ABOUT PREPARATION OF STAFF IN THE FIELD OF MEDICAL REHABILITATION. DOCTOR ON PHYSICAL AND REHABILITATION MEDICINE

Full Text

Введение. Внедрение системы медицинской реабилитации, отработанной и доказавшей свою эффективность, как в зарубежных странах, так и в российских регионах - лидерах, которые нача ли апробировать и внедрять основные принципы европейской модели реабилитации, не возможно без правильной подготовки специалистов. В настоящее время реабилитация осуществляется с участием многочисленных специалистов, каждый из 4 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 которых делает свои назначения, исходя из установленного диагноза (той болезни, которая относится к его профессиональной компетенции), клинических рекомендаций, схем, а, подчас, и просто собственного опыта. При этом пациент, как правило, является объектом наших медицинских вмешательств, не участвуя и не неся ответственность за свое восстановление. В новой пациент центрированной модели реабилитации важнейшим звеном реабилитационного процесса становится мультидисципли-нарная команда, осуществляющая все мероприятия по медицинской реабилитации. В состав постоянно действующих членов мультидисциплинарной команды медицинской реабилитации в новой модели оказания медицинской помощи входят врач по медицинской реабилитации - врач физической и реабилитационной медицине (ФРМ), физический терапевт (инструктор-методист по ЛФК с расширенными компетенциями в области физиотерапии), клинический психолог, логопед, эрготерапевт - специалист по терапии средой и в среде. Анализ отечественной и зарубежной практики и литературных источников показал, что врачи физической и реабилитационной медицины во всех странах мира уже более 80-ти лет занимаются вопросами максимально возможного повышения качества жизни пациентов, претерпевшего изменения вследствие развития различных заболеваний и травм, профилактики инвалидности или снижением степени инвалидизации при значительном/необратимом повреждении функций вследствие заболевания или травмы. Врачи физической и реабилитационной медицины организовывают, проводят и управляют процессом медицинской реабилитации пациентов при остром развитии заболевания или травмы, а так же при хроническом течении заболевания, при наличии стойких нарушений функций и жизнеспособности. Цель профессиональной деятельности врача физической и реабилитационной медицины: повышение качества жизни пациента путем применения комплекса мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество. Потребность в разработке нового профессионального стандарта (квалификационных требований) «Врач по физической и реабилитационной медицине» была вызвана необходимостью: - Организации процесса медицинской реабилитации пациентов с различными заболеваниями и травмами, особенно после оказания высокотехнологичной медицинской помощи, в соответствии с современными требованиями и мировой практикой, через 12-48 часов от развития заболевания или повреждения; - Усовершенствования, приведения в соответствие с современными моделями оказания медицин ской помощи населению РФ, систематизации, установления и поддержания единых требований к трудовым функциям врача, занимающего должность - врач по медицинской реабилитации; - Определения места и роли медицинской реабилитации в системе оказания специализированной и первичной медицинской помощи, медицинской профилактики, паллиативной помощи, ухода за пациентами, помощи людям с ограниченными возможностями; - Формирования программ реабилитационных/ абилитационных мероприятий на основании: a. тщательной диагностики не только повреждения или развившегося заболевания, но и на основании детальной диагностики последовавших нарушений функций и жизнедеятельности пациента, а так же анализа условий окружающей среды в которых развился патологический процесс; b. знания онтогенеза и филогенеза отдельных функций и функциональных систем организма человека, возрастных особенностей, особенно в период от рождения до 3-х лет, а так же в период пожилого и старческого возрастов в нормальных и патологических условиях; c. умения определить реабилитационный потенциал, сформулировать цели и задачи медицинской ре-абилитации/абилитации, выбрать реабилитационные метрики и индикаторы эффективности реабилитационного процесса; d. доказанной эффективности и безопасности применения отдельных средств, форм и методов медицинской реабилитации, а так же их сочетания; e. персонифицированного подхода к формированию объема, последовательности и интенсивности индивидуальной программы реабилитации/абилитации пациента; f. умения руководить мультидисциплинарным процессом медицинской реабилитации, гибко управлять взаимодействием мультидисциплинарной команды с пациентом; j. рационального использования кадрового потенциала, медикаментов, аппаратов, изделий и технологий; h. умения проанализировать эффективность оказания помощи по медицинской реабилитации структурным подразделением медицинской организации/ медицинских организаций; i. умения своевременно и обосновано направить пациента в соответствующую медицинскую организацию, соответствующего этапа и уровня на основании оценки степени тяжести нарушения функций и жизнедеятельности; - Появления квалифицированного специалиста, обеспечивающего взаимодействие с органами медико-социальной экспертизы по вопросам назначения и предоставления технических средств реабилитации и определения характера нетрудоспособности; - повышения качества профессиональной подготовки врачей и оказываемой ими медицинской помощи; - совершенствования системы сертификации и аккредитации врача по физической и реабилитационной медицине; - запросами общества и требованиями современного рынка труда. До настоящего времени функции современного врача по физической и реабилитационной медицине осу Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 5 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 ществляли врачи нескольких специальностей: врач клиницист по профилю оказываемой медицинской помощи, врач физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине, врач рефлексотерапевт, врач мануальный терапевт и другие специалисты в зависимости от профиля медицинской помощи и объема нарушений функций. С развитием технологий, усовершенствованием процесса оказания медицинской помощи, спектр нарушений и их тяжесть, с которыми поступают пациенты в медицинские организации для оказания медицинской помощи неуклонно расширяется и усложняется. Часто встречающейся практикой сегодня является наличие у врача нескольких действующих сертификатов одновременно: по клинической специальности, по ФЗТ и/или ЛФК, функциональной диагностике. Это позволяет врачу быстрее и эффективнее оказать пациенту необходимую медицинскую помощь по восстановлению и возвращению к труду или активной жизни. В результате проведения в РФ государственных программ совершенствования помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, пациентам, пострадавшим в результате дорожно-транспортных происшествий, онкологическим пациентам; проведения программы модернизации здравоохранения было открыто много центров и клиник по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, перинатальных центров. В соответствии с мировым опытом высокотехнологичная медицинская помощь обязательно должна сопровождаться медицинской реабилитацией. К настоящему времени в РФ функционирует более 130 федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи и 58 перинатальных центров. Кроме того, в каждой крупной медицинской организации субъекта РФ оказывается высокотехнологичная медицинская помощь по кардиохирургии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии и др. Ежегодно высокотехнологичная помощь оказывается более чем 1 млн. 200 тыс. человек. И эта цифра растет с каждым годом. Кроме того в стране уже более 1500 медицинских реабилитационных центров различных форм собственности и такое же количество учреждений реабилитации, входящих в систему министерства труда и социальной защиты населения, в которых должна оказываться реабилитационная помощь. При этом количество специалистов различного профиля с высшим медицинским образованием, которые могут быть задействованы сегодня в процессе муль-тидисциплинарной медицинской реабилитации очень непропорционально. Так количество неврологов в РФ в более чем в 11 раз превышает количество врачей по лечебной физкультуре, врачей физиотерапевтов, в 12 раз - врачей рефлексотерапевтов, в 13 раз - врачей мануальной терапии. Практически во всех медицинских организациях РФ наблюдается выраженный дефицит кадров, занимающихся различными аспектами медицинской реабилитации. Как правило, в Российской Федерации выпускник ВУЗа, закончив интернатуру или ординатуру по клинической специальности получает подготовку по вопросам медицинской реабилитации пациентов соответствующего профиля продолжительностью от 1 до 18 часов в рамках программы подготовки специалиста. Выпускник, закончивший ординатуру по лечебной физкультуре и спортивной медицине, физиотерапии, рефлексотерапии или мануальной терапии имеет подготовку по клиническим дисциплинам продолжительностью от 3-х до 36 часов в целом или монопрофильную подготовку в соответствии с требованиями к врачам, занимающим соответствующие должности. Кроме того, программы подготовки врачей-специалистов, принимающих участие в процессе медицинской реабилитации не синхронизированы и серьезно устарели. Они не предусматривают подготовки врача по организации управляемого, обоснованного, персонифицированного процесса проведения мероприятий по медицинской реабилитации членами мультидисциплинарной команды, направленной на результат по профилям оказания медицинской помощи на различных этапах в медицинских организациях различного уровня. В целом сегодня требуется значительная по объему дополнительная последипломная подготовка врачей различных специальностей по медицинской реабилитации для соответствия их международным требованиям к специалисту, руководящему процессом медицинской реабилитации в медицинских организациях в рамках непрерывного образования до 2,5 тыс. часов, что делает этот процесс крайне длительным и затратным, как для врачей, так и для медицинских организаций. Кроме того, для врачей, уже имеющих сертификат специалиста, приказом Минздрава России от 29.11.2012 № 982н «Об утверждении условий и порядка выдачи сертификата специалиста медицинским и фармацевтическим работникам, формы и технических требований сертификата специалиста» определен порядок получения новой специальности через прохождение интернатуры или ординатуры или профессиональной переподготовки. В то время как подготовка врача по специальности «Физическая и реабилитационная медицина» сразу после получения базового образования может быть реализована через ординатуру в течении 3-х лет, вместо 4,5 лет в сегодняшней модели ( 2 года базовая специальность и 2,5 года ординатура по физической и реабилитационной медицине), включая подготовку по основам клинических дисциплин (неврология, травматология и ортопедия, терапия, неонатология), основам функциональной диагностики и применения средств, форм и методов медицинской реабилитации в целях коррекции нарушенных функций и жизнедеятельности, профилактики инвалидности, улучшения качества жизни пациентов, в том числе со стойкими нарушениями функций. В Международной Стандартной Классификации Образования (МСКО) ЮНЕСКО по версии 2013 года медицинская реабилитация, отнесена к специализации «терапия и реабилитация» и принадлежит к группе специальностей 0915 «Терапия и реабилитация» (группа «091 - Здравоохранение», область образования «09 -здравоохранение и социальное обеспечение»). В Европейской классификации умений/компетенций, квалификаций и профессиональной деятельности (ESCO) для врачей по медицинской реабилитации выделен вид профессиональной деятельности: Human health and social services activities (Q) 2212 Rehabilitation medicine: Panel doctor, Medical rehabilitation specialist, Orthopaedist, Rehabilitation specialist, Cardiologist, Medical examiner, Public medico-legal officer, Medical practitioner (general practitioner). Термин «Физическая медицина» впервые был использован в лондонской больнице в 1921 году. В США, официальное признание термина физической медицины в качестве специальности с независимым Сове 6 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 том состоялось в 1947 году, благодаря усилиям группы врачей во главе с д-р Франком Крузенштерном. Впервые термин «Физическая медицина» был использован для названия международного конгресса в 1936 году. органиованном Международной Ассоциацией Физической медицины и физиотерапии, основанной в 1930 году в Льеже и прекратившей свое существование в период Второй Мировой войны. В 1950 году, используя опыт работы в период войны, члены распавшейся Ассоциации возродили свою организацию уже под новым названием «Международная Федерация физической медицины и реабилитации». В 1999 году в Амстердаме было принято решение об объединении Международной Ассоциации по реабилитационной медицине и Международной Ассоциации физической медицины и реабилитации и образовании Международного общества физической и реабилитационной медицины. В 2001 году в июле состоялся первый Всемирный конгресс по физической и реабилитационной медицине. В Европе специальность врач физической и реабилитационной медицины была утверждена на саммите в 1949 году в Риме. В 1963 году была основана Европейская Федерация физической и реабилитационной медицины (ESPRM). Затем в 1969 году Европейская Академия реабилитационной медицины, насчитывающая сегодня 36 академиков из 15-ти стран Европы. В 1971 году была создана профильная секция врачей физической и реабилитационной медицины в Европейском союзе врачей (the PRM Section of the European Union of Medical Specialists (UEMS)). 25 апреля 1963 был опубликован первый официальный журнал по физической и реабилитационной медицине в Бельгии. С 1977 года каждые два года проходит Европейский конгресс физической и реабилитационной медицины, собирающий более 4-х тысяч участников из различных стран. Кроме Всемирного и Европейского конгрессов по физической и реабилитационной медицине каждые четыре года проходят конгрессы профессиональных сообществ Северного и Балтийского морей, Средиземноморья. В настоящее время в Европе трудятся 10280 врачей физической и реабилитационной медицины, которые готовятся в 70 учебных заведениях. В Европе специалисты физической и реабилитационной медицины - это врачи, проходящие обучение данной специальности в течении четырех или более лет в соответствии с национальными правилами подготовки врачей. Они сосредотачиваются при получении образования на решении функциональных проблем, связанных с различными заболеваниями, протекающими в острой и хронической форме, при необходимости врачи физической и реабилитационной медицины могут являться лечащими врачами для пациента. Международный опыт организации физической и реабилитационной медицины в 33 различных странах Европы: Австрии, Франции, Бельгии, Дании, Швеции, Болгарии, Румынии, Финляндии, Норвегии, Великобритании, Германии, Испании, Португалии, Италии, Греции, Швейцарии, Голландии, Венгрии, Польше и др. - свидетельствует об эффективности модели врача физической и реабилитационной медицины в различных системах здравоохранения. Врач по физической медицине и реабилитации (врач ФРМ, физиатрист) ( Physical Medicine and Rehabilitation (doctor of PRM, or physiatrist)) является экспертом в области всесторонней диагностики нарушений функ ций органов и систем, управления реабилитационным процессом и восстановления нарушенных функций пациентов всех возрастов, последовавших вслед за повреждениями и заболеваниями нервно-мышечной системы, опорно-двигательного аппарата, внутренних органов путем использования психофизиологических и биомеханических закономерностей функционирования человека, а так же обучения в целях сохранения физиологического и психологического комфорта, повышения социальной активности. Врач по физической медицине и реабилитации (физиатрист) получает образование путем подготовки по утвержденным программам специального и дополнительного непрерывного профессионального образования не менее 4-3,5 лет после получения базового медицинского образования. В отдельных странах мира подготовка врача ФРМ занимает различное время: от 6 лет по соматическому профилю и до 11 лет по нейрореабилитации. После сдачи основного аккредитационного экзамена врач допускается к практической деятельности. Подготовка специалистов ведется в медицинских ВУЗах на специально созданных факультетах или в рамках последипломного образования. В процессе получения образования по специальности ФРМ врач должен получить знания по следующим темам: • принципы восстановления и биопсихо-соци-альная модель международной классификации функционирования (МКФ), нетрудоспособность и здоровье; • организация и практика медицинской реабилитации (периоды и программы медицинской реабилитации); • Принципы диагностики нарушений функции и особенности прогнозирования состояния пациента, управления реабилитационных процессом, экспертизы эффективности реабилитационных мероприятий • принципы и потенциал отдельных технологий медицинской реабилитации: медикаментозной терапии, лечебной физкультуры, физиотерапии, мануальной терапии, рефлексотерапии, трудотерапии, психотерапии, медицинской психологии, нейропсихологи-ческой коррекции, функциональной хирургии и других высокотехнологичных методов. • Особенности реабилитации при различных заболеваниях и повреждениях; • Социальную систему и законодательство, касающееся нетрудоспособности и восстановления функций, а также этические нормы и права человека в связи с нарушением функций и процессом восстановления Специалисты по медицинской реабилитации используют целостный подход к людям с острыми и хроническими заболеваниями, они отвечают за профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию людей всех возрастов с инвалидизирующими медицинскими состояниями и сопутствующими заболеваниями. Основная цель ФРМ-вмешательства состоит в улучшении физических и психических функций,чтобы пациенты смогли сохранить активность и улучшить качество жизни для того, чтобы продолжать принимать участие в общественной жизни. Врачи ФРМ не специализируются в лечении того или иного органа или патологии отдельных органов и систем, а сосредотачиваются на функциональных проблемах, связанных с различными заболеваниями. Целью Физической и реабилитационной медицины является оптимизация социального участия и качества жизни. Это, как правило, включает Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 в себя оказание человеку помощи в принятии решений и достижения желаемого уровня самостоятельности и независимости, включая участие в профессиональной, социальной деятельности и активном отдыхе в соответствии с правами человека. Специалист в медицинской реабиилитацииявляется учителем, особенно когда программы по реабилитации подразумевают изменения привычных жизненных стереотипов, коррекции факторов риска и двигательного обучения. Он побуждает человека приобретать навыки, имеющие значение для его повседневной жизни. Подготовка врача в системе медицинской реабилитации в России не может принципиально отличаться от подготовки такого специалиста в других станах мира, прежде всего Европы. По-видимому, специальность -«Физическая и реабилитационная медицина» в России должна осваиваться несколькими путями: • через подготовку в ординатуре по специальности «Физическая и реабилитационная медицина» в рамках высшего образования • через профессиональную переподготовку с дальнейшим повышением квалификации в течение всей трудовой деятельности в рамках непрерывного медицинского образования. Врачи-специалисты (кардиологи, неврологи, травматологи-ортопеды, онкологи, терапевты, педиатры), могут осваивать необходимые для их работы профессиональные компетенции в сфере медицинской реабилитации в рамках системы непрерывного медицинского образования с последующей их аккредитацией. Подготовка эрготерапевтов и кинезотерапевтов (физических тераппевтов) может осуществляться на базе среднего общего образования, а так же в медицинских вузах (на медицинских факультетах университетов). После прикладного бакалавриата выпускники пойдут работать в практическое здравоохранение, после академического бакалавриата будут иметь право поступить в магистратуру по медицинской реабилитации и/или общественному здоровью и здравоохранению. В случае если подготовка будет осуществляться на базе немедицинских факультетов, потребуется доучивание таких выпускников в медицинских вузах в рамках магистратуры (по специальностям «Физическая терапия», «Эрготерапия» или «Медицинская реабилитация») В настоящее время силами Министерства здравоохранения РФ и «Союза реабилитологов России» при участии ведущих специалистов по медицинской реабилитации страны проведена огромная работа по пересмотру национальных образовательных программ подготовки врачей по медицинской реабилитации в соответствии с европейскими программами. 25 профессоров из различных областей медицины различных федеральных медицинских учреждений прошли обучение на 4-х международных семинарах «Развитие системы медицинской реабилитации в России», организованных «Союзом реабилитологов России» при поддержке Секции Физикальной и реабилитационной медицины Европейского Союза врачей, аккредитованной в системе европейского непрерывного медицинского образования врачей. В рамках пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» проходят повышение квалификации по медицинской реабилитации по дополнительным профессиональным программам врачи, медицинские сестры, инструкторы и инструкторы-методисты по лечебной физкультуре, логопеды, клинические психологи. Обучение осуществляется в сетевой форме с участием ведущих образовательных организаций. Прошел первый этап Пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в РФ», который включал в себя обширный блок образовательных мероприятий для членов мультидисциплинар-ных бригад, подтвердивший эффективность новой кадровой модели оказания медицинской помощи. Тем не менее, мы только в начале большого пути. Необходимо открытие новых специальностей высшего образования: • Физическая терапия (высшее немедицинское образование, бакалавриат), • Эрготерапия (высшее немедицинское образование, бакалавриат) • Клиническая логопедия (высшее немедицинское образование,бакалавриат) • Медицинская реабилитация (высшее немедицинское образование, магистратура) • Физическая и реабилитационная медицина (высшее медицинское образование, ординатура) Доработка и утверждение соответствующих профессиональных стандартов. Разработка и утверждение Федеральных государственных образовательных стандартов по специальностям физическая терапия (бакалавриат), эрготерапия (бакалавриат), медицинская реабилитация (магистратура), клиническая логопедия (бакалавриат), физическая и реабилитационная медицина (ординатура). Новая кадровая модель оказания помощи по медицинской реабилитации позволит повысить качество оказания медицинской помощи, повысить эффективность использования кадрового ресурса, технологий, оптимизировать расходы на оказание медицинской помощи, повысить зарплаты специалистам.

About the authors

G. E Ivanova

FGBOU VO n.a. NI Pirogova Ministry of Healthcare of Russia

Email: reabilivanova@mail.ru
Moscow

A. A Belkin

ANO Clinical Institute of the Brain, FGBOU VO Ural State Medical University Ministry of Healthcare of Russia

Ekaterinburg

A. F Belyaev

FGBOU TGMU Ministry of Healthcare of Russia

Vladivostok

R. A Bodrova

KSMA branch of FGBOU DPO RMAPO Ministry of Healthcare of Russia

Kazan

T. V Builova

FGAOU VO n.a. N.I. Lobachevsky

N. Novgorod

E. V Melnikova

FGBOU VO PSPBGMU n.a. Acad. I.P. Pavlova Ministry of Healthcare of Russia

St. Petersburg

I. E Mishina

FGBOU VO IGVMA Ministry of Healthcare of Russia

Ivanovo

S. V Prokopenko

FGBOU VO State Pedagogical University. Prof. V.F. Voino-Yasenets Ministry of Healthcare of Russia, Siberian Clinical Center of FMBA

Krasnoyarsk

A. M Sarana

SPbGBUZ City Hospital No. 40

Sankt-Petersburg

L. V Stakhovskaya

FGBOU VO n.a. NI Pirogova Ministry of Healthcare of Russia

Moscow

A. Yu Suvorov

FGBOU VO n.a. NI Pirogova Ministry of Healthcare of Russia

Moscow

N. A Shamalov

FGBOU VO n.a. NI Pirogova Ministry of Healthcare of Russia

Moscow

A. A Shmonin

FGBOU VO PSPBGMU n.a. Acad. I.P. Pavlova Ministry of Healthcare of Russia

St. Petersburg

D. R Khasanova

FGBOU VO Kazan State Medical University Ministry of Healthcare of Russia

Kazan

M. B Tsykunov

FGBU CITO n.a. N.N. Priorov Ministry of Healthcare of Russia

Moscow

References

Supplementary files