Canis-therapy (dog-assisted therapy) in rehabilitation of children after cancer treatment

Full Text

Введение В 2010 году в Российской Федерации были госпитализировано около 22 000 детей с онкологическими негематологическими заболеваниями [1]. Показатель летальности 4,3 % говорит о высокой выживаемости у детей после лечения онкологических заболеваний, однако, более 70 % всех пациентов детского возраста значительно инвалидизируются и требуют реабилитации. У 50-70 % детей до 12 летнего возраста, госпитализирующихся чаще 2 раз в год либо госпитализирующихся на срок более 8 дней развиваются эмоциональные расстройства, депрессивные расстройства, симптомы дезадаптации [2, 3]. Перечисленные расстройства отрицательно сказываются на истинной оценке боли и потребности в анальгетиках, затрудняют оценку двигательных и неврологических нарушений, искажают оценку реабилитационного потенциала, существенно затрудняют реабилитацию [4]. Онкологические пациенты, страдающие от дистресса и депрессии, чаще обращаются за обезболивающими, нуждаются в круглосуточном уходе, имеют более выраженные двигательные и неврологические нарушения. [5, 6, 7]. Дети, длительно страдающие эмоциональными и депрессивными расстройствами, имеют значительные риски развития депрессии и психических расстройств во взрослом возрасте, могут отставать в развитии, получить пожизненную инвалидность, нуждаться в пожизненной опеке родственников и социальных служб. При этом фармакологическое лечение тревоги и депрессии у детей ограниченно, что вынуждает искать другие возможности. Одной из современных технологий реабилитации, позволяющих сочетать психотера пию, двигательную и неврологическую реабилитацию, является канис-терапия. Методология канис-терапии использует принципы эрготерапии, психотерапии, лечебной физкультуры. Эта разновидность реабилитации построена на использовании специальным образом подготовленных для работы с пациентами собак, управляемых специалистами канис-терапевтами. Канис-терапия применяется в нейрореабилитации, в том числе снижает тяжесть депрессии у пациентов с двигательными и неврологическими нарушениями [8]. Реабилитация проводится в форме специальных игр и упражнений с ассистирующими специалисту собаками. Подтверждено и положительное влияние канис-тера-пии на снижение тревоги, дезадаптации и депрессии у онкологических больных разного возраста в стационаре [9, 10]. Однако, исследования канис-терапии как метода комплексной реабилитации у детей, ранее не проводилось. Цель исследования - оценить эффективность канис-терапии в реабилитации детей после завершения курса лечения онкологического заболевания. Для реализации данной цели нами были поставлены следующие задачи: Изучить влияние курса канис-терапии на функциональную независимость при реабилитации после курса лечения с детей с последствиями онкологических заболеваний, сопровождающихся повреждением центральной нервной системы; Исследовать влияние канис-терапии на степень депрессии после курса лечения детей с последствиями онкологических заболеваний, сопровождающихся повреждением центральной нервной системы; Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 51 Вестник восстановительной медицины № 5^2014 Оценить влияние канис-терапии на количество таблеток анальгетиков, которые принимает пациент в период реабилитации. Материалы и методы. В исследование были включены: 307 пациентов мужского и женского пола в возрасте от 6,5 до 12 лет, после успешного лечения онкологического негематологического заболевания. От родителей были получены информированные согласия. До лечения у пациентов имелись злокачественные новообразования головы, шеи, позвоночника и прилегающих тканей следующего типа: нейробластома 23%, саркома Юинга 21%, остеосаркома 20%, саркома мягких тканей 18%, глиомы 10%, другие 8 %. Все пациенты получали стандартное лечение основного заболевания в виде химиотерапии, хирургического лечения или сочетания обоих методов. В процессе и после лечения все пациенты получали стандартное социально-психологическое сопровождение, лечебную физкультуру и массаж. У всех пациентов имелась выраженная тревога, депрессия, эмоциональные расстройства, резвившиеся до и после лечения двигательные нарушения, связанные как самой опухолью так и особенностями лечения. Всех больных разделили в зависимости от пройденного курса лечения: • Пациенты, получившие химиотерапию, 48 человек, мальчики и девочки; • Пациенты, получившие хирургическое лечение и химиотерапию, 57 человек, мальчики и девочки; • Пациенты, получившие хирургическое лечение, 43 человека, мальчики и девочки. Пациенты были разделены на две группы - получавшие стандартное сопровождение, реабилитацию с канис-терапией и группы сравнения, получавшие только стандартное сопровождение и реабилитацию без канис-терапии. В исследование не включались больные, имеющие непролеченные онкологические заболевания, эндокринные заболевания, а также имеющие противопоказания к канис-терапии, такие как аллергические или воспалительные заболевания, астму, выраженный страх перед животными. Для участия в исследовании были приглашены 18 вожатых с подготовкой канис-терапевта, канис-терапевт-инструктор и канис-терапевт специалист с 20 собаками разных пород от карликовых до крупных. Все собаки имели специальную подготовку собаки-средства реабилитации и подтверждающий ее сертификат российского (международного) или польского (международного) образца. На каждую собаку было оформлено ветеринарное свидетельство (паспорт), содержащий отметки о вакцинациях, противопаразитарных обработках и исследованиях здоровья животного. Перед контактом с пациентом, каждая собака проходила процедуру гигиенической мойки и специальной обработки [11]. В группе «канис-терапия до и после лечения» во всех подгруппах были проведены 4 групповых занятия по 1 часу, включавшие в себя игру «цирковое выступление», где пациентам сначала показывали трюковую дрессировку собак, затем предлагали стать «дрессировщиком» и участником выступления, затем ролевую игру «ветеринар». Игра «цирковое выступление» дает возможность пациенту управлять собакой, поощрять ее лакомством и лаской. Эти действия пациента способствуют повышению самооценки, социальной мотивации, снижают тре вожность. Игра «ветеринар» имитирует манипуляции по обследованию и лечению собаки, пациент использует муляжи термометра, фонендоскопа, шприца и т.п. При этом пациенты активно убеждают собаку «не бояться, потерпеть, что ей будет легче» и т.п. Во время и после «лечения» собака демонстрирует пациенту благодарность и положительные эмоции. Данная игра заметно снижает недоверие к медицинскому персоналу, тревожность и повышает мотивацию к лечению. Во всех группах, где проводилась канис-терапия, было проведено 41 занятие индивидуально-групповым способом. Курс начинался через 3 недели после завершения основного лечения. Занятия проводились 2 раза в неделю, продолжительность занятия для каждого ребенка дозировалась индивидуально и составляла от 20 до 40 минут. В начале курса занятия включали в себя: 5-10 минут показа трюков и угощения собаки ребенком или от имени ребенка; 10-15 минут телесного контакта с собакой -поглаживания и укладки рядом с ребенком, с максимально возможной площадью контакта; 5 минут упражнение - кидание игрушки с подачей ребенку в руку (при функциональной недостаточности ребенка, бросок совершается родителем или сиделкой, собака приносит предмет и кладет вплотную к ребенку). Цель данного этапа - снижение тревожности, психологическое и физическое включение ребенка в активности, регуляция мышечного тонуса, восстановление координации. На следующем этапе использовались: изолированные упражнения с бросанием предметов, открыванием контейнеров с лакомством для собаки, подачей команд голосом и жестами; комплексные игры «цветные кольца», «мешок», «расчески», «душ», «ветеринар», «цирк», «прогулка», «день рождения» и т.п. В играх используется значительное количество привычных бытовых предметов - расчески, пластиковая посуда, одежда с различными застежками, контейнеры с различными затворами, игрушечная мебель, а также кассы букв, слогов и слов, спортивный инвентарь. Сами игры содержат бытовые, игровые, учебные навыки, участие в них собаки мотивирует ребенка выполнять задание до логического завершения, даже при большом количестве повторов. Активное эмоциональное участие собаки в игре позволяет избежать синдрома «выученной беспомощности». Эти игры помогают восстанавливать или развивать необходимые для жизни ребенка активности, такие как: способность поддерживать положения тела, переходить из одной позы в другую, перемещаться, ходить или использовать приспособления для ходьбы, дотягиваться до предметов, захватывать предметы рукой, удерживать и переносить предметы, манипулировать предметами, использовать жесты и речь, способность исследовать игрушки и новые предметы и использовать их по назначению, способность копировать действия других людей, использовать приобретенный опыт, выполнять задания, находить решения возникающих в процессе деятельности проблем, а также способности к самообслуживанию - гигиенические, пищевые, одевание, социальные навыки - взаимодействия, просьбы о помощи и оказание помощи. Пациенты оценивались до лечения по трем шкалам: шкала функциональной независимости Functional Independence Measure - FIM, адаптированная шкала Гамильтона (детский 17 пунктов) (HDRS) и опросник детской депрессии Child Depression Inventory - CDI Ковак. Для оценки были выбраны две временные точки: 1 за 30 дней до лечения онкологии; 2 по завершении 52 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2014 курса реабилитации на 22 неделе после курса лечения онкологического заболевания. Поскольку у пациентов были боли, связанные с последствиями удаления новообразования, они принимали анальгетики (парацетамол 15 мг/кг), что является дополнительной фармакологической нагрузкой. Поэтому использовалась оценка частоты запроса анальгетиков для пациентов в периоде через 3 недели после основного курса лечения во всех группах за 12 последующих недель, данные суммировались - для анализа использовали общее количество принятых доз на курс. Специалисты, оценивающие пациентов, и статистик не знали к какой группе относится пациент. Для статистического анализа были использованы непараметрические тесты Манна-Уитни для двух независимых выборок и знаковый тест для двух зависимых выборок. Результаты представляются в виде медианы и указанных в скобках межквартельный размах (25 и 75%). Результаты и их обсуждение Для определения степени однородности результатов эмоциональных и депрессивных расстройств и степени функциональной независимости у пациентов в группе без канис-терапии, мы разделили всех пациентов на подгруппы, в зависимости от основного использованного метода лечения онкологии: • Хирургическое; • Химиотерапия; • Комбинированное лечение (хирургическое и химиотерапия). Для сравнения был использован тест Манна-Уитни. Результаты представлены в таблице 1. Как можно видеть из этой таблицы, статистически значимой разницы по этим показателям между группами химиотерапии, хирургического лечения и комбинированной терапии выявлено не было. То есть, независимо от характера примененного базового лечения онкологического заболевания не было выявлено различий по степени эмоциональных и депрессивных расстройств и функциональной независимости, как до реабилитации, так и после. Это позволяет объединить группы без учета вида базового лечения, так как характер наруше ний и субстрат для реабилитации имеет сходные черты во всех группах. Для дальнейшего анализа, как в группе канис-терапии, так и в группе сравнения, мы не разделяли пациентов на подгруппы в зависимости от базовой терапии. Исходно группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести общего состоянии, диагнозу, полученной базовой и сопутствующей лекарственной терапии, степени функциональных нарушений и функциональной независимости, степени тревожных расстройств и депрессии (таблица 2). Исходно у детей наблюдался высокий уровень депрессивного расстройства, оцененный по адаптированной шкале Гамильтона и по опроснику детской депрессии (CDI - более 70 баллов у всех пациентов). При сравнении адаптированной шкалы Гамильтона и опросника детской депрессии (CDI) нами выявлены сходные нарушения по структуре так и по степени. Однако, оценка по модифицированной шкале Гамильтона занимает значительно меньше времени и удобнее для исследователя и практикующего специалиста из-за большей простоты использования. Следует заключить, что адаптированная шкала Гамильтона является валидной для оценки депрессии у детей после лечения онкологического заболевания. При оценке эффективности после реабилитации (таблица 2), как в группе с традиционной реабилитацией, так и в группе с применением канис-терапии было отмечено статистически значимое (знаковый тест) снижение степени депрессии оцененной с применение двух шкал (р<0,000001 - во всех группах) по сравнению с исходным уровнем до реабилитации. Статистически значимое снижение уровня депрессии оцененной по модифицированной шкале Гамильтона наблюдалось в группе канис-терапии - 8 (8; 10) баллов по сравнению с группой сравнения - 18 (17; 19) баллов, где пациенты получали только традиционную реабилитацию (р<0,000001). Также при оценке депрессии по опроснику детской депрессии (CDI) было отмечено статистически значимое снижение уровня депрессии в группе канис-терапии - 67 (65; 68) баллов по сравнению Таблица 1. Уровень значимости (р) при сравнении степени и динамики эмоционально-аффективных расстройств и функциональной независимости у больных, получавших в качестве базовой онкологической терапии хирургического лечения, химиотерапии и комбинированной терапии в группе пациентов без канис-терапии Комбинированная терапия vs Химиотерапия Комбинированная терапия vs Хирургическое лечение Хирургическое лечение vs Химиотерапия Пол 0,515132 0,994422 0,513348 Возраст 0,983266 0,445381 0,476136 HDRS исходно 0,639305 0,061254 0,087779 HDRS после терапии 0,470896 0,894319 0,592002 CDI исходно 0,437051 0,850263 0,358101 CDI после терапии 0,445381 0,994422 0,503907 FIM исходно 0,669626 0,905388 0,675688 FIM после терапии 0,700487 0,524228 0,752351 Список сокращений к таблице: HDRS - адаптированная шкала Гамильтона для детей, CDI - опросник детской депрессии и FIM - шкала функциональной независимости. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 53 Вестник восстановительной медицины № 5^2014 Таблица 2. Результаты исследования эффективности канис-терапии Показатель Традиционная реабилитация (n=92) Знаковый тест, р менее 0,001 Традиционная реабилитация и канис-тера-пия (n=257) Знаковый тест, р менее 0,001 Уровень значимости при сравнении между группами канис-терапии и традиционной реабилитации Демографические показатели Пол, (% мальчиков) 42 46 0,461023 Возраст, годы 10 (8; 11) 9(8; 11) 0,608417 Шкала депрессии HDRS исходно 43 (43; 45) <0,000001 43 (43; 45) <0,000001 0,058757 HDRS после терапии 18 (17; 19) 8(8; 10) <0,000001 CDI исходно 90 (90; 92) <0,000001 92 (88; 92) <0,000001 0,733443 CDI после терапии 67 (65; 68) 37 (35; 39) <0,000001 Функциональная независимость FIM исходно 120 (112; 121) <0,000001 120 (112; 120) <0,000001 0,942131 FIM после терапии 75 (73; 84) 112 (105; 118) <0,000001 Оценка боли Количество принятых таблеток анальгетиков за первую неделю после лечения, табл./нед 21 (20; 21) <0,000001 21 (20; 21) <0,000001 0,2586511596 Общее количество принятых анальгетиков, табл./курс 57 (53; 62) 39 (36; 43) <0,000001 Список сокращений к таблице: HDRS - адаптированная шкала Гамильтона для детей, CDI - опросник детской депрессии и FIM - шкала функциональной независимости с группой сравнения - 37 (35; 39) баллов, где пациенты получали традиционную реабилитацию (р<0,000001). Причем уровень депрессии в группе пациентов, получивших традиционную реабилитацию, остался на уровне значительно выше среднего, а в группе канис-терапии - достиг уровня ниже среднего. Таким образом, канис-терапия приводит к снижению уровня депрессии у детей после лечения опухолей центральной нервной системы. По аналогии с депрессивным расстройством в обеих группах с традиционной реабилитацией и с канис-тера-пией отмечено значимое (знаковый тест) восстановление функциональной независимости по сравнению с уровнем до реабилитации (р<0,000001), оцененной по шкала функциональной независимости (FIM). После реабилитации в группе пациентов, получивших канис-терапию, отмечен более высокий уровень функциональной независимости - 112 (105; 118) баллов, по сравнению с группой, получавших традиционную реабилитацию без канис-терапии - 75 (73; 84) баллов (р<0,000001). Пациенты принимали анальгетики для купирования болевого синдрома. За первую неделю после базового лечения приняли по 21 (20; 21) дозе обезболивающего в обеих группа (р=0,2587). На 12 неделе ни один пациент не принимал анальгетики, так как болевого синдрома, либо не было, либо он был купирован немедикаментозно. Поэтому оценивали общее количество доз аналь гетиков, принятых каждым пациентом за весь период реабилитации (12 недель). В группе пациентов, получивших канис-терапию, за курс реабилитации было принято 39 (36; 43) доз, что значимо меньше (р<0,000001) чем в группе пациентов получивших только традиционную реабилитацию без канис-терапии - 57 (53; 62) доз. Мы предполагаем, что канис-терапия снижала уровень тревоги, уменьшая ожидание боли, что характеризовалось снижением потребности в приеме анальгетиков, а значит, и уменьшала уровень лекарственной нагрузки. Снижение лекарственной нагрузки вдвое может снижать как затраты на лечение, так и вероятность лекарственного взаимодействия и количество осложнений, ассоциированных с приемом анальгетиков, что важно для реабилитации детей. В данном исследовании был использован обобщенный опыт применения канис-терапии в США и Германии [12], а также практический опыт службы канис-терапии (АПРКТ) в России с 2001 года, что позволило выстроить полноценную логистику использования собак средств реабилитации, применить упражнения, показавшие максимальную эффективность. Мы считаем, что активное развитие технологии канис-терапии за рубежом и в России обусловлено повышением уровня знаний о психологии реабилитации, развитием этологического и эволюционного направлений психологии и нейроп-сихологических методов. Углубленное изучение этих вопросов психологии привело к большему пониманию 54 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2014 влияния дистресса, эмоциональных и депрессивных расстройств на соматические расстройства и нарушение физиологических функций организма, выявило значение мотивации и снижения стресса на восстановление функций организма на различных уровнях. Таким образом зародилось течение мотивационной реабилитации, примером которой являются эрготерапия, арт-терапия и канис-терапия, использующие желание пациента восстанавливаться для решения какой-либо задачи. Канис-терапия имеет простые психофизиологические механизмы воздействия на организм пациента. Например, теплота тела собаки в 38-39° С, имеет согревающее и расслабляющее действие на пациента при тактильном контакте; присутствие знакомой доброжелательной собаки снижает уровень тревоги и стресса в силу видоспецифических подсознательных механизмов. Данный психологический феномен подтвержден исследованиями гормонального фона испытуемых [13], причем эффект проявляется исключительно при повышении тревоги и стресса и не проявляется при их нормальном уровне. Существуют и другие механизмы, однако перечисленных двух достаточно для успешной реализации программ снижения тревоги и депрессии и повышения уровня мотивации к реабилитации у пациентов имеющих двигательные нарушения в сочетании с эмоциональными нарушениями. Выводы 1. Канис-терапия с помощью собак, подготовленных как средств реабилитации, и специально комплекса упражнений, примененная для реабилитации детей с последствиями онкологических заболеваний, сопровождающихся повреждением центральной нервной системы, приводит к увеличению функциональной независимости и снижению выраженности депрессивного расстройства. 2. Канис-терапия уменьшает количество использованных анальгетиков на этапе реабилитации детей с последствиями онкологических заболеваний, сопровождающихся повреждением центральной нервной системы, снижая, таким образом, лекарственную нагрузку. 3. Канис-терапия может быть рассмотрена как инструмент для реабилитации больных с последствиями онкологических заболеваний у детей.

About the authors

M. N Maltseva

«First St. Petersburg Pavlov State Medical University»; «The Association of Support and Development Canis therapy»

Email: nimmaria@mail.ru

E. V Melnikova

«First St. Petersburg Pavlov State Medical University»; «The Association of Support and Development Canis therapy»

A. A Shmonin

«First St. Petersburg Pavlov State Medical University»; «V.A. Almazov Federalmedical research center»

A. A Chechkova

«Saint Petersburg State University»

G. E Ivanova

«Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov»

References

Supplementary files