Justification for the necessity of anti-relapse rehabilitation of cancer patients with psychogenic medical history

Full Text

Введение В настоящее время реабилитация больных злокачественными опухолями ограничена мероприятиями, направленными на поддержание психологического и физического комфорта онкобольных после калечащих операций и последствий химио- и радиотерапии. Поскольку у каждого онкобольного после завершения лечения всегда сохраняется риск рецидива заболевания, то онкореабилитация, на наш взгляд, должна обязательно содержать мероприятия, направленные на профилактику рецидива онкозаболевания. В проведении таких противорецидивных мероприятий на этапе реабилитации особенно нуждаются онкобольные, которые до постановки онкологического диагноза пережили какие-либо массивные психотравмы (смерть близкого человека, развод, частые семейные конфликты, смена места жительства и работы, появление инвалида в семье и др.), т.е. имели психогенный анамнез. У этой категории онкобольных нарушение высшей нервной деятельности сопровождается супрессией специфической противоопухолевой активности иммунной системы [1], от которой во многом зависит течение онкологического процесса и его исход. На основании многолетних экспериментальных и клинических исследований, анализа научной литературы нами предложена концепция патогенетиче ски обоснованной противорецидивной реабилитации больных злокачественными опухолями, имеющих психогенный анамнез. Теоретическое обоснование проведения патогенетически обоснованной противорецидивной реабилитации больных злокачественными опухолями с психогенным анамнезом. Научные исследования показали, что среди больных злокачественными опухолями, независимо от их гистологического вида, существует категория пациентов, имеющих психогенный анамнез. А именно, до постановки онкологического диагноза, в среднем за 1,5 года, пациенты находились в состоянии выраженного эмоционального напряжения, обусловленного рядом пережитых массивных психотравмирующих событий c последующим формированием ощущений беспомощности, безысходности, безнадежности, зачастую неосознаваемые больными, но указывающие на наличие психоэмоциональных расстройств [2]. Онкологический диагноз становится дополнительной массивной, неисчерпаемой психотравмой, поэтому онкобольные с психогенным анамнезом находятся под влиянием двойной психотравмы, что практически в 100% случаев приводит к развитию многочисленных психических расстройств невротического уровня [3]. Недиагностирован-ные и некупированные психические расстройства у этой категории онкобольных, помимо ухудшения качества 32 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 жизни, ассоциированы с угнетением специфической противоопухолевой активности иммунной системы [1], от которой во многом зависит течение и исход злокачественного опухолевого процесса. На основании результатов многолетних лабораторных, клинических исследований и анализа научной Началом формирования этого патологического состояния у пациентов с пережитыми массивными психотравмами является появление у них психоэмоциональных расстройств, на фоне которых происходит развитие устойчивого дисбаланса вегетативной нервной системы в сторону симпатико-/гиперсимпатико-тонии. Постоянные нисходящие симпатикотониче-ские влияния центральной нервной системы приводят к постоянному появлению многочисленных зон ишемии и гипоксии тканей, формированию в них некупиру-ющегося хронического воспаления и микроповреждения тканей продуктами оксидативно-нитрозативного стресса. Это индуцирует постоянную стимуляцию клеточной пролиферации со стороны иммунной системы (дисбаланс Т-хелперов 1 и 2 типа, макрофагов 1 и 2 типа, поддержание воспаления, клеточной миграции, ангиогенеза и др.) для обеспечения репарации повреждённых тканей, что указывает на репаративную направленность иммунной системы. В тоже время, для успешной репарации требуется угнетение противо литературы нами предложен патогенез злокачественных опухолевых заболеваний у больных с психогенным анамнезом. Основой предложенного патогенеза является формирование устойчивого патофизиологического состояния организма, которое мы назвали «раковой репаративной ловушкой» [4]. опухолевого иммунитета, чтобы пролиферирующие клетки (прежде всего стволовые, коммитированные в сторону определённой тканевой дифференцировки), схожие по фенотипу и свойствам со злокачественными опухолевыми клетками [5], не были элиминированы системой противоопухолевого иммунитета и не препятствовали бы репарации тканей. Таким образом, представленные системные патологические многоуровневые события в организме онкобольных с психогенным анамнезом составляют основу патофизиологического состояния организма - состояния «раковой репаративной ловушки», при котором иммунная система одновременно обеспечивает не только репарацию поврежденных тканей, но и угнетение противоопухолевого иммунитета, фактически, участвуя в развитии и поддержании злокачественного опухолевого процесса, когда, например, даже NK-клетки поддерживают пролиферацию и ангиогенез [6]. Эти теоретические представления явились основой для создания концепции противорецидивной психоиммунологиче- Рисунок. «Раковая репаративная ловушка». Взаимосвязь между нервной системой, повреждением тканей, воспалением, репарацией и противоопухолевым иммунитетом в норме и при канцерогенезе у больных с психогенным анамнезом. Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 33 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 ской реабилитации больных злокачественными опухолями с психогенным анамнезом и разработки конкретных практических методов ее проведения. Практические мероприятия противорецидивной реабилитации больных злокачественными опухолями с психогенным анамнезом. Все клинические исследования с участием онкобольных проводились с их добровольного письменного согласия и были одобрены Этическим комитетом НИИ клинической иммунологии СО РАМН (протокол № 48 от 08.04.2010). Исходя из представлений о патогенезе злокачественных опухолевых заболеваний с психогенным анамнезом, нами предложено комплексное использование методов клинического, инструментального и лабораторного исследования для диагностики патологического состояния организма - состояния «раковой репаративной ловушки»: 1. Метод вариабельности сердечного ритма - для определения дисбаланса вегетативной нервной системы и выявления состояния симпатико-/гипер-симпатикотонии. 2. Метод проточной цитометрии - определение количества CD4+CD25+Foxp3+ регуляторных Т-лимфоцитов. 3. Метод спонтанной хемилюминесценции в плазме крови - для определения уровня оксидативного стресса. 4. Кожная реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) на опухолеассоциированные антигены (ОАА) - для оценки специфической противоопухолевой активности иммунной системы [7]. 5. Клинико-психопатологический метод в сочетании с методом психометрии (опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90) - для диагностики психоэмоциональных расстройств. Наличие негативных показателей по результатам всех проведенных исследований свидетельствует о состоянии «раковой репаративной ловушки», существование которой сопряжено с высоким риском рецидива/прогрессии злокачественного опухолевого заболевания [7]. Собственно методика противорецидивной психоиммунологической реабилитации онкобольных с психогенным анамнезом включает два строго последовательных этапа: I этап - диагностика и купирование нарушений высшей нервной деятельности (психических расстройств) с использованием методов медикаментозной и немедикаментозной психокоррекции, включая предложенную нами методику гипнотерапии [3]. II этап - повышение специфической противоопухолевой активности иммунной системы с использованием предложенных нами методов эпидермальной и экстракорпоральной иммунотерапии [8]. На I этапе реабилитации главной задачей является эффективное купирование психоэмоциональных расстройств с помощью различных методов психотерапии и/или медикаментозной терапии, используя анксиолитики (атаракс, микродозы диазепама и др.), антидепрессанты (венлафаксин, эсциталопрам и др.) и их комбинации. Обнаруженный ранее феномен зависимости специфической противоопухолевой активности иммунной системы онкологических больных от состояния высшей нервной деятельности показал [1], что эффективное купирование психоэмоциональных нарушений у онкобольных с психогенным анамнезом сопровождается спонтанной активацией специфического противоопухолевого иммунитета [9], уменьшая риск рецидива онкозаболевания [7]. Однако, некупированные психоэмоциональные расстройства в сочетании со значительным повреждением тканей на фоне проведенной стандартной комбинированной терапии (хирургия, химио- и радиотерапия) усиливают состояние «раковой репара-тивной ловушки» и создают высокий риск рецидива/ прогрессии онкозаболевания. Клинический опыт показывает, что на фоне некупированных психоэмоциональных расстройств рецидив онкозаболевания происходит также при других вариантах повреждения тканей (ушиб, солнечный ожог, чрезмерная физическая нагрузка и др.), при улучшении трофики тканей (физиопроцедуры, отдых на курорте, баня, массаж, методики психотерапии и релаксации с трофической направленностью и др.), при дополнительном психоэмоциональном стрессе (в особенности, напоминающем массивный стресс до постановки онкологического диагноза), а также при использовании методов иммунотерапии. В ряде случаев, ни клинически, ни психометрически практически невозможно получить достоверную информацию о полноте купирования психоэмоциональных расстройств у онкобольных, что не позволяет перейти к следующему этапу реабилитации. В этой связи, использование кожной пробы ГЗТ на ОАА является надёжным биологическим маркёром существования психоэмоциональных расстройств (при отсутствии гиперемии кожи в месте внутрикож-ного введения ОАА), которые требуют дальнейшего продолжения медикаментозной и/или немедикаментозной терапии. При достоверном купировании психоэмоциональных расстройств у онкобольных с психогенным анамнезом повторная кожная проба ГЗТ на ОАА покажет появление реакции гиперемии кожи размером 10 мм и более, что позволяет перейти к следующему этапу реабилитации. На II этапе реабилитации главной задачей является повышение специфической противоопухолевой активности иммунной системы онкобольных с психогенным анамнезом с использованием методов эпидермальной и экстракорпоральной иммунотерапии. У всех онкобольных с метастатическим онкопроцессом каждая процедура эпидермальной иммунотерапии сопровождалась местными реакциями гиперемии, болезненности, локального зуда в месте введения, а на 3 сутки наблюдались болезненные ощущения в области метастатических опухолевых образований (в том числе, ранее не диагностированных) и регионарных лимфоузлов, иногда повышение температуры тела до 37°С, ухудшение самочувствия в виде слабости, вялости и сонливости. Для купирования этих реакций пациентам назначался найз (nimesulide) по 100 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней. Следует особо заметить, что чрезвычайно малая доза ОАА, вводимых накожно при скарификации, приводила к системным реакциям организма. Можно предположить, что такой клинический эффект был обусловлен специфическими системными иммунными реакциями, которые связаны с захватом ОАА антиген-презентирующими дендритными клетками кожи (клетки Лангерганса) и миграцией этих клеток в регионарные лимфатические узлы. Антиген-пре-зентирование ОАА в лимфатических узлах приводила к активации и клональной экспансии антиген-спец- 34 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 ифических Т-клеток с последующим развитием специфического воспаления в метастатических опухолевых очагах. Процедуры экстракорпоральной активации противоопухолевого иммунитета также сопровождались местными и системными реакциями организма, но клинически менее выраженными, чем при эпидермальной активации. На фоне проводимых реабилитационных мероприятий у ряда онкобольных с психогенным анамнезом и метастатическим онкопроцессом наблюдались следующие варианты регрессии метастатических очагов: полное исчезновение мелких очагов, фиброзирова-ние опухолевых очагов несколько большего размера и формирование гемангиом на месте кровоснабжаемых крупных опухолевых очагов. Результаты психоиммунологической реабилитации у онкобольных с психогенным анамнезом и метастатическим онкопроцессом, включая повышение качества жизни, выживаемости и другие эффекты реабилитации более подробно представлены нами в главах книг [3, 10]. Представляется перспективным использование в патогенетически обоснованных психоиммунологических реабилитационных мероприятиях низких доз химиопрепаратов или неспецифических противовоспалительных средств для купирования процессов «раковой репаративной ловушки», а также нейропротекторов в комбинированной терапии психических нарушений, в том числе обусловленных церебральными токсическими эффектами курсов химиотерапии. Заключение В настоящей работе представлен механизм канцерогенеза, в котором впервые патологические процессы не ограничены исключительно клеточно-молекулярно-генетическим уровнем организма и происходят из физиологических процессов. Это позволило сформировать системный клинический взгляд на патологические события в организме онкологических больных, переживших массивные психотравмы с последующим развитием у них психоэмоциональных расстройств, которые способны положить начало формированию злокачественных опухолевых заболеваний. Впервые предложена и клинически апробирована методика патогенетически обоснованной противорецидивной реабилитации онкологических больных с психогенным анамнезом, которая показала свою эффективность. Однако, предложенная методика реабилитации онкобольных требует дальнейшего развития и усовершенствования, а также более широкого клинического применения для получения устойчивых воспроизводимых клинических эффектов.

About the authors

O. V Bukhtoyarov

Filial (g. Izhevsk) nauchno-issledovatel'skogo instituta federal'noy sluzhby ispolneniya nakazaniy Rossii

Email: bukhtoyarov@mail.ru

D. M Samarin

Mediko-sanitarnaya chast' № 39 federal'noy sluzhby ispolneniya nakazaniy Rossii

References

Supplementary files