Temporomandibular joint dysfunction syndrome of patients with cerebral stroke

Full Text

Актуальность Инсульт головного мозга является серьёзной причиной развития нарушений жизненно важных функций и дезадаптации больного человека в повседневной бытовой жизни и потере социальных связей. Формируются двигательные, чувствительные и иные расстройства, проявляющиеся, в том числе, нарушениями функций мышц и суставов. Развитие нарушений в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) сопровождается болями в мышцах в области головы, шеи с формированием суставных, миофасциальных, периостальных триггерных зон [1, 4]. Данные проявления приводят к расстройству жевания, глотания и артикуляции [11]. В этой связи изучение проявлений нарушения функционирования ВНЧС являются важным звеном комплексной диагностики структуры человеческого организма, перенесшего инсульт, что определяет актуальность данного исследования. Цель исследования - разработать способ оценки степени выраженности нарушения функции височнонижнечелюстного сустава у пациентов с инсультом головного мозга. Методы исследования В ходе работы было обследовано 57 пациентов в возрасте от 39 лет до 70 лет (средний возраст 59,2±1,8 года) в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта головного мозга, которые проходили курс медицинской реабилитации на базе клиники ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. Из них 35 пациентов составили основную группу исследования (22 мужчины, 62,9 % и 13 женщин, 37,1%), 22 - группу сравнения (13 мужчин (59,1 %) и 9 женщин (40,9%). Критериями включения пациентов в основную группу пациентов были: выявленный синдром нарушенной функции височно-нижнечелюстного сустава (МКБ-10 К07.60), установленный по наличию соответствующих признаков (болевой синдром артрогенной и миогенной природы, шумовые явления в области ВНЧС, нарушения экскурсии нижней челюсти на различных фазах её движения), интактные зубные ряды или дефекты зубных рядов (МКБ-10 К 00.00) [13]. Всем пациентам проводилось обследование неврологического и стоматологического статуса. Функциональные возможности и структурные изменения пациентов были оценены по Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Стоматологическое обследование включало осмотр лица с проведением кефалометрии, фоторегистрацию в фас и профиль, проведение внешнего осмотра и осмотра полости рта, включая пальпацию и аускультацию ВНЧС и окружающих мягких тканей, а также проведение мануального обследования мышц головы и шейноплечевой области с целью выявления триггерных пунктов и признаков мышечной дистонии по предложенной Р Славичеком схеме, включающей анкетирование. Всем пациентам предлагалось заполнить опросник, позволяющий графически документировать топическую локализацию болевых ощущений в голове и теле в целом. С целью оценки амплитуды мышечного сокращения проводилось электромиографическое обследование (ЭМГ) жевательной группы мышц челюстно-лицевой области: височных, жевательных, подъязычных, грудино-ключично-сосцевидных одновременно с двух сторон с помощью электронного миографа Нейро-МВП (Россия) [6, 14]. Биотоки исследуемых мышц регистрировались в состоянии физиологического покоя и при максимальном волевом сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии с определением амплитуды мышечного сокращения (мкВ). Степень выраженности нарушения функции ВНЧС определялась по индексу дисфункции ВНЧС M. Helkimo [15] и соотносилась с доменами МКФ: b7101 Подвижность нескольких суставов; функции объема и свободы Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 45 Вестник восстановительной медицины № 2•2016 движения суставов всего тела, b7151 Стабильность нескольких суставов, b7350 Тонус изолированных мышц и мышечных групп, b 28016 Боль в суставах, b 28010 Боль в голове и шее. Статистический анализ исследования осуществлялся с помощью программ Excel (Microsoft Office 2010) и Statistica 7.0. («StatSoft»). Результаты и их обсуждение В раннем восстановительном периоде ишемического инсульта головного мозга пациенты предъявляли жалобы на слабость в конечностях (МКФ b 730 Функции мышечной силы), онемение в них (МКФ b 270 Сенсорные функции, связанные с температурой и другими раздражи-телями), головокружение (более 3/4 пациентов; МКФ b 235 Вестибулярные функции). Головные боли в височной или затылочной области отмечала практически половина пациентов, в теменной - более, чем 1/3, в заушной - каждый 10-ый, в лобной - практически каждый 3-й. Выявленные изменения сопровождались болевым синдромом, соответствующим коду МКФ (b28010 Боль в голове и шее). В ходе неврологического обследования состояния мимической мускулатуры и мышц языка выявлена асимметрия лица у 9 из 10 больных, в том числе более чем у 8 из 10 - асимметрия носогубных складок. Девиация языка отмечена более чем в 3/4 случаев. Пациенты предъявляли жалобы на наличие боли при открывании рта (у 4-х из 10), на дискомфорт (практически у 2/3) и щелчок в области ВНЧС (практически у каждого 4-го). Проведение стоматологического обследования позволило выявить болезненность при пальпации ВНЧС (латеральные полюсы при ротации, заднее суставное пространство, основание височнонижнечелюстной связки) практически у 2/3 пациентов. При пальпации мышц головы и шеи практически все пациенты ощущали боль в зонах, отличающихся от локализации пальпируемых мышц (иррадиирующие боли): при мануальном обследовании трапецевидной мыщцы, пациенты отмечали боли в области шеи, а так же в височной и теменной областях; жевательной и латеральных крыловидных мышц пациенты - в височной области; двубрюшных и подъязычных мышц - в области шеи. При обследовании грудино-ключично-сосцевидных мышц 9 из 10 пациентов отмечали появление болей в теменной области. По мнению ряда авторов [7, 8, 3, 10], дезорганизация мышечного тонуса, сопровождающая синдром нарушенной функции височно-нижнечелюстного сустава, запускает механизмы компенсации и приводит к нарушению активности мышц-антагонистов, формированию зон иррадиирующих болей в области головы и шеи с триггерных точек напряженных пери-краниальных мышц, что нашло подтверждение в нашем исследовании. Практически у всех пациентов височная область являлась зоной иррадиирующих болей при пальпации трапециевидной, жевательной, латеральной крыловидной мышц; область шеи - при мануальном исследовании трапециевидной, двубрюшной и подъязычной мышц, а практически у 9 из 10 больных теменная зона - при изучении трапециевидной и грудиноключично-сосцевидной мышц. Выявленные изменения соответствовали коду МКФ - b2804 Иррадиирующая боль в сегменте или области. Таким образом, возможно жалобы пациентов на головные боли можно рассматривать не только как следствия сосудистых катастроф, но и как проявления стоматологической патологии. Состояние мышечного аппарата краниомандибу-лярной системы соответствовало пункту МКФ - b7350 Тонус изолированных мышц и мышечных групп. По результатам исследования мы определили наличие повышенного тонуса разной степени одноименных мышц: трапециевидной, жевательной, латеральной крыловидной, грудино-ключично-сосцевидной, двубрюшной и подъязычной. При пальпаторном исследовании практически у всех пациентов было выявлено повышение тонуса одновременно в трапециевидной, жевательной, латеральной крыловидной мышцах, а так же в трапециевидной, двубрюшной и подъязычной, практически у 9 из 10 обследованных - в трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцах. Данные сочетания мышц соответствовали их комбинациям, имеющим иррадиирующие боли в зонах головы. При пальпации височной и жевательной мышц на стороне поражения головного мозга болезненность встречалась в 1,5 раза чаще, чем на непострадавшей стороне. Болезненность подъязычных мышц наблюдалась у всех обследованных лиц. Совпадали стороны болезненности при пальпации челюстно-подъязычной мышцы и поражения головного мозга, причем на стороне поражения болезненность встречалась в 1,5 раза чаще. Показатели повышенного мышечного тонуса нашли свое отражение в результатах ЭМГ. Без учета стороны локализации процесса, отмечалась тенденция к увеличению биоэлектрической активности левой грудиноключично-сосцевидной мышцы по сравнению с правой: электрическая активность левых грудино-ключичнососцевидных мышц составила в среднем 211,01 ± 54,836 мВ, а правых одноименных мышц - 179,33 ± 52,87 мВ. Было отмечено повышение электрической активности правых жевательных и височных мышц по сравнению с соответствующими мышцами противоположной стороны, в независимости от локализации процесса в ЦНС, а именно: электрическая активность правых жевательных мышц составила в среднем 248,37 ± 77,64 мВ и 231,11 ± 67,57 мВ у левых жевательных. Средний показатель электрической активности правых височных мышц - 287,13 ± 76,05 мВ, а у левых 224,38 ± 49,15 мВ. При рассмотрении электрической активности мышц с учетом локализации церебрального процесса, активность левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы при локализации процесса слева в ЦНС выше по сравнению с показателями при локализации процесса справа: электрическая активность левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы составила 226,03 ± 7,97 мВ и 171,51 ± 5,65 мВ соответственно. А биоэлектрическая активность правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы выше при локализации процесса справа и составляет 169,46 ± 25,82 мВ, а при левосторонней локализации 142,56 ± 34, 08 мВ. Практически у всех пациентов обнаружены признаки функциональной перегрузки челюстно-лицевого аппарата, выражающиеся в наличии дефектов зубных рядов, рецессий десны, нарушений целостности твердых тканей зубов, таких как патологическая сти-раемость, абфракционные дефекты и трещины эмали (МКФ s3200 Нарушения структуры рта. Зубы). Абфрак-ционные дефекты и трещины эмали встречались практически у 2/3 пациентов на стороне, противоположной очагу ишемии головного мозга и более, чем у 1/3 - на стороне, соответствующей очагу поражения. Клинические проявления нарушенной функции ВНЧС отмечались у 35 больных. Определялся клиниче 46 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2•2016 ский индекс дисфункции ВНЧС M. Helkimo [15], который составил у пациентов с легкой степенью выраженности расстройств 2,75±0,38 балла, умеренной - 5,85±0,52, тяжелой - 10,0±0,11 балла (табл.). Полные расстройства отсутствовали у обследованных нами больных. Отсутствие дисфункции по индексу M. Helkimo (0 баллов) соответствует отсутствию нарушений по шкале МКФ (0-4%), легкая дисфункция (1-4 балла) соответствует легким нарушениям по МКФ (5-24%), дисфункция средней степени (5-9 баллов) соотносится с умеренными нарушениями по МКФ (25-49%). Дисфункция ВНЧС тяжелой степени, ранее диагностируемая при значениях индекса M. Helkimo от 10 до 25 баллов, подразделена на грубые (10-15 баллов) и полные (16-25 баллов), что соответствует тяжелым (50-95%) и абсолютным (96-100%) нарушениям по МКФ. Наличие сильного ограничения открывания рта и дислокация суставной головки соответствуют полному нарушению структуры и функции ВНЧС (табл.). В ранее проводимых исследованиях [2, 5, 9, 12] индекс Helkimo использовался для определения перечня симптомов нарушенной функции ВНЧС и их оценки в баллах, по сумме которых устанавливалась тяжесть расстройства функции. Нами же была проведена адаптация индекса к шкале МКФ, что позволило установить степень потери функции ВНЧС и, в дальнейшем, осуществлять работу по оценке ее влияния на бытовую и социальную адаптацию и уровень качества жизни пациентов с инсультом. Выводы: При ишемическом инсульте головного мозга у 2/3 обследованных пациентов отмечается нарушение функции височно-нижнечелюстного сустава. Оно клинически проявляется болью, ограничением объёма движений, девиацией нижней челюсти в сторону от средней линии при открывании рта, сопровождаемом звуковыми феноменами, а также болезненностью при пальпации жевательных мышц или самого сустава. Установлена степень нарушения функции ВНЧС, в соответствие с «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья»: у каждого пятого пациента она имела легкую степень выраженности, у двух из трех - умеренную и у каждого седьмого больного - тяжелую. Таблица. Частота встречаемости отдельных клинических проявлений нарушенной функции ВНЧС у пациентов с церебральным инсультом. Клинический признак нарушений функции ВНЧС Описание клинического проявления в зависимости от степени его выраженности Частота встречаемости при разной степени выраженности нарушений функции ВНЧС (%) Лёгкой степени Умеренной степени Тяжелой степени Открывание рта Свободное (открывание рта > 40 мм; протрузия, латеротрузия и медиотрузия > 7 мм) 50,0 92,3 - Немного ограничено (открывание рта 30-39 мм; протрузия, латеротрузия и медиотрузия 4-6 мм) 50,0 7,7 - Сильно ограничено (открывание рта < 29 мм; протрузия, латеротрузия и медиотрузия < 3 мм) - - - Функции сустава Открывание и закрывание рта по средней линии (допустима девиация не более 2 мм), отсутствие звуковых феноменов ВНЧС 50,0 76,9 66,7 Девиация нижней челюсти > 2 мм, наличие звуковых феноменов ВНЧС 50,0 15,4 - Дислокация суставной головки или временное блокирование движений суставной головки - 7,7 33,3 Мышечная боль Жевательные мышцы при пальпации безболезненны 25,0 7,7 - От 1 до 3 мышц болезненны 75,0 38,5 - > 4 мышцы болезненны - 53,9 100,0 Суставная боль Сустав безболезненный при пальпации 25,0 32,5 33,33 Сустав болезненный при пальпации снаружи (с одной или двух сторон) 75,0 30,8 - Сустав болезненный при пальпации через наружную стенку слухового прохода - 30,8 66,7 Боль при выдвижении нижней челюсти Отсутствует 75,0 66,2 66,7 При одном движении 25,0 30,8 - При повторных (двух и более) движениях - - 33,3 Индекс дисфункции ВНЧС M. Helkimo 20,0 65,7 14,3 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации

About the authors

M. G Kurchaninova

«Ivanovo State Medical Academy» of the Russian Federation Ministry of Health

Email: m.kurchaninova@gmail.com

A. E Baklushin

«Ivanovo State Medical Academy» of the Russian Federation Ministry of Health

I. P Yastrebtseva

«Ivanovo State Medical Academy» of the Russian Federation Ministry of Health

A. V Kotchetkov

Institute for Advanced Studies of the Federal Medical and Biological Agency

A. A Nagibina

«Ivanovo State Medical Academy» of the Russian Federation Ministry of Health

O. I Dunyakov

«Ivanovo State Medical Academy» of the Russian Federation Ministry of Health

A. A Hohlova

«Ivanovo State Medical Academy» of the Russian Federation Ministry of Health

L. D Puhova. L.D

«Ivanovo State Medical Academy» of the Russian Federation Ministry of Health

References

Supplementary files