THE VALUE OF HEART RATE VARIABILITY TO ASSESS THE REHABILITATION PROGNOSIS IN NON-TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGES

Full Text

Введение Геморрагический инсульт, или нетравматическое внутричерепное кровоизлияние (НВЧК), является одной из наиболее тяжелых форм цереброваскулярной патологии, сопровождающейся высокой летальностью и инва-лидизацией. В возрастных группах до 55 лет смертность при геморрагическом инсульте превышает таковую при ишемическом [1-6]. При прогнозировании исхода инсульта часто оперируют только результатами обследования больных при поступлении в стационар, игнорируя фундаментальное положение относительно патокинеза инсульта [7]. В клинической картине кровоизлияний оценивают, прежде всего, общемозговую и очаговую симптоматику, в то время как появление вегетативных нарушений зачастую обуславливает неблагоприятный исход в связи с развитием полиорганной недостаточности, затрудняющей проведение реабилитационных мероприятий. Поэтому, исследование вегетативной нервной системы (ВНС) становиться неотъемлемой частью объективного обследования пациента. Кроме того, целесообразно использовать данные о вегетативных нарушениях и их динамике для оценки эффективности проводимой терапии. Методика вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволяет определить характер влияния симпатического и парасимпатического отделов ВНС на регуляцию сердечного ритма и состояния надсегментарных эрготроп-ных и барорефлекторных сегментарных механизмов вегетативной регуляции, необходима для прогнозирования исхода заболевания. Регистрация ригидного ритма в записи свидетельствует об истощении и крайнем варианте срыва вегетативной регуляции, что является предиктором неблагоприятного прогноза. Наиболее успешной в диагностике степени поражения вегетативных нервных волокон оказалась оценка показателей спектрального анализа [8-13]. В то же время остается недостаточно изученным функциональное состояние ВНС в зависи мости от варианта течения острого периода НВЧК. Стандартные пробы для оценки реактивности ВНС (дыхательная, ортостатическая и др.) не всегда подходят для этой категории пациентов по тяжести их состояния, что требует дальнейшее изучения. Целью работы явилась оценка результатов ВСР для определения реабилитационного прогноза в зависимости от варианта течения острого периода НВЧК. Материалы и методы Обследовано 67 пациентов на 1-е, 3-4-е, 5-6-е, 7-8-е, 10-12-е и 21-е сутки острого периода НВЧК. Распределение по полу было практически одинаковым. Возраст варьировал от 17 до 72 лет. Ведущими этиологическими факторами кровоизлияний были аневризмы различной локализации, артериовенозные мальформа-ции, артериальная гипертензия с атеросклерозом. Функциональное состояние ВНС оценивали с помощью анализа ВСР, заключающейся в проведении 5-минутных фоновых записей. Для оценки реактивности использовали стандартные пробы: дыхательную (ДП) - для оценки парасимпатической нервной системы (ПСНС) и активную ортостатическую пробу (АОП) - для оценки симпатической нервной системы (СНС) и ПСНС. Кроме того, в качестве пробы применяли люмбальную пункцию (LP), которая выполнялась пациентам по показаниям как лечебно-диагностическая процедура. Проводили оценку реактивности ВНС с помощью анализа ВСР, записанного до, во время и после LP с измерением давления цереброспинальной жидкости. Проанализировано 250 фоновых кардиоинтервало-грамм и 152 реактивных (ДП - 81 исследование, АОП - 44 пробы, на фоне LP - 27 исследований). Для определения уровня адаптационно-приспособительных возможностей была проведена интегральная оценка состояния регуляторных систем по показателю суммарной оценки регуляторных систем (СОРС), вычисляемого в баллах с помощью алгоритма. Оценивали суммарный эффект Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 23 Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 регуляции по ЧСС, функции автоматизма, вегетативный гомеостаз, активность подкорковых нервных центров по индексу централизации (ИЦ), спектральную структуру ритма, общую мощность спектра (TP). Результаты и их обсуждение Выделены три варианта течения острого периода НВЧК: благоприятный вариант течения, исход и прогноз восстановления трудоспособности, 37 (55,2%) наблюдений. Пациенты характеризовалась компенсированным состоянием с хорошим функциональным восстановлением в течение острого периода. Нестабильный вариант течения заболевания с сомнительным прогнозом восстановления трудоспособности (инвалиды), 19 (28,4%) наблюдений. Пациенты были в субкомпенсированном состоянии с сохранением неврологических нарушений к концу острого периода. Неблагоприятный вариант течения и исход заболевания, 11 (16,4%) наблюдений. Пациенты находились в декомпенсированном состоянии, у них развивался гипертензионно-гидроцефальный синдром, критический вазоспазм с исходом в ишемию, сохранялась грубая очаговая неврологическая симптоматика, присоединялся синдром полиорганной недостаточности. Летальные исходы зарегистрированы либо в остром периоде, либо в раннем восстановительном периоде. На протяжении всего острого периода НВЧК показатели ВСР резко снижены. Выявлено уменьшение стандартного отклонения (SDNN), общей мощности спектра (TP), абсолютных показателей во всех частотных диапазонах (VLF, LF, HF). На этом фоне наблюдалось повышение гуморально-метаболических влияний, о чем свидетельствовало нарастание индекса напряжения (ИН), централизации (ИЦ), относительных значений очень медленных волн (%VLF). При этом выявлялось относительное усиление симпатических влияний, сдвиг коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/ HF) в сторону увеличения, нарастание амплитуды моды (АМо). Происходило снижение парасимпатических влияний в виде уменьшения значений pNN50, абсолютных цифр высокочастотных (HF) спектральных показателей, а также коэффициентов реактивности (ДК, К30/15). Наиболее распространенными вариантами вегетативной дисфункции по данным анализа ВСР являются различные виды напряжения ВВЦ: напряженная симпа-тикотония, напряженный баланс и напряженная вагото-ния. При анализе параметров ритмограммы в динамике установлено, что у пациентов на 1-е и 3-и сутки напряжение ВВЦ практически с равной вероятностью сочеталось с балансом и симпатикотонией, на 5-е сутки преобладал напряженный баланс, а с 7-х по 21-е сутки - напряженная симпатикотония. Для определения выраженности изменений вегетативной регуляции использовали показатель суммарной оценки регуляторных систем (СОРС), по значениям которого определяли 5 функциональных состояний: перенапряжение - 32% случаев, истощение - 9%, функциональное напряжение - 46% наблюдений, минимальное напряжение регуляторных систем - у 10% пациентов, оптимальное состояние - 3% случаев. По результатам анализа ВСР при проведении LP были выделены три типа реактивности ВНС в зависимости от изменения степени напряжения высших вегетативных центров (ВВЦ) и давления цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): адекватная, недостаточная, истощение (патент на изобретение № 2387371 от 27.04.2010 года). По степени изменения напряжения ВВЦ выделены: 1-я степень - незначительное напряжение ВВЦ - VLF=30-40%; 2-я степень - умеренное напряжение ВВЦ - VLF=40- 50%; 3-я степень - выраженное напряжение ВВЦ - VLF >50%. Таким образом, при адекватной реактивности отмечен полный регресс или снижение напряжения ВВЦ во время и после пробы, при этом давление ЦСЖ было либо в пределах нормы, либо незначительно повышено с последующим регрессом в остром периоде. Пациенты были в компенсированном состоянии, у них наблюдался благоприятный вариант течения заболевания. Наличие внутричерепной гипертензии или ее отсутствие с уменьшением напряжения ВВЦ после пробы при VLF>30% расценивалось как неадекватная (недостаточная) реактивность ВНС. Пациенты были в субкомпенсированном состоянии с нестабильным вариантом течения заболевания. При истощении во время и после пробы выявлено нарастание напряжения ВВЦ (VLF>50%), что являлось предиктором неблагоприятного варианта течения заболевания, именно в этой группе отмечен критический вазоспазм с исходом в ишемию, развивался гипертен-зионно-гидроцефальный синдром, регистрировались летальные исходы. Доля пациентов с нормотензией и гипертензией в зависимости от степени напряжения ВВЦ при LP представлена в табл. 1. Достоверно при отсутствии напряжения ВВЦ или незначительном напряжении (0-1степень) повышение давления ЦСЖ выявлено в 33%, а при выраженном напряжении ВВЦ (3степень) повышение давления СМЖ - в 76% наблюдений (р<0,05). 2-й степени напряжения ВВЦ во время LP выявлено не было, она отмечена только в фоне (до LP) и при восстановлении (после LP) в пяти исследованиях. Таблица 1. Частота встречаемости пациентов с нормальным давлением ЦСЖ и гипертензией в зависимости от степени напряжения ВВЦ при LP Давление СМЖ Степень напряжения ВВЦ при люмбальной пункции Всего, абс (%) 0-1 степень, абс (%) 2 степень, абс (%) 3 степень, абс (%) Норма 4 (66,7%) - 5 (23,8%) 9 (33,3%) Повышено 2 (33,3%)* - 16 (76,2%)* 18 (66,7%)* Итого, абс (%) 6 (22,2%) - 21 (77,8%) 27 (100%) Примечание: *- р<0,05 в сравнении между группами 24 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 Выявлено, что наличие вазоспазма по данным транскраниальной допплерографии (ТКДГ) на 3-и сутки совпадает с увеличением вклада волн LF и VLF при анализе ВСР по сравнению с пациентами без вазоспазма, а отсутствие кровотока при диагностики смерти мозга - с достоверным преобладанием в авариабельном ритме волн HF и выявлением «неистинной» ваготонии (р<0,05). На 5-е сутки при вазоспазме продолжается рост волн LF с сохранением высокого уровня VLF, а при реверберирующем кровотоке увеличивалась достоверность по вкладу HF (p<0,01). На 7-е и 10-е сутки при вазоспазме сохранялось преобладание волн VLF и LF в спектре. К 21-м суткам особенностей выявлено не было, что вероятнее всего, было связано с регрессом вазоспазма. У пациентов с благоприятным исходом показатели ВСР в большинстве случаев свидетельствовали о преобладании напряжения ВВЦ в сочетании с симпатикотонией на 1-е и 21-е сутки острого периода. У тяжелых пациентов в большинстве наблюдений преобладал на 1-е сутки напряженный баланс с выраженным напряжением ВВЦ, который к 21-м суткам сменялся сочетанием выраженного напряжения ВВЦ с симпатикотонией. Для умерших пациентов в течение острого периода НВЧК с 1-х суток была характерна «неистинная» ваготония, следовательно, пациенты данной группы по результатам ВСР были обречены уже с 1-х суток после кровоизлияния. Сравнение показателей ВСР у всех выживших и умерших пациентов в течение острого периода представлены в табл. 2. При сравнении показателей ВСР в группе умерших пациентов при первичной записи кардиоритмограмм с показателями на исходе (во время смерти) выявлена достоверная отрицательная динамика (p<0,05) с выявлением авариабельного ритма и «неистинной ваготонии». Смешение коэффициента LF/HF в сторону резкого снижения и исчезновение волн HF в последнюю очередь из TP позволяет говорить о потери активности парасимпатического кардиоингибиторного центра продолговатого мозга, а запредельное нарастание ИН, вероятнее всего, отражает резкое повышение внутричерепного давления (патентом № 2389432 от 20.05.2010 г.). Выводы: 1. На основании результатов оценки фоновых и реактивных ритмограмм выделены критерии определения реабилитационного прогноза и варианты течения острого периода НВЧК. Благоприятный вариант течения характеризуется также благоприятным реабилитационным прогнозом с регистрацией по результатам анализа ВСР баланса, симпатикотонии, ваготонии без напряжения или с незначительным, реже умеренным напряжением ВВЦ при вкладе очень медленных волн (VLF) от 30% до 50%, сохранной или незначительно сниженной реактивностью при ДП или АОП, адекватной или недостаточной реактивностью при LP, минимальным напряжением систем регуляции, состоянием функционального напряжения или перенапряжения. При нестабильном варианте течения с сомнительным реабилитационным прогнозом регистрируется напряженный баланс, напряженная симпатикотония, напряженная ваготония при умеренном и выраженном напряжении ВВЦ (VLF>40%), появление ригидного ритма. Реактивность ПСНС и СНС резко снижена, при LP - недостаточная реактивность или истощение. СОРС - состояние перенапряжения или истощения. При неблагоприятном варианте течения и реабилитационном прогнозе выявляется напряженный баланс, напряженная симпатикотония, напряженная ваготония Таблица 2. Показатели ВСР на 1-е и 21-е сутки в исследуемых группах, а также во время смерти мозга Примечание: *- р<0,05 в сравнении между группами при выраженном напряжении ВВЦ (VLF>50%), наличие ригидного ритма, при LP и СОРС - истощение. 2. Запредельное нарастание индекса напряжения (ИН), снижение коэффициента вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) и относительное преобладание быстрых волн (HF) являются ранним предиктором летального исхода в ближайшем периоде. 3. Анализ ВСР позволяет прогнозировать не только вариант течения и исход заболевания, контролировать эффективность проводимой терапии, но и прогнозировать осложнения острого периода НВЧК. Повышение давления ЦСЖ неизменно приводит к нарастанию уровня VLF, что позволяет на основании показателей ВСР судить об изменении давления Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 25 Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 ЦСЖ, а, следовательно, риске развития гидроцефа- и окклюзией ликворопроводящих путей, а в отдален-лии в остром периоде НВЧК, обусловленной блока- ном периоде риске развития арезорбтивной нормо-дой сгустками крови базальных цистерн, желудочков тензивной гидроцефалии.

About the authors

N. E Ivanova

Russian Polenov Neurosurgical Institute

St. Petersburg, Russia

N. A Sokolova

Nikiforov Russian Centre of Emergency and Radiation Medicine

Email: natik.a.s@mail.ru
St. Petersburg, Russia

A. Y Ivanov

Russian Polenov Neurosurgical Institute

St. Petersburg, Russia

L. V Kozyreva

Nikiforov Russian Centre of Emergency and Radiation Medicine

St. Petersburg, Russia

References

Supplementary files