Комплексная медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей ишемической болезнью сердца

Полный текст

Введение Проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ишемической болезни сердца (ИБС) до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных как для медицины, так и для общества в целом. Широкая распространенность этих заболеваний обусловливает высокую вероятность их сочетания у одних и тех же больных [1, 2, 3, 6, 8, 9, 12, 26]. Причины подобного сочетания многообразны. Среди них особую роль играют общие факторы риска. Так, курение, низкая физическая активность, артериальная гипертония, избыточная масса тела, отягощенная наследственность по ИБС у больных ХОБЛ встречаются более чем в половине случаев [7, 15, 19]. Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание с поли - генным характером наследования. Особую роль играет наследственная предрасположенность и воздействие поллютантов окружающей среды как в развитии ХОБЛ, так в ее прогрессировании. Проводимые эпидемиологические исследования убедительно доказывают, что повышение концентрации аэрополлютантов реально приводят к увеличению заболеваемости и смертности от ХОБЛ [8, 10, 15]. И ХОБЛ и ИБС вносят «вклад» в патогенез сочетанной кардиореспираторной патологии и потенцируют её прогрессирование, усугубляя как клинические, так и лабораторно - функциональные нарушения [3, 4, 6, 9, 11, 14]. По данным литературы частота сочетания ХОБЛ и ИБС у одних и тех же больных составляет от 7,8 до 79% [1, 3, 6, 8, 26]. Клиническая картина такого сочетания характеризуется развитием у больных «синдрома взаимного отягощения», проявляющегося выраженными нарушениями функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики, микро циркуляции, снижением толерантности к физической нагрузке (ТФН). Медицинская реабилитация больных с сочетанной патологией легких и сердца на госпитальном этапе исследована недостаточно. В наиболее объективных и серьезных обзорах современной литературы [1 - 5, 16, 17, 25] обсуждается реабилитация больных только при хронических заболеваниях легких или реабилитация при ишемической болезни сердца, а особенностям реабилитации больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС в современных условиях должного внимания не уделено. Поэтому особую актуальность приобретает разработка реабилитационных программ для больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС. В связи с важным значением состояния вдыхаемого воздуха в возникновении и прогрессировании ХОБЛ актуальным является пребывание больных, особенно в период обострения, в условиях максимально очищенной атмосферы. Многолетний опыт лечения и медицинской реабилитации больных с хроническими заболеваниями легких и ИБС в санаторно - курортных условиях подтверждает важность этого направления. Перспективными являются направления лечения и медицинской реабилитации больных в специально оборудованных помещениях [7, 16, 17, 22]. В восстановительном лечении больных с заболеваниями легких для усиления противовоспалительного и бронхолитического действия лечебных программ в настоящее время разрабатывается направление применения аппаратов и приборов бактерицидного действия, в частности, бактерицидного ультразвукового увлажнителя - ионизатора воздуха «Акваком», который насыщает воздух помещения ионами серебра (Ag+), что создает условия для уничтожения болезнетворных бактерий, микробов и вирусов в окружающем 36 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 пространстве. Особенность прибора - ионизация ВОЗдуха отрицательными аэроионами кислорода, причем ионизация может осуществляться независимо от увлажнения и если влажность в помещении нормальная, прибор может работать просто как ионизатор ВОЗдуха [13, 22]. Ранее была показана высокая эффективность в комплексной медицинской реабилитации больных ХОБЛ микроволновой терапии низкой интенсивности с помощью отечественного физиотерапевтического аппарата «Астер» [29, 30]. При этом длина волны подобрана таким образом, чтобы максимально воздействовать именно на бронхи. Этим и объясняется его высокая эффективность, а также его безопасность для организма в целом. В результате использования аппарата «Астер» улучшается иннервация дыхательной мускулатуры и капиллярное кровоснабжение бронхов [20, 22, 24, 27, 28]. Применение микроволновой терапии в комплексной медицинской реабилитации больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС в условиях пребывания пациентов в очищенной и увлажненной среде ранее не исследовалось, что и определило цель нашей работы. Цель исследования Оценить эффективность комплексной медицинской реабилитации больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС с применением бактерицидного ультразвукового увлажнителя - ионизатора воздуха и микроволновой терапии. Материалы и методы Для достижения поставленной цели было обследовано 85 мужчин в возрасте от 45 до 60 лет (средний ВОЗраст 55,3 ± 2,1 лет), поступивших на реабилитацию на 12 - 15 сутки (в среднем на 13,6 ± 1,2 сут.) после перенесенного обострения ХОБЛ с сопутствующей ИБС. По степени тяжести течения заболевания, согласно классификации экспертов международной программы «Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких 2011», больные ХОБЛ распределились следующим образом: стадия I, легкая с дыхательной недостаточностью 1 степени наблюдалась у 50 чел. (60,0%); стадия II, средней тяжести с дыхательной недостаточность 2 степени, наблюдалась у 35 чел. (40,0%). Сопутствующая ИБС проявлялись так: стенокардия напряжения 1ФК - 45 чел (56,2%); стенокардия напряжения 2ФК - 40 чел (43,75%). Все исследуемые разделены на контрольную (КГ) и основную (ОГ) группы. ОГ (45 человек) - больные ХОБЛ с сопутствующей ИБС, дополнительно к стандартной реабилитационной программе получающие сеансы микроволновой терапии аппаратом «Астер» - ВОЗдействие электромагнитного излучения сантиметрового диапазона (X ~ 7 см) нетепловой интенсивности. Сеансы микроволнового воздействия длительностью по 10 минут проводились на область грудины 2 раза в день (в 9.00 и 19.00) в течение 10 дней. Палаты их были оснащены ультразвуковым увлажнителем - ионизатором «Акваком», который предназначен для насыщения ВОЗдуха тонкодисперсными, содержащими ионы серебра водными аэрозолями. Эксплуатация прибора проводилась в круглосуточно. Медицинская реабилитация 40 больных КГ проводилась по стандартной программе, включавшей: режим (щадящий, щадящее - трениру - ющий или тренирующий в зависимости от состояния больного), гиполипидемическую диету, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, медикаментозное лечение (бронходилататоры, муколитики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, мочегонные, дезагреганты), психотерапию. Больные КГ не получали сеансы микроволновой терапии и их палаты не были оснащены ультразвуковым увлажнителем. Всем больным было проведено общеклиническое, лабораторное, инструментальное, психофизиологическое и психологическое обследование. Клинико - биохимическое исследование включало общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мокроты, общий анализ мочи. Электрокардиографическое исследование проводилось в 12 стандартных отведениях с последующей оценкой электрокардиограммы. Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось методом велоэргометрии в положении больного сидя, по непрерывно ступенчато возрастающей методике, под контролем ЭКГ, артериального давления и частоты сердечных сокращений. Эхокардиография выполнялась в одно - и двухмерном режиме по методике Комитета по стандартизации и номенклатуре двухмерной эхокарди - ографии Американского общества кардиологов в положении больного на левом боку. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) и бронхиальной проходимости производили при помощи спироанализатора «Spirolab II» MIR (Италия) в положении больного сидя с последующей компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре той же фирмы. Степень выраженности одышки определяли по шкале Борга в баллах: 0 - 0,5 - очень, очень легкая, 1 - очень легкая, 2 - легкая, 3 - умеренная, 4 - несколько тяжелая, 5 - 6 - тяжелая, 7 - 8 - очень тяжелая, 9 - очень, очень тяжелая, 10 - максимальная. Психологическое исследование включало самооценоч - ный тест САН (Самочувствие, Активность, Настроение) и тест Спитбергера - Ханина. Статистическая обработка материала проведена с помощью программы «STATIST» на персональном компьютере. Результаты и их обсуждение У больных при поступлении отмечался кашель с труд - ноотделяемой мокрота, одышка, боли за грудиной при физической нагрузке, иррадиирующие в левую руку, купирующиеся в покое или после приема нитроглицерина, нарушение сна, повышенная утомляемость. Программа восстановительного лечения оказала положительное влияние на общее состояние и самочувствие больных обеих групп. Субъективно пациенты отмечали уменьшение частоты и выраженности кашля, облегчение отхождения мокроты и уменьшение ее количества, уменьшение частоты приступов стенокардии, улучшение переносимости рекомендуемых нагрузок, повышение активности, улучшение настроения и сна. Однако, у большинства больных КГ сохранялись кашель, одышка, приступы стенокардии при повышении интенсивности физических нагрузок, повышенная утомляемость, особенно к вечеру, что свидетельствовало о недостаточной эффективности стандартной программы. В результате проведенного курса медицинской реабилитации количество больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС, предъявляющих жалобы на кашель уменьшилось с 43 (95,6%) до 35 (77%) в ОГ и с 36 (90%) до 29 (72,5%) в КГ, статистически достоверно возросло количество пациентов, которые стали отмечать свободное отхождение мокроты при кашле в ОГ с 30 (66,7%) до 35 (77,8%), чего не произошло в КГ (таблица 1). Астеноневротические жалобы, которые отмечались практически всеми пациентами, исчезли полностью у 33 (73,3)% пациентов ОГ и у 18 (44%) пациентов КГ, значительно уменьшились у 9 (20%) пациентов ОГ и у 12 (30%) пациентов КГ. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 37 Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 Таблица 1. Динамика основных клинических показателей у больныхХОБЛ с сопутствующей ИБС в результате реабилитации (M±m). Показатели До лечения (ОГ - 45) После лечения (ОГ - 45) Долечения (КГ - 40) После лечения (КГ - 40) ЧД в покое в 1 мин 20,3±1,2 16,1±0,1* 20,6±1,2 16,8±1,2* ЧСС в покое в 1 мин 99,8±4,4 85,7±4,3* 99,7±4,4 86,8±4,3* Одышка по Боргу, баллы 2,2±0,4 0,9±0,2** 2,2±0,2 1,7±0,3 Наличие мокроты при кашле, % 66,7±3,2 77,8±3,4* 65,9±3,1 72,5±3,2* Кашель, % 95,6±6,3 77,8±6,4** 90,0±6,4 72,5±6,4 Примечание: ** - достоверность различий (р<0,01), * - достоверность различий (р<0,05). Сравнительный анализ эффективности медицинской реабилитации больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС основной и контрольной групп показал, что применение в комплексном лечение микроволнового аппарата «Астер» и бактерицидного увлажнителя «Акваком» оказывает более выраженное противовоспалительное и десенсебилизирующее действие (достоверное снижение количества лейкоцитов, палочкоядерных, эозинофилов в крови, СОЭ, лейкоцитов в мокроте) (таблица 2). Улучшение клинического состояния больных ОГ сопровождалось статистически достоверной положительной динамикой показателей функции внешнего дыхания. Из данных таблицы 3 видно, что жизненная емкость легких (ЖЕЛ) в ОГ увеличилась с 71,4±5,6% до 87,6±5,3% (p<0,05), МВЛ с 65,4±4,6 до 81,9±4,2 л/м (p<0,01), ОФВ1 с 75,9±4,5% до 88,1±3,9% (p<0,05). В КГ также выявлено улучшение показателей ФВД, однако увеличение показателей ФВД было менее выраженным и статистически не достоверным. Улучшение вентиля ционной функции легких и, как следствие, насыщения крови кислородом способствовали снижению у больных ОГ повышенного среднего давления в легочной артерии (с 22,1 ± 1,7 до 17,1 ± 1,6 мм рт. ст.) и улучшению сократительной способности миокарда: увеличение фракции выброса (ФВ) с 53,1 ± 1,3 до 58,7 ± 1,4; повышению толерантности к физической нагрузке (ТФН) с 76,8 ± 3,6 до 90,1±3,7 Вт (р<0,05) в ОГ и с 67,8±4,3 до 81,2±4,8 Вт в КГ(р<0,05). Уменьшение воспалительной интоксикации и улучшение состояния функции внешнего дыхания сопровождалось положительной динамикой психологических и психофизиологических показателей (САН) больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС обеих групп. У больных ОГ отмечено достоверное увеличение показателей самочувствия с 3,2±0,5 баллов до 5,0±0,6 баллов (р<0,05), активности с 3,4±0,6 баллов до 5,6±0,7 баллов (р<0,05), настроения с 3,8±0,7 баллов до 6,3±0,9 баллов (р<0,05). У больных КГ изменения показателей по тесту САН оказались недостоверными, показатели самочувствия уве Таблица 2. Динамика основных лабораторных показателей у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС в результате реабилитации (M±m). Примечание: ** - достоверность различий (р<0,01), * - достоверность различий (р<0,05). 38 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5 • 2015 Таблица 3. Динамика основных показателей кардиореспираторной системы у больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС в результате реабилитации (M±m). Примечание: ** - достоверность различий (р<0,01), * - достоверность различий (р<0,05). личились с 3,2±0,5 баллов до 4,8±0,6 баллов (р<0,01), активности с 3,4±0,6 баллов до 5,6±0,7 баллов (р<0,05), настроения с 3,9±0,7 баллов до 5,9±0,9 баллов (р>0,05). В ОГ произошло статистически достоверное снижение показателя РТ с 47,3±4,2 баллов до 33,4±3,12 баллов (р<0,01), в КГ показатель РТ снизился с 47,5±5,1 баллов до 38,7±4,2 баллов (р>0,05). Контрольные санитарно - бактериологические исследования на микробную обсемененность воздуха в палатах подтвердили более низкое содержание микроорганизмов в 1м3, где был установлен бактерицидный ультразвуковой увлажнитель «Акваком», более чем в 2 раза. Кроме этого, выявлено снижение уровня запыленности в этих палатах в 2,7 раза. Можно предположить, что электромагнитное излучение нетепловой интенсивности напрямую, то есть без преобразования в теплоту, принимать участие в регуляторных процессах живых биологических тканей, органов, физиологических систем и целостного организма. Клинические эффекты излучения связаны с его высокой противовоспалительной активностью, спазмолитическим действием, улучшением реологических свойств крови и микроциркуляции [17, 23, 24, 28]. Увлажнение и насыщение воздуха помещения, где находились больные ОГ, ионами серебра с помощью бактерицидного увлажнителя «Акваком» создало условия для уничтожения болезнетворных бактерий, микробов и вирусов в окружающем пространстве. Это снизило гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов, способствовало улучшению вентиляционной функции легких, психологического и психофизиологического состояния пациентов. Комплексная медицинская реабилитация обеспечила уменьшение признаков воспаления, восстановление показателей ФВД, улучшение гемодинамики [11, 13, 22]. Все это на фоне пребывания больных в атмосфере очищенного воздуха привело к снижению клинических проявлений дыхательной и сердечной недостаточности, остаточного воспаления больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС и обеспечило более выраженную эффективность медицинской реабилитации больных ОГ. Заключение Включение в комплексную медицинскую реабилитацию больных ХОБЛ с сопутствующей ИБС бактерицидного ультразвукового увлажнителя «Акваком» и микроволновой терапии аппаратом «Астер» приводит к уменьшению у них проявлений дыхательной и сердечной недостаточности за счет снижения ирритативного воздействия окружающего воздуха, уменьшения активности воспалительного процесса в бронхах, улучшения функционального состояния кардиореспираторной системы и психологического состояния пациентов, что обеспечивает повышение эффективности их реабилитации.

Об авторах

А. М Щегольков

Институт усовершенствования врачей ФГКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» Министерства обороны Российской Федерации

Москва, Россия

В. Е Юдин

Филиал № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации

Москва, Россия

В. П Ярошенко

Филиал № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации

Москва, Россия

В. В Сычев

Филиал № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации

Москва, Россия

А. В Чернышев

Филиал № 2 ФГКУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Министерства обороны Российской Федерации

Москва, Россия

И. И Ионичевская

ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: irysya007@rambler.ru
Краснодар, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы