NECESSITY OF REHABILITATION OF MULTIPLE SCLEROSIS PATIENTS AFTER A STEM CELL TRANSPLANTATION

Full Text

Введение Рассеянный склероз (РС) является одной из наиболее социально значимых проблем современной неврологии в связи с тем, что данное заболевание поражает, в основном, лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит к инвалидизации [6]. Одно из первых упоминаний об изучении данного заболевания принадлежит ученым Р Карсуэллу (1793-1857), британскому профессору патологии, и Ж. Крювелье (1791-1873), французскому профессору патологической анатомии, которые описали и проиллюстрировали многие клинические подробности данной болезни, но не идентифицировали РС как отдельное заболевание. Ими были описаны патологоанатомические изменения в виде островков серой дегенерации, разбросанные по спинному мозгу, стволу мозга, в мозжечке и иногда по большим полушариям [12]. Однако, более подробное описание морфологических изменений, клинических симптомов, а также способов лечения РС принадлежит Жану Мартену Шарко (1856). В работе «Sclerose en plaques» представлено детальное описание изменений в структурах головного и спинного мозга, в котором автор указывает на структуру ткани бляшек, изменяющуюся от периферии к центру, что позволило «признать существование нескольких концентрических слоев, соответствующих периодам изменения» [12]. Основываясь на данных патологической гистологии, Ж.М. Шарко проводит разделение РС на три формы: спинно-мозговая, цефалическая и цереброспинальная, описывает наиболее характерные для данного заболевания симптомы: нистагм, интенци-онное дрожание и скандированная речь, в настоящее время известные как триада Шарко. В то же время Ж.М. Шарко указывает на устойчивость данного заболевания к различным методам лечения того времени: стрихнину, инъекциям из золота и серебра [14]. В последующем, Юджин Девик (1858-1930), Йозеф Бало (1895-1979), Поль Фердинанд Шильдер (18861940) и Отто Марбург (1874-1948) описали особые варианты РС [14]. Как самостоятельное заболевание РС был выделен в последние десятилетия XIX века Д. Моксоном (1873) и Э. Сегуином (1878). Детальное микроскопическое описание поражений мозга при РС составил Д. Доусон (1916), описывая морфологические изменения как специфический воспалительный процесс вокруг кровеносных сосудов головного мозга, сопровождающийся разрушением миелиновых волокон (демиелинизацией). Т. Риверс (1935) впервые экспериментально воспроизвел демиелинизирующее заболевание на животных (экспериментальный аллергический энцефаломиелит (ЭАЭ), и высказал предположение об аутоиммунном характере патогенеза РС, что впоследствии стало важной моделью для изучения иммунологии и лечения данного заболевания [14]. Д. Куртцке (1955) ввел классификацию данного заболевания, основанную на выраженности неврологического дефицита, степени инвалидизации пациента (EDSS - expanded disability status scale) [16, 20]. Новым этапом изучения патогенеза и диагностики РС явилось развитие изучения генетики и иммунологических аспектов болезни, а также внедрение метода МРТ [20]. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 9 Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 Особенность течения РС такова, что временная нетрудоспособность, связанная на ранних стадиях с обострениями заболевания, у большинства больных в последующем сопровождается нарастанием необратимых нарушений и развитием стойкой инвалидности, что является социально и экономически значимой проблемой современности и определяет необходимость поиска новых методов лечения [13]. В лечении РС в настоящее время выделено направление, состоящее, в основном, в назначении иммуносу-прессантов и ПИТРС (препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза). Однако, существующие методы лечения РС не позволяют достичь длительного и устойчивого терапевтического эффекта. В связи с этим, новое направление лечения данного заболевания - высокодозная иммуносупрессивная терапия с трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток (ВДИТ + ТСКК) является одной из многообещающих стратегий. Метод основан на применении интенсивной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией кроветворных аутологичных стволовых клеток, позволяющих ремоделировать иммунную систему. При ВДИТ+ТСКК пациенту после глубокой депрессии иммунной системы большими дозами цитостатиков вводят предварительно заготовленные стволовые кроветворные клетки периферической крови [19, 10]. В основе процедуры лежит удаление аутоиммунных эффекторных клеток, что менее токсично, чем при воздействии методами обычной иммуносупрессивной терапии. При этом увеличивается эффективность лечения за счет пополнения иммунной системы «здоровыми» стволовыми клетками [15]. Международный и отечественный опыт исследований больных с данной патологией свидетельствует о значительных перспективах метода [2, 3, 4, 5]. Первая ВДИТ+ТСКК при РС в России в соответствии с протоколами Европейской ассоциации трансплантации костного мозга (EBMT) и стандартами Международного общества клеточной терапии (ISCT) проведена в Военно-медицинской Академии, (Санкт-Петербург) в 1999 году. Учитывая нарастающий интерес к данной проблеме, в исследованиях различных авторов проводилась оценка изменений неврологического статуса, показателей иммунитета и картины МРТ у больных РС после проведения ВДИТ+ТСКК. Проведенный анализ переносимости и побочных эффектов ВИСТ + ТКСК показал, что процедура трансплантации хорошо переносилась больными. Не было отмечено летальных исходов и тяжелых осложнений в посттрансплантационном периоде. Суммарно положительный эффект ВИСТ + ТКСК (стабилизация и улучшение) в отдаленные сроки после трансплантации достигнут у 95% больных с ремиттрирующим РС (РРС) и у 77,5% - с прогрессирующим РС (ПРС) [11]. Стремление остановить рост инвалидизации молодых и трудоспособных пациентов с рассеянным склерозом вызывает в научном сообществе интерес к их реабилитации. Реабилитация - это комплекс мероприятий (медицинских, педагогических, психологических, социальных, правовых и др.), направленных на восстановление нарушенных в результате болезни или травмы функций и социальную реадаптацию больного [9]. В основе, как восстановления, так и компенсации нарушенных функций нервной системы лежат механизмы нейропластичности - способности нервной ткани к структурно-функциональной перестройке, наступающей после ее повреждения (в результате болезни или травмы). Нейропластичность лежит в основе не только восстановления нарушенных функций, но и памяти, обучения, приобретения новых навыков. Многообразие клинических проявлений заболевания делает реабилитацию пациентов с рассеянным склерозом очень сложным и затратным процессом. Восстанов ление таких больных зависит от множества факторов: качественного и своевременно начатого лечения, ухода среднего медицинского персонала, от специально созданных условий пребывания в стационаре, от психоэмоциональной обстановки для пациентов. Целью реабилитации пациентов с поражением структур ЦНС является уменьшение выраженности функциональных ограничений, восстановление нарушенных функций нервной системы, социальная реадаптация больных, профилактика осложнений, возникающих в остром и восстановительном периодах заболевания. Как известно, у значительной части пациентов полное восстановление утраченных функций невозможно. Однако эффективные реабилитационные мероприятия, проводимые в ранние сроки заболевания, способствуют минимизации функциональных ограничений. Для достижения наилучших результатов процесс реабилитации следует начинать как можно раньше, используя междисциплинарный подход, с применением двигательных, когнитивных, фармакологических, активирующих и нейрорегенеративных методик. Для каждого этапа реабилитации существуют свои основные задачи кинезотерапии. Так, на первом этапе основными задачами являются: ранняя активизация больных; предупреждение развития патологических состояний (спастических контрактур, артропатий) и осложнений (тромбофлебитов, пролежней, застойных явлений в легких), связанных с гипокинезией; выработка активных движений. Основные задачи двигательной реабилитации второго этапа заключаются в дальнейшем развитии активных движений, нормализации мышечного тонуса, восстановлении функциональных нарушений верхних и нижних конечностей, вестибулярных и координационных функций, повышении толерантности к физическим нагрузкам, тренировки устойчивости вертикальной позы, обучении навыкам самообслуживания. Для их достижения используется комплекс лечебно-восстановительных средств, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают физические упражнения, физиолечение, различные виды массажа, занятия на тренажерах, а также ортопедические приспособления, трудотерапия, психотерапия. Основная цель лечебной гимнастики у больных с рассеянным склерозом - обучение их приемам расслабления (при спастичности), поддержанию (сохранению) имеющегося объема движений и его увеличению (если это возможно), увеличение мышечной силы, поддержание постуральной устойчивости и предотвращение контрактур. Мышечный гипертонус препятствует реализации движений, отрицательно влияет на восстановление объема движений и мышечной силы, ходьбы, самообслуживания. Патологическое повышение мышечного тонуса часто является серьезным препятствием к проведению реабилитации. Многие комплексы мероприятий по борьбе со спастичностью включают в себя прием миорелаксантов, ботулинотерапию, физиотерапию (теплолечение и криотерапия, лечение положением (специальные укладки парализованных конечностей), избирательный массаж (снижение тонуса спастичных мышц и некоторое его повышение у мышц антагонистов), тормозные методики точечного массажа, термотерапию (парафино- , озокеритотерапия или криотерапия), гидротерапию (вихревые ванны) [9]. Продолжают совершенствоваться методики, основанные на использовании биологической обратной связи. В настоящее время существует множество реабилитационных методик с применением биологической обратной связи, эффективность которых подтверждена в работах российских [8] и зарубежных исследователей [17]. Появившиеся за последние годы множество терапевтических тренажеров значительно расширили возможности механотерапии и привели ее на качественно 10 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 новый уровень [9]. Применение активно-пассивной тренировки с биологической обратной связью на циклическом тренажере способствует повышению толерантности к физической нагрузке, мышечной силы в конечностях, улучшению координации, уменьшение или нормализация патологического мышечного тонуса [1]. В целом ряде работ показана эффективность роботизированных реабилитационных комплексов, работающих в режиме биологической обратной связи [18]. Применение «антигравитационной ходьбы» у больных с поражением ЦНС приводит к достоверному увеличению скорости ходьбы, выносливости и улучшению выполнения функциональных задач [7]. Внедрение роботизированных ортезов для нижних конечностей позволяет осуществлять более физиологичную ходьбу, сохранять и поддерживать правильное весораспределение. Занятия на стабиломе-трической платформе, включающей стабилизирующие упражнения, на изменение положение центра давления, на тренировку координаторных функций, способствуют восстановлению постуральной устойчивости. Метод тренировки в условиях виртуальной реальности позволяет совершенствовать тренировать амплитудные движения, тонкие координаторные навыки, а также зрительную, про-приорецептивную системы. Использование нового метода лечения ВИСТ + ТКСК дает определенные положительные результаты в лечении пациентов с рассеянным склерозом и зачастую приводит к формированию стойкой ремиссии. В связи с этим применение ранней и последующей реабилитация является необходимым этапом в возвращении пациентов к повседневной жизни. В период с 2010 по 2015 годы в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России объектом исследования стали 134 больных РС, которым проводилось лечение с использованием высокодозной иммуносупрессивной терапии с трансплантацией аутологичных стволовых кроветворных клеток (ВИСТ+ТСКК). Среди них мужчин -65 (49%), женщин - 69 (51%). Средний возраст больных составил 30,1±3,65 года, а средняя продолжительность заболевания 8±4,5 лет. В исследование были включены пациенты, соответствовавшие следующим требованиям протокола трансплантации: возраст пациентов от 18-55 лет; значение по шкале EDSS от 1.5 до 8.0 баллов; отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; отсутствие ВИЧ-инфекции; письменное согласие на участие в исследовании. В зависимости от типа течения заболевания, больные были разделены на группы пациентов с ремитти-рующим типом течения РС (РРС), первично - прогрессирующим типом течения РС, вторично-прогрессирующим типом течения РС и прогрессирующим типом течения с обострениями. 68 пациентов, включенные в основную группу, получали двухнедельный курс реабилитационного лечения в раннем периоде после трансплантации, через 6 и 12 месяцев. 66 пациентов группы контроля восстановительного лечения не получали. Реабилитация в раннем периоде была направлена на активизацию больных, предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией, восстановление активных движений. Занятия проводил инструктор ЛФК с помощью средств дистанционной реабилитации и меха-нотерапевтических тренажеров, установленных в палате пациента. На последующих этапах (через 6 и 12 месяцев) реабилитация проводилась в условиях отделения медицинской реабилитации курсами по 14 дней и включала все необходимые методы восстановительного лечения, направленные на коррекцию функциональных нарушений. Оценку клинического состояния после ТКСК проводили через 6 месяцев после ТКСК, через 1 год после ТКСК и в сроки более 1 года после ТКСК (отдаленный период). Всем пациентам для оценки клинической эффективности проводимого лечения использовались шкалы оценки неврологического дефицита EDSS и SCRIPPS, данных МРТ, тест на моторную координацию и ходьбу на скорость. По результатам исследования у всех пациентов были выделены следующие варианты ответа на лечение: улучшение, стабилизация и ухудшение. Использование ранней реабилитации позволило избежать осложнений раннего пост трансплантационного периода у большинства пациентов основной группы. Улучшению (36 пациентов основной группы и 11 пациентов контрольной группы в точке 6 месяцев, 45 пациентов основной и 23 контрольной в точке 12 месяцев) соответствовали показатели клинических и инструментальных данных в виде положительных изменений неврологического статуса, теста на моторную координацию и ходьбу на скорость. Стабилизацию состояния (30 пациентов основной группы и 52 контрольной в точках 6 месяцев, 21 пациент основной и 40 пациентов в точке 12 месяцев) определяли при неизменных показателях неврологического статуса и данных МРТ. Ухудшение (2 пациента основной группы и 3 пациента контрольной группы) диагностировали при отрицательных изменениях неврологического статуса и данных МРТ. Таким образом, данное исследование показывает, что включение ранней и этапной реабилитации в схему лечения пациентов с рассеянным склерозом после ВИСТ+ТКСК позволяет достичь положительных результатов в коррекции функциональных нарушений и адаптации пациентов к повседневной жизни.

About the authors

P. V Tkachenko

Pirogov National Medical & Surgical Center

Moscow, Russia

V. D Daminov

Pirogov National Medical & Surgical Center

Email: daminov07@mail.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files