузионной терапии (20 мл/кг массы тела в сутки) с использованием кристаллоидов (раствор Рингера). На третьи сутки послеоперационного периода контролировали уровень амилазы в отделяемом из дренажа брюшной полости, и, при отсутствии панкреатический фистулы, последний удаляли. Критериями выписки являлись: комплаент-ный больной, адекватная аналгезия пероральными анальгетиками, физическая активность близкая к предоперационной, адекватное пероральное питание с минимальным суточным калоражем 1500, отсутствия клинических и лабораторных проявлений синдрома системной воспалительной реакции, а также инструментальных данных за внутрибрюшные и раневые осложнения. Более детально тактика послеоперационных лечебно-реабилитационных мероприятий отражена в таблице 3. Результаты и их обсуждение Протокол Fast Track реабилитации в клинике хирургии и онкологии ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России внедрен с ноября 2012 г. За анализируемый период (ноябрь 2012 - июнь 2014) выполнено 52 гастропанкретодуоденальных резекции. В исследование включено 20 больных. Характе Таблица 1. Характеристика пациентов в группе Fast Track-реабилитации 0 2 = n Средний возраст, лет 61±9 Распределение по полу (м/ж), n 6/14 Клинический диагноз (n): Рак головки поджелудочной железы 15 Рак большого дуоденального сосочка 3 Рак терминального отдела холедоха 2 Предоперационная нутритивная недостаточность (шкала NRS 2002, баллы) 3 (0-6) Таблица 2. Интраоперационные данные 0 2 = n Продолжительность операции, мин 331±46 Кровопотеря, мл 280±179 Резекция сосудов, n 6/20 Периоперационная гемотрансфузия, n 3/20 Экстубация на операционном столе, n 3/20 22 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5·2014 Таблица 3. Реабилитационная Fast Track программа ристика исследуемой группы пациентов представлена в таблице 1. Подавляющее большинство пациентов оперировано по поводу протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы. Интраоперацион-ные особенности отражены в таблице 2. Обращает на себя внимание тот факт, что у 6 из 20 пациентов была выполнена комбинированная резекция мезентерико-портального венозного ствола, что свидетельствует об обширности резекционного этапа, при этом средний объем интраоперационной кровопотери составил 280 мл, а периоперационная гемотрансфузия потребовалась лишь у 3-х из 20 пациентов. 3 пациентов были экстубированы на операционном столе, остальные в раннем послеоперационном периоде. Средняя продолжительность послеоперационной ИВЛ составила 3.3 часа. Комплексный протокол профилактики послеоперационного пареза ЖКТ включал: раннюю активизацию, продленную эпидуральную аналгезию, магнитно-импульсную терапию, раннее энтеральное питание. Послеоперационный парез ЖКТ развился у 2-х больных и был связан с клинически значимым острым послеоперационным панкреатитом. При отсутствии внутрибрюшных осложнений послеоперационный парез ЖКТ не развился ни у одного больного, что может свидетельствовать об эффективности предложенного алгоритма. В тоже время стоит отметить, что вклад каждого из составляющих протокола в профилактику послеоперационного пареза оценить трудно. Сочетанное применение разнонаправленных анал-гетических препаратов обеспечивало адекватный уровень послеоперационного обезболивания, что позволило полностью отказаться от наркотических анальгетиков. Объективная оценка уровня обезболивания подтвердила эффективность указанного подхода: средняя интенсивность болевого синдрома на 3-и сутки послеоперационного периода составляла 3.5 балла, а к 5-м суткам 2 балла, что обеспечивало раннюю активизацию пациентов. В настоящее время проведено 5 крупных исследований в клиниках Европы и Северной Америки, посвященных оценке безопасности Fast Track реабилитации в хирургической панкреатологии [11, 12, 13, 14, 15]. Основным критериям оценки безопасности предложенного протокола являлась частота послеоперационных осложнений (общих и специфических). По данным авторов, относительное число послеоперационных осложнений составляло 30-40%, летальность 1-5%. Необходимо отметить, что медиана послеоперационного койко-дня в приведенных исследованиях варьировала от 7 до 13 койко-дней. Абсолютные показатели общих и специфических осложнений в нашем исследовании отражены в табл.4. Таким образом, относительная частота послеоперационных осложнений, средний послеоперационный койко-день, а также количество повторных 30-дневных госпитализации в нашем исследовании не превышали таковые в опубликованных рандомизированных исследованиях. Необходимо отметить, что реализуемый в клинике Fast Track протокол не привел к увеличению частоты таких специфических послеоперационных осложнений как гастростаз и наружный панкреатический свищ (табл. 4). Заключение Внедрение программы ускоренной послеоперационной реабилитации у пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию, не приводит к увеличению ни общих, ни специфических послеоперационных осложнений. Оптимизация и стандартизация послеоперационных лечебных и реабилитационных мероприятий может приводить к сокращению времени пребывания в стационаре без увеличения частоты повторных госпитализаций, что особенно актуально в специализированных центрах хирургической панкреатологии. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 23 Вестник восстановительной медицины № 5·2014 Таблица 4. Непосредственные результаты применения программы ускоренной реабилитации ИВЛ в послеоперационном периоде, (часы) 3.3±1.2 Пребывание в ОРИТ (часы) 14±4.4 Интенсивность болевого синдрома (баллы по нумерально-рейтинговой шкале) - 3 сутки п/о периода (средний балл) - 5 сутки п/о периода (средний балл) 3.5±1 2±0.5 Функция ЖКТ Восстановление перистальтики (п/о сутки) Стул (п/о сутки) 2 (1-4) 4 (2-6) Осложнения 10/20 Тяжелые послеоперационные осложнения (класс IIIb-IV по Dindo-Clavien) 4/20 Клинически значимый послеоперационный гастростаз 2/20 Клинически значимая послеоперационная панкреатическая фистула 3/20 Послеоперационный парез ЖКТ 2/20 Летальность 0 Послеоперационный койко-день 10±3 Повторная госпитализация 1/20
×

About the authors

K. V Lyadov

«State Medical and Rehabilitation center»

Z. A Kovalenko

«State Medical and Rehabilitation center»

Email: zahar_kovalenko_@mail.ru

V. K Lyadov

«State Medical and Rehabilitation center»

I. A Kozyrin

«State Medical and Rehabilitation center»

N. M Saltynskaya

«State Medical and Rehabilitation center»

A. G Kamalova

«State Medical and Rehabilitation center»

References

  1. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. М. - Медпрактика-М, 2003. 375 с.
  2. Патютко Ю.И., Котельников А.Г Хирургия рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны. М., «Медицина», 2007. 446 с.
  3. Шалимов С.А., Осинский Д.С., Черный В.А., Клифф Й., Фрисс Г. Рак поджелудочной железы. Современное состояние проблемы. Киев, «Основа» - 2007. 315 с.
  4. Kehlet H. Future perspectives and research initiatives in fast-track surgery. Langenbecks Arch Surg 2006; 391: 495-498.
  5. Kehlet H, Dahal JB. Anaesthesia, surgery and challenges in postoperative recovery. Lancet, 2003 362: 1921-1928.
  6. Kehlet H. The surgical stress response: should it be prevented? Can J Surg, 1991 34: 565-567.
  7. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002,183:630-641.
  8. Khoo CK, Vickery CJ, Forsyth N, et al. A prospective randomized controlled trial of multimodal perioperative management protocol in patients undergoing elective colorectal resection for cancer. Ann Surg 2007; 245: 867-72.
  9. Lassen K, Kjaeve J, Fetveit T, Tran0 G, Sigurdsson HK, Horn A, Revhaug A. Allowing normal food at will after major upper gastrointestinal surgery does not increase morbidity: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2008 May; 247 (5): 721-9.
  10. Okabayashi T, Kobayashi M, Nishimori I, Sugimoto T, Akimori T, Namikawa T, Okamoto K, Onishi S, Araki K. Benefits of early postoperative jejunal feeding in patients undergoing duodenohemipancreatectomy. World J Gastroenterol 2006 January 7; 12 (1): 89-93.
  11. Balzano G, Zerbi A, Braga M, Rocchetti S, Beneduce A, Di Carlo V. Fast-track recovery programme after pancreaticoduodenectomy reduces delayed gastric emptying. Br J Surg 2008; 95: 1387-93.
  12. Berberat PO, Ingold H, Gulbinas A, Kleeff J, Müller MW, Gutt C, et al. Fast track- different implications in pancreatic surgery. J Gastrointest Surg 2007; 11: 880-7.
  13. Casado M., Sanchez F., Rotellar Sastre F., Cruchaga P., Alvarez Cienfuegos F. Experience of a cephalic pancreatoduodenectomy fast-track Program. CIR ESP. 2010; 87 (6): 378-384.
  14. di Sebastiano P., Festa L., De Bonis A., Ciuffreda A., Valvano M., Andriulli A., di Mola F. A modified fast-track program for pancreatic surgery: a prospective single-center experienceLangenbecks Arch Surg. 2011 396: 345-351.
  15. Ypsilantis E., Praseedom R. Current Status of Fast-Track Recovery Pathways in Pancreatic Surgery. JOP. J Pancreas, 2009 Nov 5; 10 (6): 646-650.

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) 2014 Lyadov K.V., Kovalenko Z.A., Lyadov V.K., Kozyrin I.A., Saltynskaya N.M., Kamalova A.G.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies