Application of integrative psychotherapy in complex medical rehabilitation of patients with coronary heart disease after coronary stent

Full Text

Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по своей медикосоциальной значимости занимает ведущее место в структуре общей заболеваемости населения. В последние десятилетия в связи с развитием кардиохирургии отмечается прогресс в лечении больных ИБС [2, 3, 13]. К приоритетным и наиболее эффективным методам кардиохирургического лечения, снижающим риск развития сосудистых осложнений, относится коронарное шунтирование (КШ). После операции у больных отмечается значительная или полная редукция приступов стенокардии и улучшение функций сердца в 80 - 90% случаев, что объясняется улучшением перфузии миокарда [4, 10]. Однако, несмотря на высокий клинический эффект операции, у значительной части больных (45 - 55%) качество жизни и показатели трудоспособности после КШ не улучшаются [8, 11]. Необходимо учитывать тот факт, что открытые операции на сердце, являясь весьма стрессогенным процессом, приводят к отклонениям в психоэмоциональной сфере у оперированных [12]. Кроме того, последующая адаптация больного к новому статусу и изменившимся условиям жизни происходит в большинстве случаев на фоне психических изменений, свойственных хроническим соматическим больным [3, 7, 14]. Начиная с 90 - х годов прошлого столетия психические нарушения (наряду с кардиологическими и другими соматическими показателями) рассматриваются как важная составляющая клинико - статистических моделей исходов кардиохирургических вмешательств [8, 10]. Отечественные и зарубежные исследователи описывают выраженное негативное влияние психических расстройств на прогноз профессиональной реабилитации и социальной адаптации пациентов, перенесших КШ [12, 13, 17], акцентируют внимание на многообразии нозогенных реакций, роли депрессивных, тревожных и личностных расстройств в процессе послеоперационной адаптации [18]. Одновременно с этим, признаки сопутствующей психической дезадаптации, не выявленные и некомпенсированные своевременно, усиливаются, и со временем трансформируются в трудно - курабельные формы. Увеличение количества операций КШ, возраста и «тяжести» оперированных больных вызывает необходимость поиска наиболее эффективных психотерапевтических методов воздействия в комплексном восстановительном лечении этой категории пациентов [8, 9, 15]. Включение в программы реабилитации кардиохирургических больных психокорректирующих методов, таких как, рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, занятия в Школе для больных, перенесших кардиохирургические операции, даёт хорошие результаты [2, 10, 12]. Однако, разработка эффективных, простых в применении и доступных для отечественного практического здравоохранения методов психотерапии, остаётся актуальной. Основная тенденция в развитии современной психотерапии - это соединение (интеграция) теорий и психотехнологических приемов. Реализация этих тенденций происходит в создании новых моделей интегративной психотерапии [1, 5, 17]. В отличии от отдельных Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 15 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 психотерапевтических подходов, акцентирующих внимание на одной плоскости личностного функционирования (когнитивной, эмоциональной, поведенческой), интегративный подход позволяет объединить в одно целое все аспекты личности, повысить эффективность психотерапии и медицинской реабилитации больных ИБС после КШ [1, 16]. Всё выше изложенное определило цель данного исследования. Цель работы Разработать методику психотерапевтического ВОЗдействия на основе интегративного подхода и оценить её эффективность в комплексной медицинской реабилитации больных ИБС после КШ. Материалы и методы Обследовано 60 больных ИБС после операции КШ, поступивших в кардиологические отделения реабилитационного центра. В обследование включены мужчины в возрасте от 42 до 60 лет (средний возраст 51,3 ± 4,2), поступившие на реабилитацию в среднем на 14,5 ± 4,2 сутки после оперативного лечения. Все обследуемые по виду реабилитационных программ методом простой рандомизации были разделены на 2 группы по 30 человек - основную (ОГ) и контрольную (КГ). Группы были сопоставимы по возрасту, тяжести проводимого оперативного вмешательства, клиническому состоянию, сопутствующей патологии, лекарственной терапии и психологическим характеристикам. Программа обследования включала общеклинические, лабораторные, функциональные и психологические методы исследования. Оценка психологического состояния осуществлялась с помощью: 1) теста СМОЛ (Сокращённый Многофакторный Опросник для исследования Личности), 2) методики САН (Самочувствие, Активность, Настроение), 3) Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (ГШТД), 4) шкалы «Качество жизни» (КЖ). Состояние психологической дезадаптации оценивалось по шкалам теста СМОЛ [7]. Состояние вегетативной нервной системы определялось с помощью индекса Кердо. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы применяли велоэр - гометрию (ВЭМ) и тест с 6 - ти минутной ходьбой. Обе группы больных получали лечение по базовой программе реабилитации (БР). Больным ОГ дополнительно к БР проводилась интегративная психотерапия (ИПТ) по разработанной методике. При разработке методики интегративного психотерапевтического ВОЗдействия учитывали высокий уровень астенизации больных после КШ и краткие сроки пребывания больных на лечении (в среднем 16 ± 2 дня). Предлагаемая схема психотерапии включала нейро - лингвистическое программирование (НЛП) в интеграции с арт - терапией, отличалась краткосрочностью и простотой выполнения для больного. В качестве арт - терапии применялась методика «изотерапии» - пациенту предлагалось выбрать из нескольких вариантов понравившееся ему изображение рисунка в круге и затем раскрасить этот рисунок цветными карандашами, так как ему захочется, начиная из центра круга и двигаясь к периферии [6]. ИПТ проводилась врачом - психотерапевтом в форме индивидуальных сеансов, продолжительностью 50 мин, 1 раз в два дня. Курс лечения состоял из 7 сеансов. Больные КГ получали только БР, которая включала в себя климатодвигательный режим в зависимости от состояния больного, диету № 9 и 10, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию на послеоперационные рубцы грудины и голени, медикаментозную терапию (дезагреганты, бета - блокаторы, статины, по показаниям ингибиторы АПФ, нитраты), когнитивную психотерапию. Всем больным проведено двукратное обследование до начала лечения и после проведения курса терапии. Статистические данные обрабатывались с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты и их обсуждение При поступлении в реабилитационный центр психологическая дезадаптация по данным теста СМОЛ выявлена у 51 (86,7%) больных: слабо выраженная - у 19 (30,0%), умеренно выраженная - у 27 (45,0%), и выраженная - у 5 (11,7%). По данным ГШТД признаки тревожных расстройств имели 42 больных (70,0 %), из них субклинически выраженная тревога у 25 (41,7%) и клинически выраженная тревога у 17 (28,3%) больных. Признаки депрессии имели 38 больных (63,3%), из них субклинически выраженная депрессия отмечалась у 30 (50,0%) и у 8 (13,3%) больных отмечалась клинически выраженная депрессия. Нарушение сократительной способности миокарда, снижение толерантности к физической нагрузке отмечалось у всех больных. Средняя мощность пороговой нагрузки составила 48,6 ± 3,2 Вт. В результате проведённого лечения отмечено улучшение психологического состояния у пациентов обеих групп. Динамика психологического состояния пациентов представлена в таблице 1. Таблица 1. Изменение состояния психологической дезадаптации по данным теста СМОЛ у больных ИБС после КШ в результате медицинской реабилитации Уровень психологической дезадаптации Больные ОГ (n = 30) Больные КГ (n = 30) До лечения После лечения До лечени я После лечения Абс. к - во % Абс. к - во % Абс. к - во % Абс. к - во % Отсутствие дезадаптации 5 16,7 19 63,3 4 13,3 14 46,7 Слабо выраженная дезадаптация 9 30,0 8 26,7 10 33,3 7 23,3 Умеренно выраженная дезадаптация 13 43,3 3 10,0 14 46,7 8 26,7 Выраженная дезадаптация 3 10,0 0 0 2 6,7 1 3,3 16 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 Из таблицы 1 видно, что наиболее выраженная динамика отмечалась у больных ОГ. В результате медицинской реабилитации в ОГ количество больных с отсутствием признаков психологической дезадаптации значительно возросло - с 16,7% до 63,3%, количество больных с умеренно выраженной дезадаптацией понизилось - с 43,3% до 10,0%, слабо выраженная психологическая дезадаптация отмечалась лишь у 26,7%. Больные с выраженной психологической дезадаптацией в ОГ после лечения отсутствовали. В тоже время, у пациентов КГ уровень психологической дезадаптации изменился не так значительно. Количество больных с отсутствием психологической дезадаптации в КГ ВОЗросло с 13,3% до 46,7%, количество больных с умеренно выраженной дезадаптацией уменьшилось с 46,7% до 26,7%, со слабо выраженной дезадаптацией с 33,3% до 23,3%, однако у 3,3% больных оставалась выраженная психологическая дезадаптация. После лечения по данным ГШТД общее количество больных с признаками тревожных расстройств уменьшилось с 42 чел. (70%) до 15 чел. (25%). В ОГ количество больных с признаками тревожных расстройств уменьшилось с 20 чел. (66,7%) до 5 чел. (16,7%), в то время как в КГ с 22 чел. (73,3%) до 10 чел. (33,3%). Также уменьшилось и общее количество больных с признаками депрессии - с 38 чел. (63,3%) до 12 чел. (20%). Так, в ОГ количество больных с признаками депрессии сократилось с 19 чел. (31,6%) до 4 чел. (6,6%), а в КГ - с 19 чел. (31,6%) до 7 чел. (11,6%). Средний уровень тревоги у больных ОГ снизился с 14,3 ± 1,2 до 10,2 ± 1,3 баллов (р<0,05), в то время как у больных КГ с 14,2 ± 1,1 до 12,2 ± 1,2 баллов (р>0,05). Средний уровень депрессии у больных ОГ снизился с 12,7 ± 0,3 до 8,6 ± 0,3 баллов (р<0,05), а в КГ с 12,5 ± 0,3 до 10,9 ± 0,2 баллов (р>0,05). Улучшение психоэмоционального состояния больных подтверждалось также положительной динамикой показателей теста САН. У больных ОГ статистически достоверно улучшились показатели самочувствия с 3,3±0,5 до 5,4±0,6 баллов (р<0,01), активности с 3,4±0,6 до 5,6±0,7 баллов (р<0,05), настроения с 3,8±0,7 до 6,3±0,9 баллов (р<0,05). В то же время, у больных КГ изменения по тесту САН оказались статистически достоверными только по показателю настроения, который изменился с 3,5±0,6 до 5,5±0,7 баллов (р<0,05). Показатели самочувствия увеличились с 3,4±0,6 до 4,8±0,7 баллов (р>0,05), активности с 3,6±0,5 до 4,7±0,8 баллов (р>0,05). Дополнительным показателем, подтверждающим повышение уровня психологической дезадаптации после применения ИПТ, стал показатель качества жизни. Показатель качества жизни у больных ОГ увеличился с - 5,3 ± 0,56 до - 2,1 ± 0,62 баллов (р<0,05), что говорит о повышении удовлетворённости больных уровнем своего физического и психического состояния. В КГ показатель качества жизни изменился с - 5,2 ± 0,63 до - 4,7 ± 0,57 баллов (р>0,05), что соответствует сниженному качеству жизни. Снижение среднего уровня тревоги, депрессии, снижение уровня психологической дезадаптации, повышение показателя качества жизни после проведения курса лечения свидетельствуют об оптимизации функционирования центральной нервной системы (ЦНС). По окончании курса реабилитации число больных с симпатикотонией в ОГ снизилось на 40,0%, в то время как у больных КГ только на 16,6%. Индекс Кердо в ОГ снизился с 6,2±0,7 до 3,8±0,9 % (р<0,05). В КГ изменение индекса Кердо оказалось статистически недостоверным - снизился с 5,5±0,9 до 5,2±0,7 % (р>0,05). Улучшение функционирования вегетативной нервной системы (ВНС) произошло за счёт оптимизации центральной нервной системы (ЦНС), улучшения её регуляторных свойств и координирующей роли, что привело к улучшению функционирования кардио - респираторной системы. Динамика основных показателей представлена в таблице 2. Так, у больных ОГ толерантность к физической нагрузке (ТФН) возросла с 49,5+4,7 Вт до 72,4+5,1 Вт (р<0,01), у больных КГ - с 50,4+4,3 Вт до 52,2+4,8 Вт (р>0,05). Установлена также положительная динамика сократительной способности миокарда, при этом фракция выброса (ФВ) возросла в ОГ с 42,2+2,1% до 48,8+2,4% (р<0,05), в КГ с 43,1+2,5% до 45,9+2,2% (р>0,05). Отмеченное улучшение сократительной способности миокарда сопровождалось уменьшением размеров левого желудочка сердца. Конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ) уменьшился в ОГ с 78,6+5,5 мл до 65,3+6,2 мл (р<0,05), в то же время этот показатель в КГ остался практически прежним с 77,9+6,6 до 76,7+6,1 (р>0,05). Изменения конечного диастоличе Таблица 2. Динамика показателей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС после КШ в результате медицинской реабилитации (М±т) Показатели ОГ (n=30), после проведения курса ИПТ КГ (n=30), без ИПТ До лечения После лечения До лечения После лечения КДО ЛЖ 176,5±5,6 164,4±6,4* 175,6±5,8 172,8±6,9 КСО ЛЖ 78,6±5,5 65,3±6,2* 77,9±6,6 76,7±6,1 УО ЛЖ 66,7±3,7 77,3±3,2* 66,9±3,5 68,1±4,2 ФВ 42,2±2,1 48,8±2,4* 43,1±2,5 45,9±2,2 ТФН 49,5±4,7 72,4±5,1** 50,4±4,3 52,2±4,8 ДП условные ед. 144,0±4,2 179,3±5,2** 142,6±4,5 146,5±4,9 Примечание: * - достоверность различия р<0,05; ** - достоверность различия р<0,01. Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 17 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 ского объема левого желудочка (КДО ЛЖ) были аналогичными. Динамика КДО ЛЖ в сторону уменьшения в ОГ составила с 176,5+5,6 мл до 164,4+6,4 мл (р<0,05); в КГ с 175,6+5,8 мл до 172,8+6,9 (р>0,05). Таким образом, применяемые программы медицинской реабилитации оказали положительное воздействие на клинико - функциональные и психологические показатели обследованных больных. В тоже время, включение интегративной психотерапии в комплексную программу реабилитации обеспечило более выраженный реабилитационный эффект за счёт целостного ВОЗдействия на личность пациента. Выводы 1. У пациентов с ИБС после операции КШ выявляется высокий уровень психологической дезадаптации. Для больных характерны тревожные и депрессивные расстройства, снижение качества жизни, преобладание симпатической регуляции со стороны вегетативной нервной системы. 2. Применение интегративной психотерапии в комплексной реабилитации больных ИБС после операции КШ способствует улучшению психологического состояния, что выражается в значительном уменьшении количества больных с психологической дезадаптацией, снижении уровня тревоги, депрессии, улучшении вегетативной регуляции, повышению ТФН больных после КШ. 3. Разработанная методика интегративной психотерапии за счёт оптимизации функционирования ЦНС, улучшения её регуляторных свойств, приводит к снижению симпатикотонии и, как следствие, улучшению функционирования кардио - респира - торной системы больных после КШ; способствует повышению эффективности комплексной реабилитационной программы, что выражается в улучшении качества жизни и социальной адаптации пациентов после кардиохирургических вмешательств.

About the authors

V. E Yudin

Branch № 2 of «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevsky»

Moscow, Russia

M. D Dybov

Branch № 2 of «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevsky»

Moscow, Russia

V. P Yaroshenko

Branch № 2 of «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevsky»

Moscow, Russia

V. V Sychev

Branch № 2 of «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevsky»

Moscow, Russia

A. D Annushkin

Branch № 2 of «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevsky»

Moscow, Russia

S. V Tseplyaeva

Branch № 2 of «3 Central Military Clinical Hospital n.a. A.A. Vishnevsky»

Email: dr.tseplyaeva@yhoo.com
Moscow, Russia

References

Supplementary files