BASIC PRINCIPLES OF MEDICAL REHABILITATION, REHABILITATION DIAGNOSIS IN THE ICF CATEGORIES AND REHABILITATION PLAN

Full Text

Реабилитация - это координированное применение медицинских, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий в целях подготовки (или переподготовки) индивидуума на оптимум работоспособности [12, 13]. Данное определение фигурирует в отечественной и зарубежной литературе достаточно давно. На практике очень часто реабилитация представляет собой простое сочетание методов, каждый из которых способен восстановить отдельную функцию или деятельность. Однако именно координированное применение этих технологий, целью которого является восстановление прежней или даже новой жизненной активности, комфортной и желаемой пациентом, будет главным приоритетом. Ключевой вопрос - как практически реализовать позиции, отраженные в определении реабилитации? Действенным инструментом такой реализации может выступить международная классификация функционирования (МКФ), в категориях которой устанавливается реабилитационный диагноз [10, 18, 19]. Реабилитация взрослых и детей на стационарном или амбулаторном этапе, а также в отделениях реанимации и интенсивной терапии осуществляется в рамках биопсихоциальной модели в соответствии с универсальными принципами: пациент-центрированным подход, мультидисциплинарность, ранее начало реабилитационных мероприятий, непрерывность, этапность и преемственность [1, 2, 3, 4, 5, 10, 11, 12, 13, 14, 19]. Биопсихосоциальная модель подразумевает, что социальные и психологические факторы играют большую роль в жизни больного человека, поэтому для эффективной реабилитационной и лечебной помощи им следует уделять большое внимание. В рамках биопсихосо-циальной модели рекомендуется привлекать внимание участников реабилитации и персонала к вопросам обустройства среды медицинского учреждения, в котором проводится реабилитация, работы с родственниками, обсуждению привычной деятельности, религии, семьи, профессии, хобби, финансового и материально состояния, домашнего обустройства и других важных составляющих жизни пациента. Биопсихосоциальная модель подразумевает, что лечат человека, а не болезнь, что человек - это не только тело, но и психика, что человек - это личность с индивидуальным опытом и реакциями. В процесс реабилитации необходимо включать работу с психоэмоциональной составляющей человека. Время, потраченное на работу с мотивацией, психоэмоциональными реакциями пациента, даст в конечном счете большую эффективность и большую экономию [13]. Чтобы лучше понять биопсихосоциальную модель, рекомендуется относиться к пациенту и его родственникам так, как бы Вы хотели, чтобы отнеслись к Вам или Вашим родственникам в такой ситуации. В ряде учебных центров проводятся тренинги, где персоналу клиник предлагается занять койку пациента, чтобы понять 16 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 его ощущения. Данная форма является более понятной, чем лекционный материал или наставления авторитетного преподавателя. В результате заболевания, травмы или просто госпитализации развивается ограничение жизненной активности и привычной деятельности. Деятельность - это то, из чего состоит наша жизнь: прием пищи, посещение туалета и реализация функций мочевого пузыря и кишечника, прием ванны или душа, перемещение, уход за собой (бритье, причесывание, макияж, уход за ногтями и др.), сексуальная активность, сон и отдых, общение и многое другое. Человек получает удовольствие от занятия любимым видом деятельности. Следует признать, что лишение человека характерной и привычной для него деятельности может привести к нарушениям и ограничениям, в том числе инициировать развитие заболевания. Заболевания и травмы приводят к ограничениям деятельности. Возвращение человеку привычной деятельности является приемом реабилитации и может приводить не только к улучшению самочувствия, но и к регрессу симптомов соматического или иного расстройства. Вопросы деятельности, которые неразрывно связаны с факторами среды входят в спектр компетенций, за которые в мультидисциплинарной бригаде (МДБ) отвечает эрготерапевт [8]. Биопсихосоциальный подход требует более активного понимания психологических потребностей пациента и умения расшифровывать и корректировать его эмоциональное состояние. Также этот подход подразумевает привлечение к процессу лечения и реабилитации различных специалистов, включающихся в обсуждение различных сторон здоровья и поведения пациента. Такое обсуждение дает больше информации и распределяет нагрузку в МДБ. Исследования и практика показывают, что у пациентов имеются общие психоэмоциональные характеристики, которые связаны с основным заболеванием. Частично это обусловлено тем, что особенности психики пациента, тип его реакций на стресс, на события в его жизни, тип приспособительных реакций приводят к развитию связанных соматических проявлений. Например, люди с активной, конфликтной реакцией на жизненные события, с привычкой винить внешние источники в своих проблемах, склонны к гипертонической болезни и инсульту. Люди, переживающие неприятности скрытно, имеющие тенденцию скрывать эмоции, обвинять себя, оказываются более склонны к инфарктам миокарда. Вместе с тем, личность пациента претерпевает изменения под влиянием болезни. Личность приспосабливается к новому состоянию посредством механизмов адаптации, и это приводит к изменениям в психоэмоциональном состоянии, порой доходящих до состояния патологии. «Адаптация есть приспособительный процесс, активно изменяющий личность» (А. Реан, 1998). Любое заболевание, приводящее к ограничению двигательной активности или угрожающее жизни, вызывает необходимость приспособить психику к новым условиям. Лишь единицы людей с уникальными способностями к адаптации могут эффективно адаптироваться без сторонней помощи. Психика человека - это психика социального существа, она формируется с установками на взаимодействие с другими людьми. Социальная поддержка родственников и тем более специалистов повышает возможности адаптации человека, перенесшего заболевание. Реализация на практике биопсихосоциального подхода сокращает время работы с пациентом, вовлекает в процесс работы самого больного, за счет чего увеличивает удовлетворенность пациента оказанной помощью, повышает качество диагностики и реабилитации, позволяет часто разрешить те проблемы, которые раньше реабилитационной команде казались неразрешимыми. Пациент-центрированный принцип заключается в учете индивидуальных потребностей пациента, его запросов и целей. Также важно учитывать психологическое состояние пациента, его переживания, страхи, убеждения и предрассудки, потребность в информации о заболевании, состоянии и дальнейших перспективах восстановления, в удобной и понятной для пациента форме. Информирование пациента, обустройство среды пациента, применение усилий по решению социальных и материальных проблем, восстановление повседневной активности и привычной для пациента деятельности является составляющими реабилитационной работы и также важно, как и решение медицинских вопросов. Нами было проведено исследование [5, 6, 7, 8, 9], в котором было показано, что своевременное информирование пациента о заболевании, факторах среды (больница, лечащий врач, перспективы лечения и реабилитации, определение во времени и пространстве) позволяет предотвратить тревогу и депрессию. Пациент нуждается в том, чтобы ему объяснили все, что его интересует о состоянии здоровья и той системе, в которой он получает медицинскую помощь. Такое объяснение должно проводиться в удобной и доступной (понятной) форме для пациента. Любой пациент нуждается, чтобы его признавали, как личность с учетом его видения мира, его опыта, его индивидуальных жизненных устремлений и установок. В конечном итоге, пациент имеет право на когнитивные нарушения, на непонимание, того, что с ним происходит, на плохое настроение, на принятие собственного решения вплоть до отказа от лечения. С этой точки зрения не бывает пациентов с «плохим характером» и «конфликтных родственников», бывают пациенты и родственники, которым не оказали психологической поддержки. Нами было проведено исследование среди родственников пациентов с инвалидностью и выраженным ограничением жизнедеятельности [6]. Все родственники пациентов с инвалидностью, проживающие вместе с ними, имеют депрессию тяжелой и средней степени выраженности по шкале депрессии Бека. Полученные результаты позволяют с большой вероятностью предположить, что развивающаяся у членов семьи инвалида депрессия приводит к нарушению социальных связей, снижению участия всей семьи в жизни общества. Вся семья становится «инвалидной», что является нежелательным явлением не только с гуманитарной точки зрения, но имеет и отрицательное экономическое значение. Учитывая,что с позиции биопсихо-социальной модели родственники входят в состав раздела факторов среды, то есть являются составляющей здоровья пациента, то наши реабилитационные усилия и работа могут быть направлены не только на самого пациента, но и на его родственников. Это особенно актуально, когда мы не можем восстановить тяжелого пациента, но остается возможность модифицировать окружающую среду. Мультидисцциплинарная реабилитационная бригада (МДБ) - это сплоченная профессионально и пси Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 17 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 хологически команда специалистов по реабилитации с отлаженной коммуникацией внутри коллектива и разделенными функциональными обязанностями как по вопросам диагностики, так и применения реабилитационных технологий. Основой работы МДБ является достижение поставленных целей и задач по восстановлению независимости пациента и активной жизнедеятельности. В состав мультидисциплинарной реабилитационной бригады в обязательном порядке входят следующие специалисты: врач по физической и реабилитационной медицине, врач по профилю (например, кардиолог, ортопед, невролог, хирург, педиатр и др.), специалист по физической реабилитации, клинический психолог, эрготерапевт, медицинская сестра, сам пациент, его родственники и при необходимости логопед, социальный работник и другие специалисты. Основной формой работы МДБ является заседание МДБ, которое может проходить в двух вариантах (форматах). В первом варианте МДБ проводит обход и осматривает пациента совместно непосредственно у постели больного в стационаре, либо в кабинете во время амбулаторного приема, во время обхода обсуждаются вопросы клинического диагноза, анамнеза пациента, а главное вопросы здоровья пациента, его функционирование и проблемы. Во втором варианте, если обход не проводится, то возможно организация осмотра пациента каждым специалистом в отдельности, а после чего все участники МДБ собираются на заседании и обсуждают вопросы здоровья пациента, его функционирование и проблемы. Пациент и его родственники должны привлекаться на заседание МДБ в целях повышения качества оказанной помощи, удовлетворенности пациента, а также улучшения результатов реабилитации. Каждый участник МДБ в рамках своих компетенций дает заключение о функционировании пациента, что отражается в реабилитационном диагнозе. Каждый участник МДБ имеет право высказывать свое мнение о пациенте, аргументировать свою позицию и отстаивать ее. Координатором и ответственным за реабилитационный процесс в целом в МДБ является врач по физической и реабилитационной медицине. Каждый специалист является ответственным за реабилитацию в рамках своих компетенций. Любые разногласия и споры в рамках обсуждения пациента на заседании МДБ решаются в пользу пациента. Каждый конкретный случай в реабилитации пациента является индивидуальным, определяется ключевыми проблемами, характерными нарушениями и ограничениями, индивидуальным окружением пациента, его убеждениями и опытом, определяющими функционирование пациента, поэтому вклад каждого специалиста МДБ может быть разным. Одной из особенностей работы МДБ является объединение специалистов для одновременной индивидуальной работы с пациентом. Так целесообразно объединение физического терапевта и психолога, эрготерапевта и физического терапевта, логопеда и физического терапевта и др. В качестве примера можно привести работу с пациентом, у которого имеются когнитивные нарушения (лобная симптоматика), в этом случае занятия по лечебной физкультуре целесообразно проводить одновременно с психологом и с физическим терапевтом. Во многих странах для оценки качества работы реабилитационного отделения при аудите включаются вопросы о работе МДБ. Отсутствие мультидисциплинар-ного процесса рассматривается как низкое качество и наказывается штрафом. Данный факт свидетельствует о экономической важности мультидисциплинарного процесса в реабилитации. Основным инструментом работы МДБ, а также документом, отражающим ее работу является реабилитационный диагноз. Последний является полным отражением проблем пациента, описывающим все компоненты здоровья в категориях МКФ, призванным оценить не только медицинские проблемы, но и психологические, социальные, религиозные и иные проблемы, влияющие на функционирование пациента и являющиеся для него значимыми. Реабилитационный диагноз описывает возможности пациента, его деятельность в характерном для пациента образе жизни. Реабилитационный диагноз используется наравне с клиническим диагнозом по МКБ. В результате обсуждения пациента на собрании МДБ составляется реабилитационный диагноз в категориях и доменах МКФ (Приложение 1 Форма реабилитационного диагноза). МКФ является инструментом для описания реабилитационного диагноза. Домен МКФ -это практический и значимый набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач и сфер жизнедеятельности. Каждая выявленная проблема, включенная в реабилитационный диагноз, должна быть значима для пациента, а описанный вид деятельности или контекстуальный фактор должны влиять на функционирование больного. Если среди доменов МКФ, представленных в Полной версии МКФ [10], не будет найден домен, соответствующий проблеме или деятельности пациента, то он может быть сформулирован в произвольной форме и добавлен в реабилитационный диагноз. Работа с каждой проблемой, отображенной доменом МКФ, в рамках реабилитационного процесса должна приводить к повышению независимости и снижению уровня ограничения жизнедеятельности, восстановления функции и структур. Таким образом, к примененным технологиям и методам реабилитации могут относиться как занятия по ЛФК, так и психологические воздействия, работа с родственниками, проведение школ пациентов, хирургические вмешательства, направленные на профилактику повторных событий (инфаркта, инсульта и др.), так и восстановление функций и структур. Использование заранее подготовленных подборок доменов МКФ (например, ICF-CORE-SET) в виде списка для каждой нозологической единицы или клинического диагноза является нецелесообразным и не рекомендуется к применению в реабилитационной практике [11]. Поиск кодов доменов и оценка доменов МКФ по определителям проводятся в соответствии с Полной версией МКФ. Коды доменов МКФ могут быть использованы для статистической оценки и анализа эффективности работы участников МДБ. Определитель - это количественная оценка показателей здоровья в МКФ. Определитель устанавливается после кода домена, после точки. Активность и участие представляют собой категории, описывающие деятельность и они оба имеют два определителя. На первом месте идет «реализация», на втором месте - «капаситет». «Реализация» - это выполнение действия при использовании адаптированной среды, то есть, например, с помощью технических средств реабилитации, обученных родственников, грамотного медицинского персонала или ухаживающих лиц в условиях реабилитационной палаты или адаптированной для инвалида квартиры. Классификатор «капаситета» обозначает выполнение активности или участия в акту 18 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 альной для пациента среде (в тех конкретных условиях, в которых человек находится в жизни: не адаптированная квартира или рабочее место). Актуальная среда часто подразумевает социальный контекст, поэтому под участием также можно понимать, «вовлеченность в жизненную ситуацию» или «опыт, проживаемый людьми» в реальном контексте их жизни. Этот контекст включает факторы среды - все аспекты физического и социального окружения, а также социальные установки, которые возможно закодировать, используя классификатор «Факторы окружающей среды». Классификатор «реализации» деятельности определяет степень трудности выполнения чего-либо для респондента, учитывая, что респондент выполняет это добровольно. «Капаситет» (потенциальные возможности) - это выполнение действия самостоятельно пациентом, без посторонней помощи в не адаптированной среде. Ограничения, выраженные в оценке «капаситета», должны непосредственно отражать состояние здоровья респондента, без учета посторонней помощи. Под посторонней помощью имеется в виду помощь другого лица, или специально созданные и приспособленные для человека инструменты или транспорт, или любая форма модификации пространства (комнаты, дома, рабочего места и т. д.). Уровень возможностей следует оценивать относительно того, что в обычных условиях можно было бы ожидать от данного человека, или же относительно возможностей человека до того, как состояние его здоровья стало таким, каковым оно является на момент оценки. Понятия активности и участия, а также оценка каждой позиции по двум показателям - «капаситет» и «реализация» - является самым сложным в постановке реабилитационного диагноза. Понимание границы пациента - что он может в стандартных и «идеальных» условиях - позволит работать в реабилитации на более высоком уровне [10, 16, 17, 19]. Факторы среды имеют один определитель со знаком «+» или «-». Функции имеют один количественный определитель - степень нарушения функции. Структуры имеют три определителя: выраженность, характер и локализация. Менять местами определители запрещено. Каждая проблема пациента, зашифрованная доменом МКФ, закрепляется за участником МДБ и служит одной из задач реабилитации. МКФ предназначена для управления работой МДБ и установления реабилитационных цели и задач. Реабилитационный диагноз в категориях МКФ отражает функциональное состояние больного и делает «прозрачным» процесс реабилитации. В процессе заседания МДБ формулируется также цель реабилитации и подцели на определённый период (например, 1 неделя) и задачи [7]. Цель устанавливается по мнемоническому правилу SMART. Аббревиатура расшифровывается следующим образом: S - Specific (Конкретный), M - Measurable (Измеримый), A - Attainable, Achievable (Достижимый), R -Relevant (Актуальный) и T - Time-bound (Ограниченный во времени) [16]. Для иллюстрации приведем несколько примеров долгосрочной цели: пациент после реабилитации через 3 месяца возвращается на прежнюю работу; пациент через 6 месяцев самостоятелен дома (готовит еду, совершает гигиенические процедуры, одевается и раздевается, прибирается дома); через 1 месяц родственники пациента обладают навыками ухода за пациентом и чувствуют себя комфортно (не имеют депрессии и стресса) или через 1 год пациент умеет читать и писать, поступил в обычную общеобразовательную школу и учится на общих основаниях и типичной программе. Краткосрочная цель может выглядеть следующим образом: пациент через 7 дней может самостоятельно пройти 10 метров, используя ходунки, без помощи ассистента; пациент через 7 дней может сказать простые фразы, необходимые для выражения основных потребностей или желаний пациента; через 7 дней пациент может одеть самостоятельно рубашку и застегнуть пуговицы без помощи ассистента; через 7 дней пациент может приготовить простые блюда и напитки (бутерброд, чай, кофе). На основании реабилитационного диагноза составляется план реабилитации и формируется прогноз. Реабилитационный план - это комплекс индивидуализированных реабилитационных мероприятий, осуществляемый мультидисциплинарной реабилитационной командой и имеющий общую цель и согласованный по действиям и по времени регламент реабилитационных интервенций. Каждый домен МКФ в реабилитационном диагнозе может быть увязан с конкретной технологией реабилитации и ответственным участником МДБ. Реабилитационная задача может быть установлена для родственника, ухаживающего лица или самого пациента. Цель реабилитации и задачи должны быть отражены в медицинской документации и озвучены для пациента в доступной для него форме, а при его желании - родственникам. При повторных заседаниях МДБ происходит обсуждение достигнутых результатов, коррекция цели и задач при необходимости. Реабилитационный диагноз в начале и в конце реабилитационного этапа должен быть отражен в выписных документах пациента. Для проведения детальной диагностики нарушенных функций, активности и участия используются специальные оценочные шкалы. Оценочные шкалы нужны для количественной объективной оценки и коррекции алгоритма диагностики. Основной целью реабилитации является снижение инвалидности и повышение независимости пациента от окружающих. Усилия МДБ могут быть направлены на восстановление активности и участия (через переобучение, компенсацию или адаптацию пациента к новым условиям функционирования) на модификацию среды обитания пациента (в медицинском учреждении, дома, на рабочем месте или ином месте пребывания), на разрешение психологических и социальных проблем, а также на восстановление нарушенных функций. Таким образом при условии использования функциональной оценки и шкал, реализуется персонализированный подход в медицинской реабилитации. Использование МКФ в виде реабилитационного диагноза позволяет [7]: • Фиксировать все проблемы пациента со здоровьем, • Фиксировать проблемы, выявленные психологом, логопедом, методистом ЛФК, медицинской сестрой, • Описать аспекты деятельности пациента, • Найти ресурс вокруг пациента для амбулаторной реабилитации, • Понять каково влияние среды и что с этим делать, • Фиксировать эффективность работы всех членов МДБ, • Создать итоговый документ о состоянии пациента, • Установить цель и задачи реабилитации. Учитывая, что функционирование пациента и его независимость определяются деятельностью и возмож Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 19 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 ностью решать жизненные задачи, то одной из главных целей реабилитации является восстановление активности и участия различными приемами и технологиями реабилитации: через восстановление функций и структур, переобучение, компенсацию или адаптацию и модификацию среды. Заключение: Здоровье человека описывается с помощью категорий МКФ: активность, участие, функции, структуры, факторы среды и персональные факторы. Реабилитационный диагноз устанавливается в категориях МКФ и является списком проблем пациента. Задачи для специалиста в команде устанавливаются на основании выявленных проблем в категориях МКФ. В программу обучения специалиста по реабилитации должно входить обучение использованию МКФ и формулированию реабилитационного диагноза. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

About the authors

A. A Shmonin

The first St. Petersburg State Medical University n.a. Acad. IP Pavlov; Federal State Budgetary Institution "North-West Federal Medical Research Center" of the Ministry of Health of the Russian Federation; St. Petersburg City Clinical Hospital "City Hospital No. 26"

Email: langendorff@gmail.com
St. Petersburg, Russian Federation

M. N Maltseva

The first St. Petersburg State Medical University n.a. Acad. IP Pavlov; St. Petersburg City Clinical Hospital "City Hospital No. 26"; ANO "Community of support and development of canic therapy"

197229, St. Petersburg, Russian Federation

E. V Melnikova

The first St. Petersburg State Medical University n.a. Acad. IP Pavlov; St. Petersburg City Clinical Hospital "City Hospital No. 26"; ANO "Community of support and development of canic therapy"

197229, St. Petersburg, Russian Federation

G. E Ivanova

PDPO Russian National Medical Research University n.a. N.I. Pirogov Ministry of Health of Russia

St. Petersburg, Russian Federation

References

Supplementary files