Базовые наборы международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельност и здоровья (МКФ) для пациентов с хронической ишемической болезнью сердца: соглашение международных экспертов

Полный текст

Введение Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала и совершенствует классификации, описывающие разные аспекты здоровья и преследующие разные цели: Международную классификацию болезней (МКБ, International Classification of Diseases, ICD), Международную классификацию медицинских услуг (МКМУ, International Classification of Health Interventions, ICHI) и Международную классификацию функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ, International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF). МКФ была одобрена всеми странами-членами ВОЗ, включая Россию, на пятьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 22 мая 2001 года для применения в странах-членах ВОЗ в качестве международного стандарта для описания и измерения степени нарушений здоровья [1]. В основе данной классификации лежит подход, позволяющий рассматривать функционирование как интегративный показатель здоровья человека на уровне организма (состояние его структуры и функций), его адаптивного поведения (активности и участия) в социальных ситуациях при учете влияния факторов внешней среды [2]. Как многоцелевая классификация МКФ используется в статистике, в разработке индивидуальных реабилитационных или образовательных программ и оценке эффективности их реализации, в сравнительных исследованиях методов лечения, реабилитации и обучения, в проведении медико-социальной экспертизы, в управ лении социальными программами, в оценке качества жизни и т.д. Вместе с тем, использование данной классификации требует подготовки специалистов, способных применять ее на практике, в том числе с учетом специализации больных. Возможность применения МКФ у больных кардиологического профиля обсуждалась экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), начиная с 2003 года. Ими было констатировано, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) может проявить себя в виде острых форм, таких как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или в виде хронической формы - стабильной стенокардии. Наиболее типичным и распространенным симптомом, который вызывает функциональные ограничения у пациентов с хронической стабильной стенокардией, является дискомфорт в груди, который возникает каждый раз при определенном уровне физической нагрузки и проходит после отдыха или приема нитроглицерина. «Непереносимость физических нагрузок» порождает ограничения физической активности пациента, что чаще всего проявляется уменьшением дистанции пешей ходьбы. При хронической ИБС широко известны и распространены такие проблемы как депрессия, тревожность, раздражительность, сексуальные нарушения и трудности в семье. С психологической точки зрения, ИБС ухудшает качество жизни и увеличивает расходы на поддержание здоровья. Современные рекомендации по лечению хронической ИБС имеют две основные цели: во-первых, продлить жизнь (предотвратить инфаркт миокарда и смерть пациента), а во-вторых, 2 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 повысить качество жизни (за счет устранения симптомов стенокардии или ишемии) [3]. В 2003 году Американский колледж кардиологов и Американская ассоциация кардиологов рассмотрели применяемые в то время меры медицинской помощи пациентам с хронической ИБС, а так же их критерии и стандарты. Ни одна из организаций не дала рекомендаций относительно применения конкретных мер медицинской помощи при определенном состоянии пациента или же более общих мер, которые охватывали бы весь спектр симптомов и функциональных ограничений у пациентов с хронической ИБС. Однако с внедрением МКФ появилась возможность использовать принятые во всем мире рамки и классификации для определения типичного набора функциональных проблем у этих больных. Подобный, одобренный по всему миру расширенный базовый набор МКФ, предполагалось использовать для руководства междисциплинарными оценками пациентов с хронической ИБС, а сокращенный базовый набор МКФ - для градации пациентов, включенных в клинические исследования. С целью разработки базовых наборов МКФ для больных с хронической ИБС Всемирной организацией здравоохранения были приглашены шестнадцать экспертов из 7 стран: 11 врачей различных специальностей, 3 физиотерапевта и 2 эпидемиолога [4]. В процессе принятия решения были использованы: метод экспертных оценок, систематическое рассмотрение и эмпирический сбор данных с помощью контрольных списков МКФ. В таблицах предварительных исследований, представленных участникам, были включены 253 категории МКФ второго, третьего и четвертого уровней (89 из раздела «функции организма», 25 - «структура организма», 82 - «активность и участие» и 57 - «факторы окружающей среды»). В итоговом документе был определен расширенный базовый набор МКФ, в который вошла 61 категория второго уровня, в том числе 14 категорий, относящихся к функции организма, одна - к структуре организма, 17 -к активности и участию и 29 - к факторам окружающей среды. Сокращенный базовый набор МКФ содержал в общей сложности 36 категорий второго уровня, из которых 10 пришлось на функции организма, одна -на структуры организма, 13 - на активность и участие и 12 - на факторы окружающей среды. Хотя участники могли установить категории не только второго, но также третьего или четвертого уровней классификации, было принято решение оставить все элементы на втором уровне. Это решение было связано с необходимостью создания в дальнейшем инструмента количественной оценки степени нарушения основных категорий жизнедеятельности пациента с учетом проявлений заболевания, характера его течения, нарушения структуры или функций. Важно отметить, что МКФ не является самостоятельной шкалой для измерения физических возможностей, активности или участия. Однако она позволяет разработать такой инструмент на базе объективных данных (нагрузочного теста, лабораторных исследований и других клинических методик) у каждого конкретного больного [5]. В таблице представлены категории МКФ второго уровня, которые были включены в сокращенный базовый набор МКФ, а также процент специалистов, которые считали необходимым включить данные категории в этот набор. Порог, при котором принималось мнение большинства, составил 50% голосов. В процессе обсуждения итогового документа одной из основных тем стало определение хронической ишемической болезни сердца. Обращалось внимание на то, что представленный базовый набор категорий МКФ относится к пациентам со стабильной стенокардией, а также пациентам, находящимся в стабильном состоянии не менее 6 месяцев после инфаркта миокарда или коронарного шунтирования. Уточнялось, что в представленный базовый набор МКФ не входят такие формы ИБС, как сердечная недостаточность и инфаркт миокарда, а также другие заболевания, которые могут осложнить стенокардию. Одной из главных трудностей в принятии решений и достижении консенсуса явилось стремление экспертов максимально охватить весь спектр изменений в организме, а также ограничений активности и участия пациентов, сохраняя пир этом основное внимание на хронической ИБС. Другим объектом обсуждения стали ограничения активности и участия на разных этапах становления болезни. Было отмечено, что высокими темпами растет количество бессимптомных больных хронической ИБС, и на начальном этапе возможно проявление заболевания в виде небольшого количества симптомов. На более тяжелых стадиях болезни пациенты обычно испытывают многочисленные функциональные затруднения в активности и участии. В связи с этим, было оговорено, что расширенный базовый набор МКФ может содержать функциональные категории и категории инвалидности, связанные с состоянием здоровья при хронической ИБС, которые могут относиться не ко всем пациентам. По результатам предварительных исследований в расширенный базовый набор МКФ были включены функций организма, которые, как правило, нарушены при хронической ИБС. Детально обсуждались сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Одышку (категория Ь460) некоторые эксперты отнесли к последствиям задержки жидкости при сердечной недостаточности. Тем не менее, одышка была включена в оба базовых набора МКФ, что объяснялось частыми атипичными проявлениям ишемии миокарда, в том числе одышкой, как эквивалентом стенокардии у пациентов старшего возраста. Обсуждалось включение функции толерантности к физической нагрузке (Ь455) и функции мышечной выносливости (Ь740). Обе категории были включены в базовые наборы, так как ухудшение физического состояния у пациентов с хронической ИБС часто связано не только с проблемами сердечно-сосудистой системы, но и с нарушением мышечных функций. Включение функций эмоций (Ь152)связано с зависимостью депрессивных симптомов у больных хронической ИБС от психологических факторов, таких как беспокойство, повышенная раздражительность, которая была обнаружена в результате отдельных исследований [6]. Так, например, доказано, что депрессивные симптомы увеличивают риск острого инфаркта миокарда и рецидивирующей стенокардии [7, 8]. Категория «структура сердечно-сосудистой системы» (s 410) была единственной, включенной в раздел «структура организма» обоих базовых наборов МКФ. Области, на которые распространяется составляющая «активности и участия», представляют собой ключевые вопросы для пациентов с хронической ИБС. Это подтверждается подробным представлением этих критериев, как в расширенном, так и сокращенном базовом наборе МКФ. Большинство категорий в этой составляющей принадлежат разделам «отношения», Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 5 • 5015 «поддержка и отношения», а так же «продукция и технологии». Включение этих категорий согласуется с действующими принципами программ реабилитации и вторичной профилактики больных с хронической ИБС [9, 10, 11], в которых подчеркивается важность оценки социальной поддержки данных пациентов [12]. В итоговом документе было оговорено, что первую версию базовых наборов МКФ рекомендуется использовать только для проверки или экспериментальных исследований, и что результаты последующей оценки могут отличаться в случае привлечения различных групп экспертов. Это подчеркивает важность всесторонней проверки данной первой версии базовых наборов МКФ врачами различных специальностей в разных странах. Эта версия должна быть оценена с точки зрения пациентов, а так же при различных клинических ситуациях. Базовые наборы МКФ могут быть сокращены на основе результатов последующих клинических исследований. Таблица. Категории, включенные в сокращенный базовый набор Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья 4 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ e 110 Продукты или вещества для персонального потребления 100 e 310 Семья и ближайшие родственники 100 e 320 Друзья 100 e 355 Профессиональные медицинские работники 100 e 410 Индивидуальные установки семьи и ближайших родственников 100 e 570 Службы, административные системы и политика социального страхования 100 e 325 Знакомые, сверстники, коллеги, соседи и члены сообщества 62 e 315 Отдаленные родственники 46 e 260 Качество воздуха 31 e 125 Средства и технологии коммуникации 15 e 330 Лица, обладающие властью и авторитетом 8 e 415 Индивидуальные установки отдаленных родственников 8 *- % экспертов, включивших категорию в данный набор

Об авторах

И. Е Мишина

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: mishina-irina@mail.ru
Иваново, Россия

А. А Гудухин

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Иваново, Россия

В. В Белова

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Иваново, Россия

Ю. В Довгалюк

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Иваново, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы