PILOT PROJECT "DEVELOPMENT OF THE MEDICAL REHABILITATION SYSTEM IN RUSSIAN FEDERATION (DOME)": PRELIMINARY RESULTS OF IMPLEMENTATION IN THE FIRST AND SECOND STAGES

Full Text

Введение. В настоящее время развитие реабилитации в России и мире проходит очень интенсивно [10]. Большое значение в развитии медицинской реабилитации играют научные исследования, которые могли бы продемонстрировать эффективность новых реабилитационных технологий по сравнению с традиционными [10]. В России с 1 сентября 2015 года в 13 субъектах был запущен большой Пилотный проект «Развитии системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» [11]. Данный проект был призван внедрить новую модель сетевого обучения медицинской реабилитации, новую модель клинической работы и апробировать новую систему мониторирования и шкальной оценки. В качестве реабилитационных моделей были выбраны 3 следующие группы пациентов: с инсультом, с инфарктом и после эндопротезирования тазобедренного сустава. Протокол 1й и 2й фаз Проекта был опубликован в отечественных журналах [2, 3, 4, 5, 6, 6, 7]. Большое значение в реабилитации имеет помощь на раннем этапе, то есть на первом этапе реабилитации (сразу после острого инсульта или инфаркта, либо в периоперацион-ном периоде при эндопротезировании тазобедренного сустава). Данная статья посвящена результатам реабилитации на первом и втором этапах. Цель: продемонстрировать эффективность «новой» модели медицинской реабилитации по сравнению с прежней (традиционной) моделью у трех категорий пациентов: с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава. Материалы и методы: Проект зарегистрирован в международном регистре клинических исследований ClinicalTrials.gov под названием: «The Pilot Project Development Of Medical Rehabilitation System in Russian Federation (DOME)» с идентификационным номером: NCT02793934. Сокращенное название (аббревиатура) «DOME» - переводится как «купол», который покрывает всю страну - Россию. В исследовании приняли участие 70 клиник 1, 2 и 3 этапов реабилитации в 13 регионах России: Московская область, Санкт-Петербург, Ленинградская область, Нижегородская область, Свердловская область, Самарская область, Республика Татарстан, Красноярский край, Приморский край, Тверская область, Республика Чувашия, Ивановская область и Пермский край. Дизайн исследования был последовательным и имел две фазы. В 1 фазе реализации проекта муль-тидисциплинарные команды профильных отделений медицинских организаций работали по традиционной «привычной» схеме, но с использованием набора шкал для оценки эффективности проведения реабилитационных мероприятий. Члены мультидисциплинарных команд были обучены правильному использованию оценочных шкал. Далее все специалисты - участники исследования прошли обучение по 6 программам (для врачей, медицинских сестер и братьев, логопедов, медицинских психологов, методистов ЛФК и инструкторов ЛФК). Программа данного очно-дистанционного обучения включала в себя ознакомление с теоретическими знаниями и обучение практическим навыкам в соответствии с европейскими стандартами образования по реабилитации. Основная группа преподавателей Пилотного проекта предварительно прошла обучение под руководством преподавателей из Европейского общества по физической и реабилитационной медицине (ESPRM) [2, 3, 4, 5, 6, 6]. Во 2-ой фазе медицинские организации работали по «новой» модели с реализацией проблемно-ориентированного мультидисциплинарного подхода, использованием клинических шкал с целью проведения своевременной экспертизы и маршрутизации пациентов в медицинские организации или их структурные подразделения для продолжения реабилитационных мероприятий, адекватных характеру и уровню функциональных нарушений, с обязательным применением новых управленческих технологий работы мультидис- Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 11 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 циплинарных бригад и современных реабилитационных технологий [7]. Для сбора информации в Пилотном проекте была использована специально разработанная программа “ICF-reader” [8]. Критерии включения в исследование и критерии перевода с первого этап на второй, а также критерии выписки приведены в протоколе исследования [7]. Критерии включения по профилю неврологии и кардиологии предполагали отбор пациентов с острым ишемическим или геморрагическим инсультом либо инфарктом, находящихся в ясном сознании либо с нарушением сознания не тяжелее комы 1 соответственно. По профилю травматологии и ортопедии в исследование включались пациенты после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу нетравматического поражения тазобедренного сустава (остеоартроз или асептический некроз головки бедренной кости). Одним из критериев по всем профилям было отсутствие инвалидизации по шкале Рэнкин до инсульта/инфаркта/операции (анамнестически оценка по шкале Рэнкин 0-2 баллов). В качестве конечных точек была выбрана оценка по шкале Рэнкин к моменту выписки. Шкала Рэнкин представляет собой универсальную метрику для оценки здоровья, ограничения жизнедеятельности, зависимости от окружающих. В проекте уделялось отдельное внимание оценке по шкале Рэнкин по профилю кардиология и травматология. Врачи участники исследования были обучены особенностям оценки по данной шкале. Статистический анализ. Для оценки эффективности использовали статистический критерий McNemar’s, который позволяет показать какое количество пациентов перешло из категории инвалидизации (оценка по Рэнкин 3-5 баллов) в категорию независимости (оценка по шкале Рэнкин 0-2 балла). Также оценивали отдельно, какая доля пациентов имела улучшение по шкале Рэнкин при стандартизации групп при поступлении 2, 3, 4 и 5 баллов по шкале Рэнкин с использованием критерия Fisher’s Exact Test. Статистика по группам проводилась отдельно только при наличии значимой разницы при оценке по критерию Breslow-Day Test. Результаты: Всего пациентов на момент обработки данных зарегистрировано в электронной системе Пилотного проекта: 1297 человек, из них по профилю неврология - 625 человек, по профилю кардиология - 234 человека и по профилю травматология - 525 человека. Количество пациентов с инсультом, которые перешли из категории тяжелых инвалидов (3-5 баллов по шкале Рэнкин) в категорию независимых пациентов (0-2 баллов по шкале Рэнкин) на первом этапе реабилитации в первую и вторую фазы исследования было 38% и 33% соответственно (Рис.1). Однако детальный анализ данных показал, несмотря на то, что исходно группы были сопоставимы, они включали пациентов с оценкой по шкале Рэнкин 0, 1 и 2 баллов, что не позволило получить значимый результат за счет эффекта «потолка». Мы провели оценку данной выборки с использованием Breslow-Day Test и получили уровень значимости р<0,01, что говорит о целесообразности разбивки включенных в исследование на группы исходя из значения по шкале Рэнкин при поступлении, поскольку в подгруппах можно получить значимую разницу. Нами была проведена оценка результатов реабилитации пациентов с инсультом на первом этапе с разделением всех пациентов на подгруппы исходя из оценки по шкале Рэнкин при поступлении в клинику. Из анализа Первая Фаза(А) Вторая фаза(В) Рис. 1. Количество пациентов с ОНМК, которые перешли из категории тяжелых (3-5 баллов по шкале Рэнкин) в категорию независимых пациентов (0-2 баллов по шкале Рэнкин) на первом этапе реабилитации в первую (А) и вторую (В) фазы исследования (Критерий McNemar's, р=0,3173). были исключены пациенты с оценкой по шкале Рэнкин 0-1 баллов, поскольку они не имеют ограничения жизнедеятельности. Результат анализа представлен на рисунке 2. В качестве статистического критерия был использован Fisher’s Exact Test. В результате анализа оказалось, что пациенты, имеющие при поступлении 2 и 3 балла по шкале Рэнкин не продемонстрировали значимого улучшения на первом этапе при использовании новой модели реабилитации (р>0,05). Значимое улуч- 1 ! ! ! ! J 1ЭО eSrZ4 1 1 1 Р і і I 1 53,66 ; *p < 0,001 Т Т Р 1 1 1 вдзв 74Г5Й Т Т Е 1 1 Р ИГЙ2 м Т Т Р 0 20 4Й И ВО 100 Рис. 2. Оценка по шкале Рэнкин в конце первого этапа реабилитации в зависимости от оценки по Рэнкин при поступлении у пациентов с инсультом на первом этапе реабилитации в первую (п) и вторую (ш) фазы исследования (Fisher's Exact Test, p<0,001). На графике показано какое количество пациентов в % имело улучшение на 1 балл по шкале Рэнкин и более к выписке с этапа. шение при использовании новой модели реабилитации было достигнуто у пациентов, которые имели значимую инвалидизацию при поступлении по шкале Рэнкин 4 балла. В исследование включено небольшое количество пациентов с оценкой по шкале Рэнкин при поступлении 5 баллов, что не позволяет объективно оценить значимость разницы - маленькая выборка. Однако наблюдается тенденция, при которой «Новая» модель реабилитации также эффективна у пациентов с оценкой по Рэнкин 5 баллов при поступлении на первый этап. 12 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 Первая Фаза(А) Вторая фаза(В) Рис. 3. Количество пациентов (%) с инсультом, которые перешли из категории тяжелых инвалидов (3-5 баллов по шкале Рен кин) в категорию независимых пациентов (0-2 балла по шкале Ренкин) на втором этапе реабилитации в первую (А) и вторую (В) фазы исследования (Критерий McNemar's, р= 0,0027). На второй этап реабилитации не поступали пациенты с оценкой по Рэнкин менее 2 баллов. Количество пациентов с инсультом, которые перешли из категории тяжелых (3-5 баллов по шкале Рэнкин) в категорию независимых пациентов (0-2 баллов по шкале Рэнкин) на втором этапе реабилитации в первую и вторую фазы исследования составил 25% и 53% соответственно (Рис.3). То есть внедрение новой модели позволило снизить уровень инвалидности на 25% по сравнению с «привычной» моделью, что было статистически значимо (р=0,0027) Исходно группы были сопоставимы и мы, также провели оценку данной выборки с использованием Breslow-Day Test и получили уровень значимости р<0,01, что говорит о целесообразности разбить на группы исходя из значения по шкале Рэнкин при поступлении. Нами была проведена как на 1м этапе оценка результатов реабилитации пациентов с инсультом на втором этапе с разделением всех пациентов на подгруппы исходя из оценки по шкале Рэнкин при поступлении в клинику. Результат представлен на рисунке 4. В качестве 1 і 1 1 5 5,561 1 і Î,W I 1 -1- І 1 1 і і 1 1 L 4 1 15,13 ] p < 0,001 і 1 1 і і \ 1 і 1 1 1 1 3 11,32 J p < 0,001 6,78 I 1 І 1 1 \ 1 І 1 1 1 1 1 1 2 5,ËË 1 і 1 1 * ■ і 1 і 1 і 1 1 0 5 10 1Б 20 Рис. 4. Оценка по шкале Рэнкин в конце первого этапа реабилитации в зависимости от оценки по Рэнкин при поступлении у пациентов с инсультом на втором этапе реабилитации в первую (ш) и вторую (п) фазы исследования (Fisher's Exact Test, p= 0,0027). На графике показано какое количество пациентов в % имело улучшение на 1 балл по шкале Рэнкин и более к выписке с этапа. статистического критерия нами был также использован Fisher’s Exact Test. В результате анализа оказалось, что пациенты, имеющие при поступлении 2 балла по шкале Рэнкин не продемонстрировали значимого улучшения на втором этапе при использовании «Новой» модели реабилитации (р>0,05). Значимое улучшение при использовании «Новой» модели реабилитации было достигнуто у пациентов, которые имели инвалидизацию при поступлении по шкале Рэнкин на уровне 3 и 4 балла. В исследование аналогично включено небольшое количество пациентов с оценкой по шкале Рэнкин при поступлении 5 баллов, что не позволяет объективно оценить значимость разницы - маленькая выборка. Таким образом, пациенты с инсультом, получавшие реабилитацию по «Новой модели», имеют значимо меньшую степень инвалидизации, чем пациенты, прошедшие реабилитацию по «Привычной» модели. Более эффективна реабилитация у пациентов с инсультом, которые при поступлении на 1й и 2й этапы имели более высокий уровень инвалидизации (3-4 баллов, оцененный по шкале Рэнкин). У пациентов с низким уровнем инвалидности (со значением по шкале Рэнкин 0, 1 и 2 балла) при поступлении на 1й и 2й этапы реабилитации не наблюдается значимого улучшения к концу госпитализации. На 1м этапе реабилитации наблюдается более значимое улучшение, чем на 2м этапе реабилитации, что определяется большей готовностью пациентов восстанавливаться в первые дни после инсульта. В кардиологической части исследования внедрение «Новой» модели медицинской реабилитации позволило увеличить количество пациентов, которые имели улучшение по шкале Рэнкин на первом этапе реабилитации. Так на рисунке 5 показано, что в результате внедрения «Новой» модели реабилитации увеличилось доля больных с улучшением по шкале Рэнкин с 23% до 60%, что является статистически значимым (Критерий Fisher’s Exact, р<0,0001). Первая Фаза (А) Вторая фаза (В) Рис. 5. Количество пациентов (%), которые имеют улучшение на первом этапе реабилитации на 1 и более баллов по шкале Рэнкин в первую (А) и вторую (В) фазы исследования после инфаркта миокарда (Критерий Fisher's Exact Test, р<0,0001). При расчете отношения шансов было показано, что вероятность улучшения в 5 раз выше во вторую фазу («Новая модель») по сравнению с первой («Привычная модель») 5 [2, 2 - 11, 6] (Value и 95% Confidence Limits). Таким образом, кардиореабилитация по «Новой модели» в сравнении с «Привычной моделью» более эффективна, что характеризуется лучшими показателями восстановления функций и жизнедеятельности пациентов на первом этапе. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 13 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 Первая Фаза(А) Вторая фаза(В) Рис. 6. Количество пациентов (%), которые за время 1го этапа улучшились на 1 и более баллов по шкале Рэнкин на первом этапе реабилитации в первую (А) и вторую (В) фазы исследования после эндопротезирования тазобедренного сустава (Критерий Fisher's Exact Test, р<0,0001). Для пациентов, получивших реабилитацию по поводу эндопротезирования тазобедренного сустава, внедрение «Новой» модели медицинской реабилитации позволило увеличить количество пациентов с улучшением по шкале Рэнкин на первом этапе реабилитации. На рисунке 6 показано, что внедрение «Новой» модели привело к увеличению количества пациентов у которых было улучшение с 4% до 8%, что является статистически значимым (Критерий Fisher’s Exact, р<0,0001). Однако количество пациентов, которые нуждаются в реабили тации после первого этапа реабилитации составляет 100% - то есть больных, которые приобрели полную самостоятельность не было. Эти больные нуждаются в реабилитации на втором или третьем этапах реабилитации. Реабилитация по «Новой модели» в сравнении с «Привычной моделью» более эффективна, что характеризуется лучшими показателями восстановления функций и жизнедеятельности на первом этапе реабилитации пациентов с нетравматическим поражением тазобедренного сустава после эндопротезирования. Заключение: • Реабилитация по «Новой модели» в сравнении с «Привычной моделью» более эффективна, что характеризуется лучшими показателями восстановления функций и жизнедеятельности на первом этапе реабилитации пациентов независимо от профиля реабилитации, • Реабилитация пациентов с инсультом на 2м этапе также более эффективна по «Новой модели» в сравнении с «Привычной моделью», как и на 1м этапе, • Более эффективна реабилитация у пациентов с инсультом, которые при поступлении на 1й и 2й этапы имели более высокий уровень инвалидизации (3-5 баллов, оцененный по шкале Рэнкин); • Модифицированная шкала Рэнкин эффективна как универсальный показатель для оценки инвалидности, ограничения жизнедеятельности и зависимости от окружающих, что подтвержд

About the authors

G. E Ivanova

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Russian National Research Medical University n.a. NI Pirogov

E. V Melnikova

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; First Saint-Petersburg State Medical University named after. Acad. IP Pavlov

Email: melnikovae2002@mail.ru

A. A Shmonin

State Research Center for Preventive Medicine of Russian Ministry of Healthcare

E. V Verbitskay

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"

D. M Aronov

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; State Research Center for Preventive Medicine of Russian Ministry of Healthcare

A. A Belkin

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Ural State Medical University of Russian Ministry of Healthcare

A. F Belyaev

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Pacific State Medical University of Russian Ministry of Healthcare

R. A Bodrova

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Kazan State Medical University, Russian Ministry of Healthcare

M. G Bubnova

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; State Research Center for Preventive Medicine of Russian Ministry of Healthcare

T. V Builova

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; National Research State University of Nizhny Novgorody n.a. NI Lobachevsky

M. N Maltseva

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; First Saint-Petersburg State Medical University named after. Acad. IP Pavlov

I. E Mishina

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Ivanovo State Medical Academy, Russian Ministry of Healthcare

K. V Nesterin

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; City Clinical Hospital No.1

V. V Nikiforov

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"

S. V Prokopenko

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Krasnoyarsk State Medical University n.a. Prof. VF Voino-Yasenetsky

A. M Sarana

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; City Hospital No. 40

L. V Stakhovskaya

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Russian National Research Medical University n.a. NI Pirogov

A. Yu Suvorov

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Russian National Research Medical University n.a. NI Pirogov

D. R Khasanova

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Kazan State Medical University, Russian Ministry of Healthcare

M. B Tsykunov

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Central Research Institute of Traumatology and Orthopedics n.a. NN Priorov, Russian Ministry of Healthcare

N. A Shamalov

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Russian National Research Medical University n.a. NI Pirogov

A. V Yashkov

All-Russian Public Organization for Promotion of Medical Rehabilitation "Union of Russian Rehabilitators"; Samara State Medical University of Russian Ministry of Healthcare

References

Supplementary files