Реабилитация пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом

Полный текст

Важнейшей проблемой современной стоматологии выступают воспалительные заболевания пародонта, занимающие одно из ведущих мест в структуре стоматологической заболеваемости. При этом хронический генерализованный пародонтит, как наиболее частая причина потери зубов у населения, существенно актуализирует поиск и разработку новых эффективных методов восстановительной коррекции воспаленных тканей пародонта, выдвигая их и на рубеж приоритетных научно-практических задач современной медицины [1, 3]. Пародонтит является мультифакториальным заболеванием. Одной из причин возникновения пародонтита является перегрузка пародонта, вследствие бруксизма [2, 4, 5]. В результате функциональная перегрузка, необычная по величине, направлению и продолжительности действия, приводит к таким серьезным нарушениям, как деструктивные изменения в паро-донте, нарушению гемодинамики в пародонте. Нарушения микроциркуляции в тканях пародонта являются одним из факторов патогенеза воспалительных заболеваний пародонта. Многочисленные исследования, проведенные за последнее время, показали, что изменения в сосудах микроциркуляторного русла при пародонтите носят весьма разнообразный характер. При этом важно отметить, что в сосудах могут происходить как структурные, так и функциональные изменения: нарушается их проницаемость, уменьшается число функционирующих капилляров, изменяются агрегацион-ные свойства крови, приводящие к снижению перфузии микроциркуляторного русла кровью. По данным А.И. Варшавского (1977), изменения всех компонентов микро-циркуляторного русла десны происходят одновременно. Степень же этих изменений зависит от длительности хронического воспалительного процесса [6, 7, 8, 9]. Целью работы явилось изучение гемодинамики кровотока в тканях десны у пациентов с хроническим генера лизованным пародонтитом до и после применения программы медицинской реабилитации. Материал и методы Под нашим наблюдением находились 73 человека, с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести, обусловленный бруксизмом, которые проходили лечение на клинической базе кафедры терапевтической стоматологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета и стоматологической клинике ООО «Жемчужина». Кроме того, были обследованы 30 практически здоровых лиц (с интактными зубными рядами, без жалоб, аналогичных по возрасту) для уточнения функциональных параметров нормы. Критериями отбора пациентов для исследования были: возраст 30-40 лет; диагноз хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести; обусловленный бруксизмом, согласие на длительное многократное обследование. Клинические исследования проводились по общепринятой схеме, результаты заносили в историю болезни. Также записывались данные о профессии, режиме работы, график, утомляемость. При осмотре в полости рта уточняли наличие зубного налета, гиперемии и отечность десны. Проводили определение глубины пародонтальных карманов, подвижности зубов. Также фиксировали зубную формулу, оценивали прикус и окклюзионные контакты. Проводилась пальпация жевательной, височной и надподязычных мышц. Для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий использовали следующие индексы: индекс гигиены, индекс кровоточивости, пародонталь-ный индекс. Все индексы регистрировались в день посещения, затем после проведенного курса лечения. Исследование состояния гемодинамики кровотока в системе микроциркуляции было проведено методом Восстановительная медицина и медицинская реабилитация в других областях 53 Вестник восстановительной медицины № 5^2016 ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) с использованием отечественного прибора «Минимакс-Допплер -К» (ООО «СП-Минимакс») датчиком частотой 25 Мгц в тканях десны. Количественный анализ допплеровских кривых был основан на оценке линейной скорости (Vam); максимальной величины скорости кровотока в систолу (Vas), величины диастолической скорости кровотока (Vakd), а также обьемных скоростей кровотока максимальной систолической скорости (Qas) и средней скорости (Qam). Количественный анализ допплеровских кривых включал расчет индекса пульсации (PI) (Госпинга), отражающего упруго-эластические свойства сосудов и индекса периферического сопротивления (RI) кровотоку, дистальнее места измерения/ Электромиогра-фическую активность жевательной группы мышц регистрировали у всех пациентов, одновременно с двух сторон, с помощью четырехканального электромиографа «Феникс» версия 6.12.5. (Нейротех). Всем пациентам назначали дентальную компьютерную томографию на аппарате фирмы Galileos - «Sirona» (Германия) до и после проведенного курса лечения. Противопоказаний для проведения дальнейших лечебных мероприятий у пациентов выявлено не было. Меж-групповое сравнение среднестатистических показателей проводилось по критерию Стьюдента. После проведенных диагностических мероприятий пациенты разделились следующим образом: контрольная группа - 36 человек и основная группа 37 человек. Пациентам основной и контрольной групп назначали базовый реабилитационный комплекс, который состоял из соблюдения диеты, удалении зубных отложений, полоскания полости рта антисептиком Хлоргексидин, аппликации гелем Метрогил Дента, кюретажа пародонтальных карманов и самомассажа десен. Пациентам основной группы дополнительно к базовой терапии назначали лечебную физкультуру для мышц челюстно-лицевой области, флюк-туоризацию и амплипульстерапию. Результаты и обсуждение У пациентов контрольной и основной группы при первичном обследовании преобладали следующие жалобы: неприятные болевые ощущения и чувство дискомфорта в полости рта (87%), неприятный запах изо рта (97%), кро воточивость десен при чистке зубов, при приеме пищи, привкус крови во рту(100%), изменение цвета десны (78%), болевые ощущения движениях нижней челюсти (89%). Объективно, в полости рта у всех пациентов контрольной и основной группы были выявлены над и поддесневые зубные отложения, застойная венозная гиперемия десны (цианоз), отек десны и сглаженность вершин десневых сосочков, утрачены контуры десневого желобка, глубина пародонтальных карманов составила 4-5 мм, преимущественно в области межзубных промежутков, подвижности и смещения зубов не определялось, отмечалась кровоточивость. У 23% были выявлены некариозные поражения зубов: обнажение поверхностей корней зубов, клиновидные дефекты, кариес в пришеечной области или на поверхности корня. Результаты проведенной доплерографии показали следующее: у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, обусловленный бруксизмом в 100% случаев диагностируются функциональные нарушения гемодинамики, проявляющиеся в снижении показателей линейной и объемной скорости тканевого кровотока. По-нашему мнению, это свидетельствует о снижении уровня перфузии тканей пародонта кровью и связано с выраженной функциональной перегрузкой тканей пародонта, вследствие бруксизма. Сокращение показателей объемной скорости кровотока связано, с нашей точки зрения, со спазмом арте-риол, венозным застоем в микроциркуляторном русле, а также выраженными реологическими расстройствами. Статистически достоверное понижение индекса пульсации (Гослинга) относительно аналогичных показателей пациентов контрольной группы свидетельствует о снижении упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Превышение индекса периферического сопротивления (Пурсело) контрольных значений свидетельствует об увеличении сосудистого сопротивления току крови, связанном, по-нашему мнению, со стазом крови в зоне перегрузки тканей пародонтального комплекса. По результатам дентальной компьютерной томографии, проведенной до лечения, в 100% выявлялась воспалительная резорбция костной ткани 2 степени: неравномерное снижение высоты межзубных перегородок Таблица 1. Параметры скорости кровотока в тканях пародонта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом по данным УЗДГ. Параметры,единицы Исследуемые группы измерений Контрольная группа Основная группа Диапазон колебаний Средний показатель Диапазон колебаний Средний показатель Vas, см/с 1,26-2,31 1,78 0,43-1,61* 1,02* Vam, см/с 0,29-0,88 0,59 0,21-0,54** 0,38** Vakd, см/с 0,28-0,77 0,53 0,21-0,59* 0,40* Qas, мл/мин 0,0521-0,0958 0,0739 0,0243-0,0761 0,0502 Qam, мл/мин 0,006-0,013 0,0095 0,005-0,008** 0,0065** PI 2,74-3,81 3,28 2,03-2,92* 2,48* RI 0,54-0,79 0,66 0,71 - 0,98** 0,84** Примечание: достоверность различий между показателями пациентов контрольной и исследуемой групп по критерию Манна-Уитни: * - p<0,05; ** - p<0,001. 54 Восстановительная медицина и медицинская реабилитация в других областях Вестник восстановительной медицины № 5^2016 до V длины корней. Кортикальная пластина на вершине межальвеолярной перегородки отсутствует. До и после проводимых лечебных мероприятий индексы гигиены показали следующие результаты (Таблица 2). Полученные значения говорят о неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта. Для лечения больных основной группы дополнительно к базовой терапии применяли флюктуоризацию и амплипульстерапию на низкочастотном аппарате для воздействия синусоидальноимпульсными токами различной формы (аппарат АФТ «МикроМед»). Флюктуоризация - это метод использования с лечебной целью переменного тока звуковой частоты малой силы и небольшого напряжения с шумовым спектром. Такой ток состоит из синусоидальных колебаний частотой от 20 Гц до 20 кГц, которые беспорядочно (хаотически) комбинируются между собой аналогично шумовым колебаниям в области слышимого звука. Преимущества амплипульстерапии перед другими методами заключается в его неинвазивности и безопасности в отношении возникновения аллергических реакций. При проведении амплипульстерапии собственно жевательных, височных и надподьязычных мышц использовались поверхностные стандартные электроды, которые располагались накожно на мышцах. Места фиксации электродов определялись пальпаторно - наиболее выступающие точки мышц при сжатии челюстей. Процедуры амплипульстерапии проводились в условиях максимального расслабления мышц. Применялся второй вид модуляции (II, PP, ПП, посылки-паузы), при котором происходит чередование посылок тока, модулированного определенной частотой в пределах 10-150 Гц, и пауз, при этом длительность посылок тока и пауз дискретна в пределах от 1 до 6 с, что позволяет изменить нагрузку на стимулирующие мышцы. Такой режим обеспечивает выраженную контрастность воздействия синусоидально-модулированных токов на фоне пауз и обладает наиболее выраженным нейростимулирующим эффектом. Про должительность процедур составляет 10-15 минут. Курс лечения 10-12 сеансов, которые проводятся ежедневно, либо через день. У больных контрольной группы проводили интерференционную электромиографию жевательных, височных и надподьязычных мышц. При анализе электромиографии определяли амплитуду мКВ в период физиологического покоя и при заданной нагрузке. Результаты и их обсуждение Результаты электромиографических исследований жевательной, височной и надподъязычных мышц контрольной группы и основной группы отражены в таблице 3. По данным наших исследований, у пациентов контрольной группы наблюдается симметричная активность одноименных мышц, согласованность их функций. Электромиографические данные жевательной группы мышц контрольной группы были близки к показателям, представленным в литературе. Величина максимальной амплитуды биопотенциалов жевательных, височных и надподьязычных мышц (мкВ) в контрольной группе в период физиологического покоя и в период заданной активности принимаются нами как средний показатель для данной возрастной категории (25-40) лет. Анализируя данные таблицы 2, для жевательной группы мышц у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом можно отметить следующее: амплитуда надподъязычных мышц превышает норму в 3 раза. Для всех исследуемых мышц характерно присутствие спонтанной активности. При максимальном сжатии челюстей отмечается снижение показателей БЭА жевательной мышцы и височной мышцы по сравнению с нормой. Амплитуда электромиографии надподьязычных мышц при глотании превосходит норму в 2 раза. После проведенной СМТ-терапии проводилось повторное электромиографическое исследование в контрольной и основных группах. У пациентов контрольной группы достоверных различий в электромио-графической картине не выявлено. Таблица 2. Динамика исследованных параметров у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (М±т). Показатель Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести Контрольная группа до лечения Основная группа до лечения Контрольная группа после лечения Основная группа после лечения Индекс гигиены 2,0±0,09 1,95±0,09 1,33±0,06 0,88±0,05 Индекс кровоточивости 2,5±0,20 2,10±0,20 0,56±0,08 0,30±0,04 Пародонтальный индекс 1,32±0,11 1,34±0,11 0,68±0,05 0,35±0,03 Таблица 3. Динамика исследованных параметров у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (М±т). Группы Максим. амплитуда ЖМ в мкВ М±ш Максим. амплитуда ЖМ в мкВ М±ш Максим. амплитуда ВМ в мкВ М±ш Максим. амплитуда ВМ в мкВ М±ш Максим. амплитуда надподъязычных мышц в мкВ М±ш Максим. амплитуда над-подъязычных мышц в мкВ М±ш В покое При нагрузке В покое При нагрузке В покое При нагрузке Хронический генерали-зованый пародонтит 71,3±2,8 119±9,7 80,7±2,2 101,8±6,4 71,3±2,4 149,3±4,8 Контрольная группа 24,0±0,15 376,0±9,8 32,3±2,1 360,5±8,3 18,0±0,15 94,0±5,1 Данные литературы 25,0±0,1 2,10±0,20 0,56±0,08 0,30±0,04 0,30±0,04 0,30±0,04 Примечание: НПМ - надподъязычные мышцы; ЖМ - собственно жевательная мышца; ВМ - височная мышца; Р - достоверность Восстановительная медицина и медицинская реабилитация в других областях 55 Вестник восстановительной медицины № 5^2016 Результаты применения СМТ-терапии в контрольной и основной группах показали, что под влиянием применения СМТ-терапии увеличилась БЭА собственно жевательных и височных мышц и уменьшилась БЭА над-подъязычных мышц. Спонтанная активность в покое уменьшилась (таблица 4). У пациентов после курса СМТ-терапии амплитуда электромиограмм жевательной группы мышц претерпела существенные изменения. С помощью метода электромиографии выявлены достоверные нарушения (P<0,01) миодинамического равновесия жевательной группы мышц у больных с хроническим генерализованным пародонтитом: наличие спонтанной активности в покое всех обследуемых мышц, уменьшение биоэлектрической активности жевательной и височной мышц, при функциональной нагрузке, в 3 раза по сравнению с нормой и увеличение БЭА жевательной и височно мышцы, при функциональной нагрузке, в 3 раза по сравнению с нормой и увеличение БЭА надподъязычных мышц в 2 раза по сравнению с нормой. Применение метода амплипульстерапии, воздействующего на мышечную активность, позволило добиться положительного эффекта в улучшении функции жевательных мышц у всех пациентов. Под воздействием амплипульстерапии БЭА увеличилась: у собственно жевательной мышцы на 20%, височной мышцы - на 18%, активность надподъязычных мышц снизилась на 18% по сравнению с исходными данными. Данные, полученные при анализе результатов лечения, проведенного методом СМТ терапии, свидетельствуют о том, что СМТ - терапия является эффективным методом коррекции функциональной активности мышц челюстно-лицевой области. Применение только базового лечения сопровождалось регрессом клинических проявлений. В частности, у пациентов контрольной группы наблюдали заметное снижение болевых ощущений (-48%), кровоточивости (-46%), гиперемии (-75%) и отечности десны (-37%), которая при осмотре стала плотнее прилегать к шейкам зубов. На 67% снизились жалобы пациентов на запах изо рта. Сравнительная оценка гингивальных и пародонтальных индексов показала, что в группе контроля после стандартного лечения у пациентов наблюдали улучшение стоматологического статуса, которое обусловило положительную динамику использованных показателей. В частности, индекс гигиены снизился на 32%, индекса кровоточивости на 51% и пародонтального индекса на 49% (индекс гигиены составил 1,33±0,06, индекс кровоточивости 0,56±0,08, и пародонтальный индекс 0,68±0,05). Сравнительный анализ динамики клинической симптоматики позволил установить, что применение программы, включающей в себя базовый реабилитационный комплекс, лечебную физкультуру для мышц челюстнолицевой области, флюктуоризацию и амплипульстера-пию, положительные изменения носили еще более выраженный характер. Так, у пациентов основной группы в 86% случаев отсутствовали жалобы на болевые ощущения, в 83% - на кровоточивость, в 79% - запах изо рта. Это проявлялось не только в исчезновении жалоб у больных, но и улучшением состояния тканей пародонта, что характеризовалось исчезновением отека и гиперемии десны (91%), которая приобретала бледно-розовую окраску, плотноэластическую консистенцию, правильную конфигурацию сосочков и десневого края. Одновременно наблюдали улучшение стоматологического статуса, что при объективном обследовании обусловило значительную положительную динамику использованных индексов: в частности индекс гигиены уменьшился на 37%, индекс кровоточивости на 59% и пародонтальный индекс на 55%. Результаты дентальной компьютерной томографии, проведенной в контрольной и основной группе после курса лечения, показали частичное восстановление компактной пластинки межальвеолярных перегородок, в контрольной группе на 12,5% и в основной группе на 25%. Выводы Изменения скоростных характеристик (линейной и объемной скоростей) кровотока в тканях пародонта являются важными диагностическими критериями нарушения гемодинамики, позволяя дать объективную, достоверную, научно обоснованную оценку нарушений микроциркуля-торного русла, а также оценить динамику патологических процессов и эффективность лечебно-профилактических мероприятий, направленных на патогенетическую коррекцию этих нарушений. Данные УЗДГ показали, что линейные скорости кровотока при хроническом генерализованном пародонтите прогрессивно снижалась, в зависимости от степени его тяжести. Результаты, полученных нами гигиенических индексов, показали высокую эффективность применения реабилитационной программы, включающей базовый реабилитационный комплекс, лечебную физкультуру для мышц челюстно-лицевой области, флюктуоризацию и амплипульстерапию при лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести, обусловленный бруксизмом. Анализ динамики клинической симптоматики позволил установить, что под влиянием комплексного применения базового реабилитационного комплекса, лечеб Таблица 4. Сводные показатели БЭА жевательной группы мышц пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом после лечения. Группы Максим. амплитуда ЖМ в мкВ М±т максим. амплитуда ЖМ в мкВ М±т максим. амплитуда ВМ в мкВ М±т максим. амплитуда ВМ в мкВ М±т максим. амплитуда надподъязычных мышц в мкВ М±т максим. амплитуда над-подъязычных мышц в мкВ М±т В покое При нагрузке В покое При нагрузке В покое При нагрузке Хронический генерали-зованый пародонтит 23±2,2 167,2±8,7 42,3±1,8 171,2±8,4 63,8±1,4 110,3±4,8 Контрольная группа 24,0±0,15 376,0±9,8 32,3±2,1 360,5±8,3 18,0±0,15 94,0±5,1 Р >0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001 Примечание: НПМ - надподъязычные мышцы; ЖМ - собственно жевательная мышца; ВМ - височная мышца; Р - достоверность 56 Восстановительная медицина и медицинская реабилитация в других областях Вестник восстановительной медицины № 5^2016 ной физкультуры для мышц челюстно-лицевой области, флюктуоризации и амплипульстерапии положительные изменения носили выраженный характер. Это проявлялось не только в исчезновении жалоб у больных, но и улучшением состояния тканей пародонта, что характеризовалось исчезновением отека и гиперемии десны, которая приобретала бледно-розовую окраску, плотноэластическую консистенцию, правильную конфигурацию сосочков и десневого края. Прекращалась кровоточивость десен и неприятные ощущения в деснах при жевательной нагрузке и чистке зубов. Эффективность лечения в контрольной группе составила 23%, в основной группе 37%. Комплексное применение базового реабилитационного комплекса, лечебной физкультуры для мышц челюстно-лицевой области, флюктуоризации и амплипульстерапии, у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, вызвало достоверное повышение клинической эффективности лечения на 37%.

Об авторах

Р. Р Хайбуллина

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет

Email: rasimadiana@mail.ru

Л. Т Гильмутдинова

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет

Л. П Герасимова

ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы