Outpatient rehabilitation (literature review and the i sraeli experience)

Full Text

Введение Медицинская реабилитация представляет собой комплекс диагностических и лечебных подходов и методик, сочетанное применение которых направлено на восстановление оптимального уровня функционирования пациента дома и в обществе, и достижения наилучшего качества его жизни. Реабилитационное лечение после тяжелых травм и заболеваний является длительным и динамичным процессом, в отдельных случаях занимающим многолетний период. Именно поэтому поэтапная организация многопрофильной программы с сочетанным применением стационарной и амбулаторной реабилитации является необходимым элементом современного реабилитационного лечения. Понятие реабилитации по месту жительства или «реабилитации на уровне общины» (РУО) впервые было сформулировано Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) после проведения в 1978 г. Международной конференции по первичной медикосанитарной помощи и принятия на ней Алма-Атинской декларации [1]. РУО рассматривалась как стратегия улучшения доступа инвалидов в развивающихся странах к услугам по реабилитации. За последующие годы концепция значительно расширилась, и медицинская реабилитация заняла важное место в матрице РУО как один из элементов компонента «Здоровье» [2]. Один из активных участников разработки программы ВОЗ РУО Израильский профессор Рувен Эльдар пишет: «В отдаленных районах задачи медицинской реабилитации должны решаться путем организации проведения реабилитационных программ на амбулаторной базе по месту жительства пациента» [3]. С самого начала своего становления медицинская реабилитация как профессия развивалась в рамках стационарных отделений внутри общих больниц или реабилитационных центров. Поэтому неудивительно, что интенсивная организация амбулаторных реабилитационных структур сталкивалась и продолжает сталкиваться с трудностями по подбору профессиональных кадров и организации работы многопрофильной команды [4]. Несмотря на сложности, различные модели амбулаторной реабилитации созданы за последние десятилетия более чем в 90 странах мира [5]. Эффективность этих методик, основанных на местных особенностях национальных систем здравоохранения, активно изучается исследователями в области организации реабилитационной службы. Так, в период между 2003 и 2012 годами было опубликовано 114 научных исследований на английском языке по вопросам организации амбулаторной реабилитации в странах с низким и средним уровнем национального дохода [6]. Задачей данного обзора является обобщение опубликованных в научной литературе данных по вопросу амбулаторной медицинской реабилитации, моделям и формам ее организации, ее функциональной и экономической эффективности, а также анализ организации амбулаторной реабилитации в Израиле. Определение, задачи и принципы амбулаторной реабилитации Компонент «Здоровье» программы РУО ВОЗ определяет реабилитацию как комплекс мер, позволяющих инвалидам достигать оптимального уровня функционирования в своей среде и поддерживать этот уровень; это касается лиц как с приобретенной, так и с врожденной инвалидностью. Реабилитационные услуги охватывают диапазон от базовых до специализированных и предоставляются в различных местах, например, в больницах, на дому и в общине [7]. Это определение базируется на 26-й статье «Конвенции о правах инвалидов», которая призывает принимать Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки 95 Вестник восстановительной медицины № 5·2014 эффективные и надлежащие меры к тому, чтобы наделить инвалидов возможностью для достижения и сохранения максимальной независимости, полных физических, умственных, социальных и профессиональных способностей и полного включения и вовлечения во все аспекты жизни [8]. ВОЗ сформулировала 5 основных принципов РУО [9]: • (а) использование доступных в общине ресурсов; • (б) обучение лиц с ограниченными способностями и членов их семей соответствующим знаниям и навыкам; • (в) участие общины в принятии решений, построении программы и контроле ее выполнения; • (г) укрепление профессиональных служб, способных оказать помощь в построении, выполнении и контроле программы на местном, региональном и национальном уровне; • (д) координация усилий систем здравоохранения, образования и социальной службы в оказании помощи инвалидам и их семьям в условиях общины. Построение и укрепление регионарных профессиональных служб, способных оказать реабилитационную помощь, вне всякого сомнения, находится в сфере ответственности национальной системы здравоохранения. Перевод пациента в структуру амбулаторной реабилитации возможен только при наличии определенных условий. Характеристики больного, позволяющие перевести его на амбулаторный этап реабилитации, сформулированы в профессиональной литературе с достаточной степенью точности [3, 10]. В первую очередь, состояние больного на момент перевода должно позволять его нахождение в домашних условиях без существенной опасности для его здоровья. Факторы, определяющие это состояние, включают медицинский статус, функциональные характеристики пациента и наличие социальной поддержки по месту его проживания [10]. Помимо этого, оказание амбулаторной реабилитологической помощи требует наличия профессиональных структур и специалистов соответствующих направлений в районе проживания больного [3]. Амбулаторная реабилитация ориентирована на индивидуальные потребности больного и его семьи в большей степени, чем стационарное лечение. Проведение программы в условиях проживания больного дома позволяет сформулировать с большей точностью его индивидуальные потребности с учетом его ближайшего социального окружения. Исходя из этих потребностей, больной должен получить максимальный объем реабилитационного лечения с учетом профессиональных показаний и возможностей больного [11]. Реабилитационное лечение проводится силами многопрофильной профессиональной команды в рамках единой индивидуальной программы. В амбулаторных условиях формулировка работы согласно данному принципу является непростой задачей. В отличие от стационарного лечения, амбулаторная команда формируется каждый раз заново исходя из потребностей реабилитационной программы данного пациента. В этих условиях согласование действий различных членов профессионального коллектива становится первостепенной задачей и требует осо бых усилий руководителя программы [12]. В ходе проведения реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях требуется активное участие пациента и его семьи в организации и проведении программы и использование активных с позиций пациента реабилитационных методик. Нахождение пациента дома позволяет эффективно использовать элементы домашней обстановки для проведения лечебных сессий и самостоятельного тренинга [13]. Модели амбулаторной реабилитации Амбулаторная реабилитация может быть организована на базе стационарного реабилитационного центра, либо в условиях поликлинического отделения. Центр способен обеспечить амбулаторную помощь в рамках отделения дневного стационара силами существующей профессиональной команды [14]. Врачи и специалисты других реабилитационных профессий, работающие в центре, оказывают консультационную амбулаторную помощь на базе диагностических и лечебных зон реабилитационного центра. Отделения реабилитации на базе поликлиник оказывают, как правило, профессиональную помощь в более легких случаях и на более поздних и хронических этапах лечения [15]. Индивидуальная реабилитационная программа организуется силами всей команды или отдельными ее членами на базе поликлиники, ее филиалов, либо на дому у больного [16]. Реабилитация после заболеваний и повреждений тяжелой и средней степени тяжести в большинстве случаев начинается в специализированном стационарном отделении и продолжается после выписки в рамках одной из моделей амбулаторной реабилитации. Ранняя выписка с поддержкой (РВП) является широко распространенной в профессиональной практике моделью амбулаторной реабилитации тяжелых больных [17]. Медицинские системы многих стран мира активно и успешно практикуют модель РВП в программе реабилитации больных после инсульта и других заболеваний и повреждений нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Выписка больного в таком случае является не окончанием лечения, а точкой перевода программы из стационарной в амбулаторную фазу. Многие исследователи называют РВП не выпиской, а «точкой переноса лечения» [18]. Поддержка после выписки осуществляется профессиональными силами реабилитационного центра либо поликлиническими структурами [14]. Больные и пострадавшие легкой и средней степени тяжести могут проходить амбулаторную реабилитацию непосредственно по окончании первичного медицинского лечения, минуя этап стационарной реабилитации [15]. Такая модель требует максимально раннего начала и организации профессиональной многопрофильной диагностики в поликлинике или на дому для выявления функциональных нарушений и проведения адекватной реабилитационной программы. Домашняя реабилитация является оптимальной моделью для больных, не нуждающихся в госпитализации и испытывающих трудности в транспортировке в связи с состоянием здоровья, функциональными ограничениями или особенностями социального окружения [19]. При всех различиях существующих моделей амбулаторной реабилитации многочисленные исследования не смогли выявить достоверные различия в эффективности разных моделей (20). 96 Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки Вестник восстановительной медицины № 5·2014 Выбор оптимального вида лечения должен проводиться с учетом индивидуальных характеристик пациента, включая медицинские, функциональные и социальные аспекты, а также наличия соответствующих форм амбулаторной реабилитации в регионе проживания больного. Преимущества и недостатки амбулаторной реабилитации, клиническая и экономическая эффективность Основным преимуществом амбулаторной реабилитации считается ранняя выписка больного из стационара при продолжении программы профессионального реабилитационного лечения [17]. Ранняя выписка снижает уровень осложнений связанных с нахождением в больнице, таких как госпитальная инфекция и медицинские ошибки. Кроме того, перевод больного в домашние условия обычно приводит к повышению активности пациента и снижению осложнений, связанных с госпитальной пассивностью и иммобилизацией. Сокращение периода нахождения больного вне дома приводит к облегчению процесса реадаптации пациента к привычной среде жизни и снижает уровень функциональной, ментальной и психологической инвалидизации [21]. Реабилитация в домашних условиях характеризуется более выраженной направленностью на достижение функциональных задач, связанных с условиями конкретного социального окружения. Эта особенность приводит к повышению мотивации пациента и улучшению результатов лечения и активного самостоятельного тренинга [13]. Исследователи отмечают, что процесс адаптации к домашним условиям под наблюдением профессионалов реабилитационной команды проходит легче и эффективнее для больного и членов его семьи [12]. К недостаткам амбулаторной реабилитации можно в первую очередь отнести сложности концентрации всех компонентов многопрофильной команды и высокотехнологических методов реабилитации в амбулаторных и домашних условиях. Кроме того, некоторые исследования показали, что близкое социальное окружение больного испытывает серьезные трудности при раннем переводе пациента домой [21]. Высокая и постоянно растущая стоимость медицинских услуг является общей проблемой практически всех государственных систем здравоохранения. Именно поэтому одним из важных преимуществ амбулаторной реабилитации является ее низкая, по сравнению со стационарным лечением, стоимость. Активное использование моделей амбулаторной реабилитации приводит к снижению затрат на здравоохранение не только из-за уменьшения периода стационарного лечения на общемедицинской и реа-билитологической койке, но и благодаря снижению уровня повторных госпитализаций и обращений к врачу [22]. Так, показано, что снижение доступности финансируемой обществом амбулаторной реабилитации приводит к повышению затрат на здравоохранение в целом за счёт увеличения частоты обращаемости в медицинские учреждения [23]. Если экономическая эффективность амбулаторной реабилитации на сегодняшний день не вызывает сомнений, то доказательством функциональной эффективности и влияния различных ее моделей на качество жизни пациента продолжают заниматься многие исследователи в области организации реабилитационной службы [24, 25]. Наиболее доказанной представляется эффективность РВП больных после инсульта [18, 25]. Так, показано, что РВП приводит к улучшению физического здоровья, реинтеграции в обществе и субъективного ощущения пациента [26, 18]. Пожилые больные после инсульта отмечают после прохождения курса амбулаторной реабилитации улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, и участия в социальной жизни [27]. Период необходимого реабилитационного лечения после тяжелых повреждений головного мозга характеризуется особой длительностью, поэтому амбулаторная реабилитация занимает в общей программе существенное место. Показано, что курс амбулаторной реабилитации эффективен для таких больных даже через несколько лет после травмы [28]. Программа индивидуализированной многофакторной реабилитации на дому помогает больным после переломов бедра в достижении лучшей мобильности и активного участия в привычной жизни [29]. Различные модели амбулаторной реабилитации позволяют улучшить настроение больного и его семьи и снизить депрессивную реакцию на заболевание и трудности возврата к привычному стилю жизни. Так, даже простая активная передача больному и его семье адекватной информации об инсульте может уменьшить уровень депрессии и улучшить субъективные ощущения пациента [30]. Результаты недавно опубликованного мета анализа показывают, что функциональные достижения больных в первые полгода после инсульта, проходящих реабилитацию на дому превосходят результаты пациентов, получавших стационарное лечение [31]. Эти и другие исследования показывают, что адекватно подобранная модель амбулаторной реабилитации может быть экономически и функционально эффективной и способна помочь больному максимально восстановить сниженное в результате заболевание или травмы качество жизни при минимальном нахождении на больничной койке. Амбулаторная реабилитация в Израиле Принятый в 1995 году Закон об Обязательном Медицинском Страховании перевел здравоохранение Израиля в разряд систем, представляющих своим гражданам право на обязательное и равное медицинское обслуживание. Диагностическая и лечебная помощь оказывается через одну из четырех больничных касс, выбранную добровольно каждым гражданином страны. Объем услуг одинаков во всех кассах и определен утвержденной законом «корзинкой медицинской помощи». Больничная касса предоставляет все виды амбулаторного лечения и оплачивает госпитализацию пациентов в стационарных медицинских учреждениях [32]. Первичная ранняя реабилитация после серьезных заболеваний и повреждений входит в «корзинку» и проводится в рамках услуг обязательного медицинского страхования [33]. Согласно определению Министерства Здравоохранения Израиля, больной имеет право получить направление на первичную реабилитацию в случае, если: а) уровень его самостоятельности и качество жизни существенно снизились в результате нарушения здоровья, и б) он, по определению медицинского персонала лечебного отделения, в котором он получает общемедицинскую Обзоры. Лекции. Доклады. Исторические очерки 97 Вестник восстановительной медицины № 5·2014 помощь, обладает реабилитационным потенциалом. Важно отметить, что решение о направлении на реабилитацию принимает лечащий врач отделения общей больницы, учитывая заключение медицинской сестры, социального работника и физиотераписта, в отдельных случаях после консультации с реабили-тологом либо гериатром [34]. Рекомендация по продолжению реабилитации, согласно последним решениям Министерства Здравоохранения, являются обязательным пунктом медицинского заключения при выписке больного [35]. Решение о выборе определенного реабилитационного учреждения стационарного либо амбулаторного типа (маршрутизация больного) входит в обязанности реабилитационной службы соответствующей больничной кассы. Состав службы реабилитации различается в разных регионах и больничных кассах, но в оптимальном варианте включает врача-реабилитолога, реабилитационную медицинскую сестру, социального работника и физиотераписта. В сферу деятельности службы входит также контроль процесса прохождения программы в стационарном реабилитационном отделении и участие, совместно с командой центра, в планировании выписки и продолжения амбулаторного лечения пациента. Амбулаторная реабилитация после окончания стационарного лечения также входит в сферу ответственности регионарной реабилитационной службы. В Израильской системе здравоохранения существуют различные структуры амбулаторной реабилитации. Наиболее интенсивной и многопрофильной формой является отделение дневного стационара. Дневная реабилитация проводится на базе реабилитационных центров либо поликлиник и строится по всем профессиональным принципам интенсивной многопрофильной и технологичной реабилитации. Менее интенсивная реабилитация на более поздних этапах проводится в условиях поликлинических отделений и может строиться по принципу много-профильности, либо проводиться отдельными специалистами реабилитационной команды. Больные, по каким-либо причинам испытывающие сложности в транспортировке в стационарные либо амбулаторные отделения, получают реабилитационное лечение на дому силами отделения продолжения лечения, или отделения домашней реабилитации [24]. Отделение продолжения лечения отвечает также за подготовку дома больного к его возвращению после госпитализации [3]. Медицинская реабилитация исторически формировалась в Израиле в специализированных стационарных центрах, которые и сегодня концентрируют основные профессиональные умения и занимаются первичной реабилитацией больных и пострадавших тяжелой и средней степени тяжести. На сегодняшний день в Израиле существует 14 отделений общей реабилитации и 18 отделений гериатрической реабилитации, в общем - 1500 коек, что явно недостаточно для 7-ми миллионного населения страны. Это приводит к задержке приема больного на реабилитационное лечение и увеличению срока его нахождения на общебольничной койке [36]. Отмечается и выраженная географическая асимметрия стационарной и дневной реабилитации. Наибольшее количество отделений реабилитации сконцентрировано в центре при практически полном отсутствии реабилитологи-ческой помощи на севере и юге страны [37, 38]. Ускоренный рост потребности в реабилитационном лечении в связи с: а) увеличением длительности жизни, б) улучшением результатов медицинского лечения и в) растущим пониманием населением роли реабилитации в восстановлении качества жизни после заболеваний и травм, в сочетании с недостатком реабилитационного коечного фонда и повышением цены госпитализации привели к форсированному развитию в последние годы систем амбулаторной реабилитации во всех больничных кассах [39]. Несмотря на положительную тенденцию, амбулаторная реабили-тологическая помощь характеризуется на сегодняшний день существенной зависимостью от географической зоны и в отдельных регионах страны явно не отвечает потребностям [40]. Вне всяких сомнений, требуются существенные усилия системы здравоохранения Израиля, больничных касс и национального общества реабилитологии для развития доступных структур эффективной амбулаторной реабилитации на всей территории страны [41]. Существенным недостатком Израильской системы реабилитации является также отсутствие моделей поддерживающего лечения после завершения реабилитационной программы, абсолютно необходимого после серьезных заболеваний и травм. Поддерживающая реабилитация не покрывается Государственной медицинской страховкой, в связи с чем, больничные кассы не оплачивают расходы пациента и его семьи на лечение, поддерживающую адаптированную физическую активность и профилактику. Отдельные формы активности, образования, профессиональной реабилитации, а также адаптивные технологии оплачиваются Министерством Здравоохранения, Системой социальной защиты, Министерством Образования, муниципалитетами и благотворительными обществами, однако эта помощь плохо согласована и усложнена множеством бюрократических ограничений. Заключение Современная медицинская реабилитация является неотъемлемой частью быстро развивающейся высокотехнологичной медицинской помощи. Раннее и интенсивное реабилитационное лечение позволяет оптимально повысить уровень самостоятельности и качества жизни больного, сниженные в результате серьезных заболеваний и травм. Длительный и поэтапный процесс реабилитации направлен на скорейшее возвращение пациента в привычную социальную среду и должен завершаться периодом эффективной амбулаторной реабилитации по месту жительства. После завершения программы реабилитационного лечения необходима организация поддерживающих и профилактических мероприятий силами самого пациента, его семьи и систем национальной социальной поддержки. Только согласованная программа государственных систем здравоохранения, образования и социальной помощи может успешно справиться с задачей построения сформулированной ВОЗ матрицы «реабилитации на уровне общины».

About the authors

Yu. Treger

Reabilitatsionny Center «Reut»

Tel- Aviv, Israel

L. Lutski

Bolnichnaya Cashier «Clalit»

Email: info@asvomed.ru
Tel- Aviv, Israel

References

Supplementary files