Rehabilitation of children and adolescents with anterior cruciate ligament of knee

Full Text

Введение Повреждения передней крестообразной связки (ПКС) у детей и подростков составляют до 10% от общего числа травм коленного сустава [20, 6, 13]. В популяции лиц с повреждением передней крестообразной связки дети и подростки составляют до 3% [9, 11]. В последние годы отмечается увеличение детского уличного и дорожно-транспортного травматизма. Значительное число детей получают повреждения капсульно-связочного аппарата коленного сустава при спортивных занятиях [5, 10]. В результате травм нестабильность в коленном суставе у детей может быть обусловлена не только разрывом собственно передней крестообразной связки, но и переломом эпифиза большеберцовой кости в зоне ее прикрепления. E.S. Millstein, FR. Noyes et al. (1974) выделяют следующие группы травм коленного сустава, влекущие за собой повреждения ПКС: 1. отрывной перелом межмыщелкового возвышения (ММВ) большеберцовой кости; 2. частичный или полный разрыв ПКС; 3. перелом межмыщелкового возвышения с сопутствующим разрывом ПКС. Прочность ПКС по данным биомеханических исследований превышает прочность росткового хряща [4, 17], поэтому у детей младшей и средней возрастных групп при наличии функционирующих зон роста нестабильность коленного сустава часто обусловлена отрывом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, а у детей старшей возрастной группы и подростков, при закрытии зоны роста, как правило, возникает повреждение ПКС на протяжении [13, 15]. При первичном обращении с гемартрозом, у детей в 65% случаев наблюдается повреждение ПКС [14, 18]. Учитывая тесную функциональную связь отдельных элементов сустава, даже при небольшом их повреждении через некоторое время вовлекаются в патологический процесс другие структурные элементы [10, 16, 19]. Несмотря на высокую чувствительность и точность современных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) [12], исчерпывающее представление о типе повреждения ПКС зачастую можно получить только при обзорной артроскопии [1, 2]. У детей старше 12 лет повреждения ПКС возникают часто дистальнее прикрепления связки к наружному мыщелку бедренной кости [6], в связи с чем, оперативное лечение подобных повреждений ПКС у детей и подростков осложняется возможным повреждением зоны роста [5, 14]. Тактика ведения детей и подростков при повреждениях ПКС коленного сустава складывается из решения двух основных задач: восстановление целостности Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 поврежденных образований оперативным и/или консервативным методами и восстановление функциональной активности пациента [7, 8, 10]. Огромное значение при лечении повреждений ПКС имеют своевременные и целенаправленные реабилитационные мероприятия, которые включают адаптацию физических нагрузок, ортезирование [8, 3]. Тем не менее, реабилитационный период после артроскопи-ческого лечения перелома межмыщелкового возвышения у детей, особенно младшей и средней возрастных групп, имеет свои особенности, в зависимости от вида оперативного вмешательства [10], и требует дальнейшего совершенствования. Из представленных выше данных следует, что разработка новых и совершенствование существующих методов лечения повреждений ПКС коленного сустава у детей до настоящего времени продолжает оставаться актуальной проблемой. Материалы и методы В отделении детской травматологии ЦИТО, в период за 2003-2014 гг. проведено 195 артроскопических вмешательств пациентам с повреждением ПКС в возрасте от 5 до 18 лет, из них (рис. 1): - с переломом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости - 51 (26%); - с повреждением собственно ПКС - 144 (74%). Максимальное количество пациентов было в возрастной группе 11-14 лет - 90 (61,2%), причем из них в возрасте 14 лет - 37 (25,2%). По половому признаку отличий практически не наблюдалось (рис. 2). Более половины случаев были результатом уличного травматизма, пятая часть пациентов получила повреждение в дорожно-транспортных происшествиях. Во время организованных спортивных занятий получили травму около 10% из поступивших пациентов в ЦИТО. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости отмечен у 38 пациентов в возрасте от 5 до 14 лет. Они выделены в отдельную группу в связи с применением оперативного лечения по оригиналь- Рис. 1. Количество пациентов с повреждением передней крестообразной связи (ПКС) и переломом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (ММВ). ной методике. В возрастной группе 13-18 лет 129 пациентов получили интрасубстантное повреждение ПКС. У 48 больных выявлен частичный разрыв волокон передней крестообразной связки. Этим пациентам проводилась артроскопическая санация коленного сустава и абляция холодной плазмой. Вальгусный механизм повреждения доминировал в группе детей в возрасте 4-9 лет. У детей 10-12 лет преобладал экстензионный механизм травмы, а у детей старше 13 лет - флексионно-отрывной тип повреждений. Дизайн исследования В настоящей работе подвергнут анализу оперативный метод лечения передней нестабильности коленного сустава у детей, в частности при переломах межмыщелкового возвышения, авторами которого являются Меркулов В.Н, Довлуру Р.К. и др. (2010). Используемые специальные клинические методы исследования были направлены на выявление в послеоперационном периоде функциональной недостаточ Распределение типов повреждений по возрастам, ЙММВ я икс зо г Л і, Б і В 9 10 П 1? 13 14 15 10 1/ 1В Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от типов повреждений по возрастам. ПКС - передней крестообразной связи, ММВ - с переломом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости 8 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3 2015 ности околосуставных мышц. Проводились: гониометрия, электромиография (ЭМГ), динамометрия, изометрическое и изокинетическое тестирование, комбинированные тесты на выносливость по данным ЭМГ и динамографии. Измерение длины окружности бедра выполняли на уровне нижней и средней трети. За индивидуальную условную норму принимали длину окружности здоровой ноги. Для определения дефицита мышечной массы вычисляли разницу длины окружности здоровой и больной ноги. Степень выраженности гипотрофии мышц бедра расценивали как умеренную при разнице длин 1-2 см, выраженную - более 2 см. Измерение амплитуды активных и пассивных движений в коленном суставе проводилось с помощью угломера по стандартной методике гониометрии. Амплитуда сгибания и разгибания регистрировалась при выполнении пассивных и активных движений, что позволяло выявлять функциональную недостаточность околосуставных мышц. Для измерения величины ротации голени применяли ротатометр. Определение мышечной силы и тонуса проводилось с помощью динамометра и тонусометра соответственно. За условную возрастную норму принималась сила и тонус мышц здоровой конечности, разница между которыми учитывалась в процентах. Функциональное состояние коленного сустава в отдаленные сроки было оценено у 68 (45,6%) детей и подростков при помощи системы интегральной балльной оценки, предложенной Мироновым С.П., Цыку-новым М.Б, Орлецким А.К. (1999). Каждый признак оценивался в баллах: 5 - нет отличий от нормы, более 4 - отсутствие патологических изменений, что соответствует компенсации функций, 3-4 балла - умеренно выраженные изменения, что соответствует субкомпенсации, менее 3 баллов - выраженные изменения -декомпенсация. Общая оценка состояния коленного сустава - интегральный показатель. Функциональные тесты градуировались в баллах от 0 до 5. Данные физикальных и инструментальных методов исследования функции коленного сустава также оценивались в баллах от 0 до 5. Данные биомеханических исследований, рентге-нотрафии, компьютерной томографии, электромио I Рис. 3. Пациента Г., 13лет, и\б № 3754/2007. Активные упражнения в облегченных условиях в раннем послеоперационном периоде. графии учитывались в сопоставлении с функциональными тестами. Выделяли компенсированную группу больных (оценка 4 балла и более); субкомпенсированную (3-4 балла) и декомпенсированную (менее 3 баллов). Реабилитация детей и подростков при повреждениях коленного сустава и их последствиях основывалась на принципах этапности, с учетом особенности проведенного оперативного вмешательства. Цель реабилитации: 1. Ограниченные нагрузки были необходимы для обеспечения условий заживления травмы как при остеосинтезе ММВ, так и при реконструкции связки. 2. Для ограничения амплитуды движений применяли ортезы с шарниром. После операции приступали к изометрическим напряжениям четырехглавой мышцы, подниманию ноги, упражнениям на мобилизацию надколенника и электростимуляции мышц. Активные упражнения в пределах от 30 до 90°, пассивные - от 0 до 30°(29). Частичную нагрузку на оперированную ногу начинали в конце первой недели после операции. При остром разрыве ПКС полную нагрузку разрешали между 4 и 6 неделями после операции. Далее, на 12-ой неделе, приступали к плаванию и упражнениям с прогрессивно возрастающим противодействием. Все эти движения выполняли в пределах от 30 до 90° сгибания. Укрепление четырехглавой мышцы бедра являлось основным условием восстановления мышечного баланса при реконструкции ПКС. Исходя из биомеханических оценок имеющихся функциональных дефектов и от того, насколько возможно восстановление до нормы или необходима лишь компенсация утраченной двигательной функции, определялась программа реабилитации для каждого пациента. Основными упражнениями на этом этапе программы восстановительного лечения являлись: 1. общеразвивающие упражнения для контралатеральной конечности; 2. динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов ипсилатеральной конечности, выполняемые в облегченных условиях (рис. 3); 3. корригирующие укладки на сгибание в заинтересованном суставе, в том числе в условиях водной среды температурой 38° (рис. 4). Рис. 4. Пациента Г., 13лет, и\б № 3754/2007. Корригирующая укладка на сгибание в левом коленном суставе в ванне для подводного вихревого массажа. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 9 Вестник восстановительной медицины № 3 2015 4. изометрические напряжения отдельных мышц (мышечных групп) различной интенсивности и длительности; 5. идиомоторные упражнения (у детей младше 5-7 лет не применяются); 6. обучение пользованию ортезами и ходьбе при помощи костылей. Специальные упражнения лечебной гимнастики (ЛГ) подбирались в зависимости от силовых возможностей мышц. Так, пассивные движения выполнялись инструктором ЛФК или с использованием специальных аппаратов с электроприводом (СРМ-терапия). Вторым видом упражнений, назначаемых при балльной оценке «0», были идеомоторные (воображаемые) упражнения. Они назначались и в период иммобилизации. Целесообразно выполнять идеомоторные движения совместно или попеременно с аналогичным движением здоровой конечностью. При балльной оценке «1» выполнялись изометрические упражнения, при которых мышца сокращается, но не изменяется ее длина. Они назначались также и в тех случаях, когда невозможно было использовать динамические упражнения. Эти упражнения выполнялись сериями напряжений различной интенсивности: кратковременные (2-3 секунды) и длительные (5-7 секунд) с паузами отдыха (расслабления) такой же длительности. Для контроля интенсивности напряжения использовалось специальное оборудование (тренировка с биологической обратной связью) и подбор символических значений, соответствующих возрастным особенностям ребенка. При балльной оценке «2» по ММТ выполнялись упражнения с самопомощью. Эти упражнения использовались на ранних этапах в постиммобилизационном периоде, а также при болевом синдроме. Основную группу упражнений, используемых при повреждениях коленного сустава, составляли активные движения (динамические и статические), т.е. те, которые ребенок выполняет самостоятельно. При недостаточной мышечной силе (2-3 балла) динамические упражнения выполнялись в облегченных условиях. Эти упражнения назначались в постиммобилизационном периоде, для профилактики контрактур, а также при выраженном болевом синдроме. Следующую группу упражнений составляли динамические свободные движения (балльная оценка 3-4). Они выполнялись в различных исходных положениях, с предметами и без предметов, могли быть разными по сложности, координации и темпу выполнения. Динамические упражнения с сопротивлением (отягощением) использовались на заключительных этапах восстановления двигательной функции (балльная оценка не менее 4), с целью повышения мышечной силы и выносливости. На завершающем этапе восстановительного лечения добивались восстановления полной амплитуды движений в суставах, укрепления ослабленных мышечных групп, формирования двигательных навыков, повышения выносливости. У детей младшей возрастной группы использовали игровой метод, а у детей старшего возраста ЛГ проводилась по четкой команде, с последовательным выполнением упражнений. При проведении активно-пассивных упражнений создавали условия для осязательных, проприоцептивных ощущений, сопровождающих мышечную работу во время упражнений для детей дошкольного возраста. У детей старшего возраста следили за утомляемостью нервной системы и формированием интереса у ребенка к занятиям с помощью наглядных пособий, игр с помощью игрушек и т.д. При выполнении программы реабилитации залогом успешного лечения являлось раннее начало, адекватность воздействия, длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль за правильностью исполнения, учет возрастных особенностей каждого пациента. Результаты и их обсуждение Балльная оценка, предложенная Мироновым С.П., Цыкуновым М.Б, Орлецким А.К. (1999), позволяла объективно оценивать функциональное состояние коленного сустава и проводить комплексный анализ функционального статуса пациента до лечения и после. Функциональное состояние коленного сустава у детей оценивалось в ближайшие сроки после оперативного лечения и в отдаленный (более 1 года) период (рис. 5). По результатам лечения исследовались наиболее значимые показатели (рис. 6). Стабильность сустава -это одна из основных клинических характеристик при оценке результатов лечения. Высокая роль в достижении конечного результата лечения принадлежала восстановлению пассивных стабилизаторов при оперативном вмешательстве. Прямо или косвенно ее отражали жалобы на неустойчивость, хромоту, необходимость пользоваться дополнительными средствами стабилизации. Использованная нами система оценки функционального состояния коленного сустава у детей и подростков позволила достаточно полно характеризовать его компоненты и объективно оценить эффективность проводимого восстановительного лечения. Средняя интегральная оценка в ближайшие сроки составила 3,46 балла. Большинство показателей в отдаленные сроки после лечения соответствовало уровню выше 4 баллов. Интегральный показатель равнялся 4,65 балла. Выводы На основании приведенных клинических данных можно заключить, что использованная нами комплексная программа функционального лечения при переломе межмыщелкового возвышения и повреждениях передней крестообразной связки коленного сустава обладают высокой эффективностью и позволяют добиться компенсации функции, приблизив ее клиническую оценку к норме. Таким образом, при оперативном лечении нестабильности коленного сустава в результате перелома ММВ или разрыва ПКС в послеоперационном периоде необходимо: • комплексное использование средств функциональной терапии с учетом механизмов их терапевтического воздействия и патогенетической направленности; • последовательная коррекция функциональных нарушений в соответствии с задачами каждого из этапов лечения; • дифференцированное использование лечебных средств, в зависимости от этапа лечения и степени статодинамических нарушений; • сочетание лечебных мероприятий с рациональным режимом разгрузки коленного сустава и ортезиро-ванием. 10 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3 2015 а% о% I игличное ГОСЮИНИС iycTJK){ä йзллмі І Ноімгичігнро^пное сосі Сі ft ні* и с cyctaùa |Л-І бІЛЛСИ} Су<ЖМ1ИНСНрО»ЭННОО гда(іяи№ суст^м {34 йыди) І щчщшг 5 4ДЛЛРВ А ■ Отличнее состояние tytTAdJ (і-Йріліщв) ■ КОМПе^СИрОАВДЬІОй С ÖC ЯОЧП-hlK- tyeUUJ|4 Û3f\m\ □ Субк№лснснронлннм СК10НМНЕ CyCT^BJ (З баллэ| Рис. 5. Оценка функционального состояния коленного сустава по системе Миронова С.П., Цыкунова М.Б, Орлец-кого А.К. (1999), в ближайшие (А) и отделенные (Б) сроки реабилитации Гипотрофия мышц нижней трети бедра Ограничения приседания Общие жалобы на функциональное состояние Затруднения при беге и прыжках Жалобы на хромоту Снижение тонуса мышц бедра Гипотрофия мышц средней трети бедра Сгибание сустава меньше нормы Дискомфорт при ходьбе Жалобы на отек сустава Затруднения при поъеме по лестнице Симптом активного переднего выдвижного ящика Активный Лахман-тест был положителен Огранниечение разгибания 92% До лечения После лечения 0% 20% 40% 60% 80% 100% Рис. 6. Функциональное состояние коленного сустава до и после лечения

About the authors

V. N Merkulov

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named by N.N. Priorov

M. A Eryomushkin

Russian Research Centre of medical rehabilitation and balneology

A. G Yeltsin

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named by N.N. Priorov

R. K Dovluru

Central Institute of Traumatology and Orthopedics named by N.N. Priorov

Email: ravi.dowluru@yahoo.com

References

Supplementary files