THE POSSIBILITY OF USING CPM THERAPY FOR FUNCTIONAL RECOVERY OF THE UPPER LIMB IN THE ACUTE PHASE OF CEREBRAL STROKE

Full Text

Введение Двигательные нарушения у пациентов, перенесших церебральный инсульт, являются основной причиной инвалидизации. По данным НИИ неврологии РАМН, к концу острого периода инсульта гемипарезы наблюдались у 81,2% выживших пациентов, в том числе гемиплегия - у 11,2%, грубый и выраженный гемипарез - у 11,1%, легкий и умеренный гемипарез - у 58,9% [18]. Целью реабилитации является возвращение пациента к социально-бытовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества. Основной задачей является восстановление жизненных функций человека с помощью физических и психических методов, медикаментозной терапии и выработки системы адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим процессом. При проведении реабилитации постинсультных пациентов необходимо стремится к истинному восстановлению пострадавших функций пациентов, т.е. к полному восстановлению нарушенных функций или максимальному приближению их к исходному состоянию. Основным механизмом, обеспечивающим истинное восстановление функций пациентов, является растормаживание инактивированных нервных элементов при помощи методических приемов, направленных на их стимуляцию. По данным эпидемиологических исследований, восстановление двигательной функции в руке вследствие постинсультного пареза в течение первого года отмечается всего лишь у 30-40% пациентов, в то время как в ноге - у 60%. Двигательные нарушения верхней конечности препятствуют привычной жизнедеятельности, социальному общению и трудовой активности пациента. Поэтому восстановление движений верхней конечности пациентов, перенесших церебральный инсульт, является актуальной медико-социальной задачей. Для качественного восстановления утраченной функции необходимо разнообразие движений. Существует много способов, методик и разработок по восстановлению функций верхней конечности пациентов перенесших ОНМК. Наиболее значимыми в настоящее время считаются методы ЛФК. Применение естественных и преформированных физических факторов, психотера певтических технологий позволяет сформировать наиболее благоприятные условия для достижения эффективного результата использования средств и методов лечебной физкультуры. В зависимости от характера и особенностей течения церебрального инсульта значение различных методов немедикаментозной терапии неодинаково как по объему, так и по содержанию. Большую роль при этом играют тяжесть общего состояния пациента, особенности течения основного и сопутствующего заболеваний, наличие осложнений. Поскольку верхняя конечность представляет собой последовательную многозвеньевую биомеханическую систему, элементы которой не просто взаимосвязаны, а находятся в строгой иерархии, то при выпадении функции плеча становится не возможным использования всей руки целиком, даже при сохранных движениях в нижележащих отделах. Исходя из этого становится ясна необходимость восстановления в первую очередь функции плеча. Согласно анатомической классификации, плечом считается верхний отдел свободной верхней конечности, который начинается от плечевого сустава и заканчивается локтевым сгибом. Плечевой пояс соединяет свободную верхнюю конечность с туловищем и благодаря особенностям своего строения увеличивает объем движений верхней конечности. В состав пояса верхней конечности входит лопатка и ключица. К мышцам пояса верхней конечности относятся: дельтовидная мышца, надостная и подостная мышцы, малая и большая круглые мышцы, подлопаточная мышца. Мышцы плеча делятся на две группы. Переднюю группу составляют мышцы-сгибатели: клювовидно-плечевая мышца, плечевая мышца и двуглавая мышца плеча. К задней группе относятся мышцы-разгибатели: трехглавая мышца плеча и локтевая мышца. Пояс верхней конечности служит не только опорой верхней конечности, но и позволяет сделать двигательный репертуар верхней конечности более разнообразным. В движениях пояса верхней конечности участвуют не только мышцы, имеющие здесь свои места прикрепления, но также большая грудная мышца и широчайшая мышца спины. Все многообразие сложных движений пояса верхней конечности можно разложить на простые двигательные акты: движения вперед и назад; поднимание и опускание лопатки и ключицы; 40 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 движение лопатки нижним углом внутрь и кнаружи; круговое движение наружным концом ключицы и лопаткой. Движения свободной верхней конечности определяются допустимыми степенями свободы в ее суставах. Сколько бы ни были сложны и многообразны движения верхней конечности, все их можно рассматривать как совокупность простых движений, выполняемых в том или ином суставе. При этом движения вокруг каждой оси вращения производятся определенной группой мышц. Мы знаем, что восстановление нормальных двигательных функций в паретичной руке происходит хуже, чем в ноге. Это связано с более сложным управлением функциями верхней конечности, в том числе участия верхней конечности в выполнении перцептивной функции. Таким образом, большее количество нервных центров задействованы в анализе сенсорной информации, а также в образовании программных действий в выполнении данной программы. Известно, что вначале восстанавливаются движения в проксимальных отделах руки, а затем - в дистальных [19]. Восстановление двигательной функции у пациентов с церебральным инсультом происходит по универсальной схеме развития двигательной активности: от осевых структур через проксимальные суставы конечностей к дистальным отделам, от нецеленаправленных движений к активным недостаточно координированным движениям, далее к ловким и экономным, хорошо координированным двигательным актам [10]. Данная постепенная смена исходных положений лежит в основе комплекса дифференцированной онтогенетически обусловленной лечебной гимнастики [9]. Реализация генетически детерминированного принципа восстановления управления этими функциями зависит от различных методов ЛФК, в том числе методик кинезотерапии, подтвердивших свою эффективность, среди которых можно выделить К. и Б. Бобатов[1, 2], В. Войты, метод проприоцептивного нейромышечного облегчения (PNF). Методика К. и Б. Бобатов [1, 2] предполагает использование сохранных мышечных сокращений, моделируя и стимулируя мышечные реакции от проксимальных суставов к дистальным. Теоретическое обоснование данной методики подразумевает наличие функциональных связей на спинальном уровне между сокращениями различных мышц, участвующих в осуществлении целенаправленных движений. Методика В. Войты основана на создании рефлек-сзащищающих позиций и удержании пациента в приданном положении в течение определенного времени с одномоментной стимуляцией ослабленных и тренируемых двигательных навыков. Метод проприоцептивного нейромышечного облегчения (PNF), в основе которого, по мнению авторов, лежит принцип Шеррингтона или проприоцептивного облегчения о взаимной иннервации и постепенной индукции: чем сильнее активное движение агониста, тем сильнее будет последовательное сокращение антагониста. То есть путем максимальной проприоцептивной стимуляции достигается растормаживание сохранных двигательных центров и в последующем их координация. Одной из модификаций этой методики является разработанная в России в 1995 г методика «Баланс» [16]. Биомеханические законы диктуют необходимость включения в арсенал используемых методов для восстановления функции верхней конечности не только мануальные методики кинезотерапии, но и различные аппаратные методики, позволяющие достичь целевой стимуляции пораженных сегментов. Механотерапия - упражнения на специальных аппаратах - является методом дополнительного локального воздействия на опорно-двигательный и нервно-мышечный аппараты [11]. Современные механотерапевтиче-ские аппараты используются для облегчения движений и увеличения подвижности в суставах, а также для тренировки определенных мышечных групп. Для увеличения общей физической работоспособности пациента и здорового человека используются механотерапевтические аппараты, которые принято называть тренажерами. Механотерапевтические аппараты классифицируются на: 1) простейшие аппараты и приспособления для облегчения движений в суставах, к ним относятся специальные «качалки» для руки или ноги, роликовые тележки, «катушки», работающие на принципе активного движения с помощью инерции. 2) механотерапевтические аппараты пассивного действия - это накроватные и стационарные аппараты, работающие с помощью электрического или пневматического приводного устройства. Основная задача механотерапии на аппаратах пассивного действия - увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей, в том числе двигательных единиц. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость, направление). Во время пассивного движения значительно снижается взаимодавление суставных поверхностей, что необходимо при многих патологических состояниях суставов. Основным преимуществом аппаратов данного типа является возможность более раннего их использования по сравнению с прочими видами механотерапии. Основные показания для назначения механотерапии с помощью аппаратов пассивного действия: ограничение подвижности в суставах после артропластики, артролиза, эндопротезирования и т.п., выраженный болевой синдром при контрактурах суставов, высокий тонус - 3-5 баллов. Аппараты данной конструкции обеспечивают движение строго в одном направлении при обязательной фиксации сегментов конечностей. Программа работы на аппарате задается врачом в зависимости от особенностей нарушения двигательной функции пациента. Темп движений постепенно меняется от 1 до 4 циклов в минуту, амплитуда движений до границы боли. Время занятий на аппарате от 15 до 60 мин непрерывной работы, 3-4 раза в день. Фиксация ложементов аппарата под определенным углом может быть использована для лечения положением. Опыт применения аппаратов данного типа показывает, что их использование более эффективно, чем общепринятое функциональное ведение пациента (облегченные физические упражнения, лечебные укладки и т.п.) [17]. 3) Механотерапевтические аппараты активного действия - при их использовании требуется активное участие со стороны пациента 4) Тренажеры - они применяются в основном для общеукрепляющего воздействия на организм, возмещая дефицит двигательной активности в условиях стационара. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 41 Вестник восстановительной медицины № 4 • 2015 Главными задачами механотерапии являются: активное воздействие на контрактильный и пластический тонус мышц; увеличение силы и выносливости гипотро-фированных мышц; воздействие на подвижность суставов; повышение афферентной импульсации в паретич-ных мышцах [11]. Одним из видов пассивной механотерапии является непрерывная пассивная мобилизация - СРМ-терапия (ContinuesPassiveMotion Therapy), в основе которой лежат длительные пассивные движения в одном или нескольких суставах конечностей. СРМ-терапия, имеет более чем столетнюю историю развития и на данный момент является основой курсов восстановительного лечения пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата во многих странах. Эффективность, безопасность и легкость воспроизведения позволили данному методу лечения получить широкое применение в государственных и частных клиниках. В реабилитации СРМ-терапия чаще применяется в ортопедии, травматологии и неврологии. В ортопедии СРМ-терапия получила широкое применение, о чем свидетельствует большое количество работ и разработок [3, 6, 12, 13]. Применение СРМ-терапии при ОНМК широко не изучено [14, 15, 18]. Хотя удобство использования и возможное отсутствие противопоказаний для СРМ-терапии делают механотренажеры претендентами на их использование в ранних стадиях реабилитации, даже в отделениях НРО, что немаловажно для дальнейшего восстановления двигательных функций. Работы по данной теме существуют, но они фрагментарны. Так американские ученые Lynch D, Ferraro M, Krol J, Trudell C, Christos P (2009) провели исследование по использованию СРМ-терапии с применением тренажеров Kinetec в отделении реабилитации Американской клиники. Их выводы говорят о том, что СРМ-терапия оказывает положительное действие на снижение отека конечности, улучшает подвижность сустава, способствует увеличению двигательных функций по шкале Фугл-Мейера (Faugl-Meyer Motor Score). Ими поставлен вопрос о необходимости дальнейшего исследования применения СРМ-терапии для клинической практики, о безопасности и эффективности применения данной терапии при ОНМК [5]. Другие исследователи говорят о применении СРМ-терапии, которая имеет свои преимущества в виде возможности использования на всех этапах восстановления, в том числе ранних, эргономичности, возможности применения для пациентов с когнитивными нарушениями [15]. В результате анализа литературы можно говорить об эффективности применения СРМ-терапии при ОНМК: улучшение крово- и лимфообращения в суставе, снижение боли в суставе, повышение функциональных навыков [5, 15]. Использование механотренажеров в нейрореабилитации является перспективным направлением в восстановительном лечении [4, 7, 8]. Их преимущества заключаются в возможности использования механотренажеров в течение более длительных периодов времени с моделированием нагрузки без переутомления пациента, возможностью перепрограммирования на выполнение различных функциональных моделей, автоматизацией множества функций. Кроме того, может быть записана и измерена степень обратной связи пациента параллельно с проведением терапевтического вмешательства. Все вышеперечисленное может быть осуществлено при помощи только дистанционного контроля за пациентом, что также расширяет реабилитационные возможности. Одним из важнейших остается вопрос о потенциальной роли использования механотренажеров для получения новых данных о глубинных механизмах восстановления после инсульта, и, в том числе, о возможности использования механотренажеров для активизации новых вспомогательных паттернов. Учитывая зависимость восстановления функции верхней конечности от своевременного восстановления функции лопатки и плечевого сустава и возможность раннего применения СРМ-терапии с целью стимуляции передней и задней групп мышц верхней конечности, а также усиление мотивированности пациента, нам представляется интересным применение СРМ-терапии в комплексе с другими методами ЛФК, используемыми у пациентов с церебральным инсультом в раннем восстановительном периоде.

About the authors

G. E Ivanova

Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov

Moscow, Russia

E. N Artemova

Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov

Email: artemova-lena88@mail.ru
Moscow, Russia

A. Yu Suvorov

Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov

Email: dr_suvorov@mail.ru
Moscow, Russia

A. N Staritsyn

Russian National Research Medical University n.a. N.I. Pirogov

Moscow, Russia

References

Supplementary files