Физиотерапия, механотерапия и психотерапия в онкологии

Полный текст

Введение В последнее время наблюдается устойчивый рост заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО). Ежегодно в мире более 7 млн. человек умирают от онкологической патологии, и, по прогнозам ВОЗ, к 2020 году данный показатель достигнет 10 миллионов. Благодаря успехам современной онкологии продолжительность жизни пациентов неуклонно растет. Так за период с 2004 по 2012 год среднегодовые темпы снижения смертности от новообразований составили 1,2% у мужчин, и 0,7% у женщин. В связи с этим все более актуальным становится вопрос о реабилитации онкологических больных и возвращении их к полноценной жизни. Восстановительное лечение пациентов, страдающих ЗНО, активно развивается по всему миру, начиная с 1966 года, когда были выполнены первые научные исследования на эту тему [1]. Основные подходы к созданию российской национальной школы восстановительного лечения в онкологии были заложены в 7080-е годы прошлого века академиком РАМН Трапезниковым Н.Н. В отделении восстановительного лечения Онкологического центра, под руководством профессора Герасименко В.Н., разработка комплексного восстановительного лечения онкологических пациентов с включением в него различных методик физиотерапии началась с 1976 года. Реабилитация в онкологии - раздел медицины, который продолжает развиваться и совершенствоваться в соответствии с развитием онкологической науки в целом. Давно показано, что она крайне необходима пациентам на всех этапах их лечения. Истощение и плохое самочувствие коррелирует с ограничением физической активности, связанной с лечением основного заболевания, а имеющаяся у пациента сопутствующая патология ухудшает общее состояние и увеличивает потребность в восстановительном лечении [2]. Доказано, что реабилитация данной категории больных должна начинаться до применения того или иного метода лечения и продолжаться всю оставшуюся жизнь [3]. Качество жизни онкологических больных является основным критерием в системе их реабилитации [4]. Несмотря на то, что восстановительное лечение при ЗНО в настоящее время является значимой мировой тенденцией, в России ее развитие идет крайне медленно, что связано как с научными, так и с общегосударственными, организационными и финансовыми пробле мами. Онкология - единственная медицинская отрасль, которая не имеет в своей структуре реабилитационного направления. Кроме того, в настоящее время отсутствует полноценная подготовка специалистов в области реабилитации больных, страдающих ЗНО. В штатных расписаниях онкологических диспансеров зачастую нет должности специалиста-реабилитолога, штатных расписаниях реабилитационных центров - должности онколога, а в большинстве стационарных учреждениях онкологического профиля нет отделений восстановительного лечения. Помимо этого, по данным В.И. Чиссова, на период 2006 года в мировой практике на профилактику ЗНО выделялось 30% финансовых средств, на лечение - 50%, на реабилитацию - 20%. В то же время в России из средств ОМС на профилактику расходовалось 6%, на лечение - 94%, на реабилитацию - 0%. На сегодняшний день ситуация меняется, однако большое количество врачей и организаторов здравоохранения до сих пор считают, что реабилитация увеличивает и без того высокую цену лечения опухолей. Реабилитация в онкологии В 1981 году J. Dietz с соавторами выделила 4 типа восстановительного лечения онкологических больных: превентивный, укрепляющий, поддерживающий и паллиативный [5]. Превентивный тип реабилитации направлен на профилактику инвалидности, исследование функционального и физического состояния пациента перед началом лечения, а также на образование больного и его семьи. Целью укрепляющего типа реабилитации является возвращение пациентов к прежнему образу жизни, удовлетворительному физическому и психическому состоянию, профессиональной деятельности. Поддерживающий тип реабилитации направлен на образование пациента с целью предоставления ему возможностей минимизировать осложнения от болезни и приспособиться к инвалидности. Паллиативный тип реабилитации используется для пациентов с неблагоприятным прогнозом болезни. Его целью является создание комфортных условий существования в период прогрессирования ЗНО. Основными принципами восстановительного лечения онкологических больных являются раннее начало реабилитации, непрерывность на всех этапах комбинированного лечения, преемственность, комплексный характер, включающий в себя физическую, психологи 42 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 ческую, социальную реабилитацию и т.д., этапность и индивидуальный подход к лечению и восстановлению утраченных функций. Возможность реабилитации конкретного больного рассматривается индивидуально с учетом онкологического прогноза, общебиологических и социальных характеристик (возраст, пол, профессия, положение в обществе, семье и т.д.). Спецификой восстановительного лечения в онкологии является необходимость правильной оценки фазы взаимоотношений в системе «организм - опухоль» на каждом этапе реабилитационной помощи для исключения вероятности стимуляции опухолевого роста [6]. По данным Американской ассоциации онкологов, восстановительное лечение онкологического пациента включает в себя локомоторную терапию (ЛФК, массаж), а также отдельные виды физиотерапии. ЛФК без других методик восстановительного лечения - это не полноценная реабилитация (ACS Cancer Facts and Figures 2014-2015). Механотерапия в комплексной реабилитации онкологических больных. В соответствии с международными стандартами, ЛФК и механотерапия должны предоставляться всем онкологическим пациентам, на всех этапах комбинированного лечения основного заболевания. Существует большое количество исследований, демонстрирующих положительное влияние ЛФК на течение опухолевого процесса и переносимость комбинированного лечения. Holmes et al. в 2005 году опубликовали данные о том, что применение специального комплекса ЛФК снижает риск рецидива и прогрессирования РМЖ на 50%, а Meyerhardt et al. отметили, что физическая активность улучшает показатели общей выживаемости при раке толстой кишки [7]. Hu M et al. провели исследование по применению комплекса аэробной нагрузки в процессе проведения полихимиотерапии: было отмечено повышение уровня гемоглобина и эритроцитов, уменьшение длительности лейко - и тромбоцитопении [8]. В настоящее время общепризнанным является постулат о том, что добиться снижения частоты послеоперационных осложнений и госпитальной летальности после обширных хирургических вмешательств на брюшной полости возможно, стандартизировав не только методологию хирургического вмешательства, но и тактику ведения пациента путем включения в ранний послеоперационный период ряда реабилитационных мероприятий [8]. Основоположником данного подхода считается Henrik Kehlet, который в 90-х годах прошлого столетия разработал концепцию ускоренного восстановления после абдоминальных вмешательств (fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (early rehabilitation after surgery - ранняя реабилитация после операции)). Данная концепция включает в себя комплексное обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей, ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1-2 суток после операции [9]. Первые международные исследования по применению массажа у больных с ЗНО начали публиковаться с 1980 года [10]. С тех пор массаж зарекомендовали себя, как эффективный и безопасный метод, обладающий седативным/тонизирующим, сосудорасширяющим, лимфодренирующим, трофостимулирующим, катаболи-ческим, иммуностимулирующим, гипоалгезивным, локо-моторно-корригирующим эффектами [11-14]. Массаж является самой экономной формой повышения общего тонуса организма и профилактики тромбообразования. Под влиянием массажа ускоряется крово- и лимфоток, улучшаются трофические процессы в мышцах, ускоряются окислительно-восстановительные процессы, улучшается функция желудочно-кишечного тракта. Многие исследования показали, что применение данного метода в ранние сроки после операции способствует предупреждению легочных осложнений, тромбозов, пареза кишечника [15]. В международной практике массаж широко применяется и на фоне ПХТ. В ряде исследований были продемонстрированы его возможности в уменьшении слабости, депрессии, болевого синдрома, симптомов полинейропатии, тошноты, рвоты [16]. В настоящее время в клинике M.D. Anderson проводится многоцентровое исследование по применению массажа при полинейропатии на фоне ПХТ у диссеминированных больных. Физиотерапия в комплексной реабилитации онкологических больных. Физические факторы широко используются в лечении и профилактике многих соматических заболеваний. Традиционно считается, что онкологические заболевания являются абсолютным противопоказанием к проведению физиотерапии. Однако отдельные методики физиотерапии уже давно применяются во всем мире, а в СССР физиотерапия в реабилитации пациентов, страдающих ЗНО, начала проводиться с 1976 году в отделении восстановительного лечения Онкологического центра. По данным Cancer Rehabilitation Research Group в объем реабилитации онкологических больных должны входить такие методики, как низкочастотная магнито-терапия, низкоинтенсивная лазеротерапия, электротерапия, ингаляционная терапия, глубокая осцилляция [17]. Основными противопоказаниями к использованию физиотерапевтических методов являются период прогрессирования опухолевого процесса и тяжелое общее состояние больного. Физиотерапия также не проводится на фоне химиотерапии и лучевой терапии (за исключением низкоинтенсивного лазерного излучения, низкочастотной магнитотерапии, ингаляционной терапии, которые могут быть использованы как методы профилактики возможных осложнений) [17]. Низкоинтенсивная лазеротерапия (НИЛИ) при ЗНО применяется для лечения болевого синдрома, уменьшения отека, улучшения заживления послеоперационных ран, лечения и профилактики лучевых осложнений, и осложнений, развивающихся на фоне ПХТ (мукозиты, лучевые ожоги, алопеция и т.д.) [18]. НИЛИ применяется в том числе и в онкопедиатрии. Так, в исследовании Soto M. et al. было показано, что применение НИЛИ у детей при трансплантации костного мозга значительно уменьшает степень тяжести мукозитов ротовой полости, болевой синдром [19]. Это было подтверждено и в исследовании Ferreira B. et al. у взрослых [20]. Низкочастотная магнитотерапия (НЧМТ) также широко используется в реабилитации онкологических больных: доказана ее эффективность в лечении отеков (в т.ч. постмастэктомического синдрома), полинейропатии, болевого синдрома, нарушения трофики тканей [21]. Многие современные цитостатики вызывают клинически значимые проявления нейротоксичности, которые требуют отсрочки очередных циклов или полного прекращения лечения, модификации доз, приводят к значительному ухудшению качества жизни больных. В настоящее время НЧМТ часто используется для лечения диабети Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 43 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2016 ческой полинейропатии, однако в онкологической практике подобных исследований мало. Geiger G et al. в 2015 опубликовали статью, где показали высокую эффективность НЧМТ в лечении полинейропатии, развивающейся на фоне полихимиотерапии. На примере 30 больных было доказано, что применение магнитотерапии низкой частоты уменьшает проявления, как нейропатии, так и сенсорной атаксии [22]. Это же было подтверждено в двойном слепом, плацебо - контролируемом исследовании Oliver R et al. в 2016 году [23). Различные виды электротерапии зарекомендовали себя, как эффективные и безопасные методики в лечении болевого синдрома (в том числе у диссеминированных пациентов), нарушений функции тазовых органов, полинейропатии, постмастэктомического синдрома, а также ранней послеоперационной реабилитации. Так, в работу Thomas GP с соавторами вошли 57 пациентов, получивших хирургическое и комбиниорованное лечение по поводу рака прямой кишки, страдающих анальной инконтиненцией. Период наблюдения составил 1-36 месяцев. В работе было показано, что применение тиби-альной стимуляции уменьшает симптомы инконтинен-ции и улучшает качество жизни в 47-100% случаев, без влияния на отдаленные онкологические результаты [24]. Как известно, ингаляционная терапия дает возможность доставить необходимые препараты непосредственно в легочную ткань. Преимущество ингаляционной терапии перед другими методами заключается в более быстром всасывании лекарственных препаратов, увеличении активной поверхности лекарственного вещества, депонировании его в подслизистом слое, создании высоких концентраций лекарственных веществ непосредственно в очаге поражения (Oncology. Report of AAPM Task Group, 2006). Учитывая данные особенности аэрозоль - терапии, в 2008 году начались первые исследования по введению химиотерапевтических препаратов в виде ингаляций [25]. А в 2013 году Национальным институтом рака США (NCI) было проведено большое клиническое многоцентровое рандомизированное исследование по лечению первичного и метастатического рака легких при помощи ингалированного Доксорубицина (https: //clinicaltrials. gov/ct2/show/NCT00004930), показана эффективность данного способа введения, однако методика широкого распространения не получила. Данных об эффективности применения массажа в электростатическом поле (глубокой осцилляции) у онкологических пациентов не так много. Отдельные статьи отмечают его эффективность в ранней послеоперационной реабилитации после хирургического лечения рака молочной железы, в лечении вторичного лимфо-стаза, болевого синдрома, улучшении формирования послеоперационного рубца, улучшении заживления послеоперационных ран [26, 27]. Так в исследовании Jahr. S. et al [26], на примере 21 пациентки с постма-стэктомическим синдромом и вторичным лимфостазом была показана высокая эффективность глубокой осцилляции в сочетании с мануальным лимфодренажем. Психотерапия в комплексной реабилитации онкологических больных. Влияние онкологического заболевания на психику человека многообразно: только постановка диагноза является сильнейшим стрессом для любого человека, поскольку в сознании понятие «опухоль» звучит как синоним обреченности, смерти. На этом этапе у 91% онкологических больных выявляются тревожно-депрессивные расстройства тяжелой и средней степени тяжести, у части пациентов отмечаются острые шоковые реакции [28]. Лечение, сопровождающееся травматичной операцией, возможная последующая инвалидизация с вытекающими последствиями в семейной и профессиональной сферах, также являются тяжелейшим стрессом для любого. Многие пациенты в процессе проводимого лечения испытывают значительный стресс, эмоциональный дискомфорт, связанный с выраженной тревогой и депрессией, психосоциальной дезадаптацией. В ответ на стресс возникают психогенные реакции, среди которых ведущее место (от 5 до 56%) , согласно исследованиям многих авторов, занимает тревожнодепрессивный синдром [29]. На формирование психогенных реакций значительную роль оказывает отношение человека и его ближайшего окружения к заболеванию. Выраженность реакций зависит от многих факторов: возраста, пола, личностных особенностей, социального положения и др. Нервно-психические расстройства у онкологических больных могут сохраняться в течение многих лет после завершения лечения. Так, например, в исследованиях Л.Дерогатиса (1983) отмечается, что у 47% онкологических пациентов обнаруживаются психические симптомы и расстройства (в отличие от 12-13% в общей популяции). В многочисленных отечественных и зарубежных исследованиях получены убедительные данные положительного влияния психологических методов терапии на улучшение эмоционального состояния больных, замедление прогрессирования заболевания, улучшения качества жизни [30]. В связи с этим в последнее время все большее значение придается комплексной реабилитации больных, включающую обязательную психологическую реабилитацию. Основной задачей психологической реабилитации является коррекция психоэмоционального состояния. Психологическая коррекция позволяет преодолеть негативные переживания, страх, боль, тревогу, связанные с болезнью, изменить нерациональные установки, деза-даптивные способы поведения, выделить важные цели, мобилизовать внутренние силы организма, создать новые перспективные модели восприятия и поведения. Сегодня в арсенале психологов имеется огромное количество высокоэффективных методик, которые являются усиливающими, вспомогательными, поддерживающими средствами для основного лечения и реабилитации онкологических больных. Наши собственные исследования показали, что программа психологической реабилитации должна быть направлена на снижение стрессового напряжения, принятие болезни, как факта своей жизни и формирование адекватного поведения по отношению к заболеванию [31]. Для достижения этих целей в настоящее время во всем мире используют следующие методы психологического воздействия: личностно-ориентированные, суггестивные, поведенческие, когнитивные, арт-терапия, креативная визуализация. Эти методы предназначены как для индивидуальной, так и для групповой психологической работы. Заключение Таким образом, реабилитация в онкологии - одна из активно развивающихся областей медицины. Проведение полноценного, индивидуально подобранного комплексного восстановительного лечения помогает значительно снизить количество осложнений, улучшить качество жизни больных с ЗНО. 44 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации

Об авторах

А. М Степанова

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Email: stepanovas@list.ru

А. М Мерзлякова

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Г. А Ткаченко

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Ш. Р Кашия

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Список литературы

Дополнительные файлы