THE EXPERIENCE OF THE COMBINED APPLICATION OF DYNAMIC ELECTRONEUROSTIMULATION AND ACUPUNCTURE IN ACUTE PERIOD OF ISCHEMIC STROKE

Full Text

Введение. Сосудистые заболевания головного мозга продолжают оставаться важнейшей медикосоциальной проблемой современного общества. В России, как и во всем мире, они являются ведущей причиной смертности, стойкой утраты трудоспособности и больших социально-экономических потерь [1, 2, 3]. По данным статистического анализа, ежегодно в России инсульт поражает около полумиллиона человек (3 на 1000 населения) [4], регистрируется около 100 тыс. повторных инсультов и проживают свыше 1 млн человек, перенесших инсульт [5]. В ближайшие десятилетия эксперты ВОЗ предполагают дальнейшее увеличение количества мозговых инсультов. Согласно прогнозам, к 2020 г. заболеваемость инсультом возрастёт на 25% (до 7,6 млн. человек в год), что обусловлено старением населения планеты и ростом распространенности в популяции факторов риска мозговых инсультов [6]. Поскольку острый и ранний восстановительный периоды инсульта наиболее перспективны для восстановления больных, все актуальнее становится вопрос поиска новых, более эффективных способов ранней реабилитации, оптимизированных применением немедикаментозных методов лечения. Одним из перспективных направлений является разработка и совершенствование технологий применения различных модификаций рефлексотерапии, которые в комплексе с фармакотерапией оказывают более интенсивное воздействие на церебральную гемодинамику и активируют собственные саногенетические механизмы организма больного. Именно таким современным методом неинвазивного лечения является динамическая электронейростимуляция (ДЭНС). Экспериментальные и клинические исследования эффективности и безопасности ДЭНС проводятся с 1999 года в более, чем 200 медицинских и научноисследовательских институтах. Однако, несмотря на довольно глубокое исследование роли ДЭНС в клинике внутренних болезней и в неврологии [7, 8, 9], эффективность ее в остром периоде церебрального инсульта остается мало изученной. Имеются лишь единичные публикации, посвященные изучению клинической эффективности ДЭНС в реабилитации инсультов в раннем восстановительном периоде [10]. Ранее нами было проведено исследование эффективности включения ДЭНС терапии в схемы ранней реабилитации лиц в остром периоде ишемического инсульта [11]. Однако, применение ДЭНС в стационаре затруднительно ввиду того, что процедура требует довольно больших временных затрат. В последние годы в практику лечения церебральных нарушений внедряются комбинированные методы рефлексотерапии. Мы попытались решить возникшую проблему путем сочетанного применения ДЭНС и иглорефлексо-терапии [12]. Таким образом, целью настоящего исследования явилось изучение эффективности сочетанного применения акупунктуры и ДЭНС терапии в остром периоде ишемического инсульта, влияния на динамику тяжести неврологических нарушений и уровень активности в повседневной жизни. Материал и методы исследования. На базе первичного сосудистого центра г. Благовещенска проведено обследование и курс ранней реабилитации 70 больных в остром периоде ишемического инсульта (табл. 1). У 30 из них (основная группа) базовый комплекс фармакотерапии в сочетании с физиолечением и ЛФК был оптимизирован включением комбинированного лечения ДЭНС и акупунктурой. В числе осмотренных было незначительное преобладание мужчин (53,3 %), возраст больных варьировал от 37 до 77 лет (средний возраст 64,4 ± 2,2 года). Ишемический инсульт в бассейне левой или правой средней мозговой артерии был зарегистрирован у 63,4 % пациентов, Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 63 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 в вертебробазилярном бассейне - у 36,6 % больных. У всех пациентов наблюдались двигательные расстройства в виде геми- или монопарезов различной степени тяжести, почти у половины (40 %) больных - чувствительные нарушения и координационные расстройства. Поражение черепно-мозговых нервов выявлено в 11,4 %, частичная моторная (или сенсомоторная) афазия -у 31,4 % больных. Диагноз инсульта у всех пациентов был подтвержден при КТ-исследовании. Параллельно проводился мониторинг состояния 2-х групп сравнения (по 20 человек в каждой), соответствующих исследуемой по полу, возрасту и тяжести неврологической симптоматики (табл. 1), которые получали помимо базового лечения либо ДЭНС по стандартной схеме [11] (1-я группа сравнения), либо классическую акупунктуру в сочетании со скальперапией по классической методике (2-я группа сравнения). Оценка тяжести неврологического дефицита осуществлялась по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) [13]. В основной группе на момент начала терапии неврологические нарушения легкой степени (3 - 8 баллов) наблюдались у 20 пациентов (67 %), средней степени (9 - 12 баллов) - у 7 (23 %) и тяжелый неврологический дефицит (13 - 15 баллов) -у 3 больных (10 %), что составило в среднем 7,8 ± 0,7 балла. Для оценки активности повседневной жизни больного после инсульта применялся индекс Barthel (Barthel ADL index) [14], исходя из того, что максимальная сумма баллов, соответствующая полной независимости, равна 100. Мониторинг осуществлялся в 1-й и 15-й день от начала лечения. На момент начала терапии тяжесть инсульта и активность повседневной жизни, оцененная по шкалам NIHSS и Бартеля, была несколько более выраженной в основной группе пациентов, по сравнению с группами сравнения (табл. 1), хотя разница между ними не была достоверной (р > 0,05). ДЭНС терапия и акупунктура подключались к комплексной реабилитации не позднее 3-х суток пребывания пациентов в стационаре. В основной группе проводилась ДЭНС-терапия аппаратами ДЭНАС ПКМ (Регистрационное удостоверение № ФСР2009/06316 от 27.12.2013) с применением выносных электродов (аурикулярного, массажного, аппликаторов и «расчески») и одновременным иглоукалыванием точек каналов поражённых конечностей. Методом ДЭНС осуществлялось воздействие на одну из универсальных зон общего действия (преимущественно тригеминальную зону, кисти или стопы). Выбор других зон зависел от того, в каком бассейне произошел инсульт. Стимуляция аурикулярных точек(55, 51, 25, 29, 95, 100) производилась выносным «точечным» терапевтическим электродом в течение 1-2 минут каждую, 2-3 точки на процедуру. Также воздействие осуществлялось на зоны скальпа, в зависимости от имеющегося очагового неврологического дефекта с использованием выносного электрода «расчёска». Уровень мощности энергетического воздействия импульса подбирался индивидуально по комфортности ощущений. На один сеанс выбирали 2-3 зоны воздействия из выше перечисленных (зоны скальпа - каждый день). Одновременно при наличии двигательных и чувствительных расстройств в конечностях проводилась акупунктура с воздействием на точки каналов поражённых конечностей, а также на симметричные точки здоровой стороны гармонизирующим или мягким стимулирующим методом. При наличии пареза мимических мышц стимулировали акупунктурные точки лица на каналах желудка и толстой кишки. Сеансы проводились 1 раз в день, продолжительность процедуры - 30 минут, 15 сеансов на курс. Результаты и их обсуждение. На фоне комплексной реабилитации в группе больных, получавших ДЭНС терапию в сочетании с акупунктурой, на 15-й день от начала лечения отмечалось значительное уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS (в среднем - на 5,1 балла) (табл. 2). Неврологические нарушения средней степени тяжести наблюдались только у 1 больного (3%), легкая степень неврологических расстройств сохранялась у 10 человек (33 %), и у 19 пациентов (64 %) выраженность остаточного неврологического дефицита составила менее 3 баллов на момент окончания лечения. Таблица 1. Характеристика групп пациентов. Признак Основная группа 1-я группа сравнения 2-я группа сравнения Количество 30 20 20 Возраст, лет 64,4 ± 2,2 67,3± 2,31 65,3± 2,15 p>0,05 Пол муж/жен, % 53,3/46,7 55/45 55/45 p>0,05 Локализация инсульта, %: бассейн левой средней 36,7 40,0 33,3 мозговой артерии бассейн правой средней 26,7 26,7 33,4 p>0,05 мозговой артерии вертебробазилярный бассейн 36,6 33,3 33,3 Средний балл по шкале NIHSS 7,8 ± 0,7 7,5 ± 0,8 7,4 ± 0,7 p>0,05 Индекс Barthel 57,3 ± 4,7 58,0 ± 5,4 61,0 ± 5,2 p>0,05 64 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации ДЭН АС-Комплекс Стационарный аппарат динамической элеКтрон ей рости мул яции” с комплектом выносных электродов Комплектация терапевтическими выносными электродами обеспечивает удобство проведения процедур и быстрое обслуживание s условиях потока пациентов Предусмотрен выбор частот и модулированных режимов в диапазоне от 1 до 200 Гц Реализована визуализация зон для лечебного воздействия и контекстная справка для всех настраиваемых параметров УПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫМ ПРОЦЕССОМ * Меню «Диагнозы и симптомы» ■- выбор параметров стимуляции с учетом диагноза или симптома и визуализацией зон, рекомендованных для лечебного воздействия * Меню «Режимы» ■-■ быстрый выбор и настройка основных параметров стимуляции {режим, время, мощность стимуляции) -Меню «Скрининг» - определение латентных триггерных зон с графической визуализацией результатов (лицо, околопозеоночные зоны] СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭЛЕКТРОДЫ • Эластичные терапевтические электроды-аппликаторы • Электрод массажный терапевтический «площадка в - Электрод массажный терапевтический «игольчатый# • Электрод терапевтический точечный • Электрод терапевтический параорбиталыный • Электрод выносной терапевтический для стоп Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 Таблица 2. Сравнительная эффективность лечения больных. Основная группа n=30 1-я группа сравнения n=20 2-я группа сравнения n=20 Показатель Долечения После лечения До лечения После лечения Долечения После лечения Шкала NIHSS 7,8 ± 0,7 2,7 ± 0,6** 7,5 ± 0,8 3,9 ± 0,6* 7,4 ± 0,7 3,9 ± 0,5* Индекс Barthel 57,3 ± 4,7 87,3 ± 4,3** 58,0 ± 5,4 82,5 ± 7,3* 61,0 ± 5,2 83,7 ± 7,4* Примечание: * - достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (р < 0,01); ** - достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (р < 0,001). Индекс Бартеля по сравнению с начальным уровнем активности пациента увеличился на 30 баллов. В группах сравнения аналогичные показатели составили 3,6 (по шкале NIHSS) и 24,5 балла (индекс Бартеля) в 1-й группе сравнения и 3,5 балла и 22,7 балла соответственно - во 2-й группе сравнения. Таким образом, положительная динамика наблюдалась во всех группах, однако в основной группе по окончании курса лечения получены достоверно (р<0,01 ) более высокие показатели по всем шкалам (табл. 2), по сравнению с группами сравнения. Полученные данные свидетельствует о более быстром и выраженном регрессе неврологического дефицита в группе пациентов, получавших сочетанное воздействие ДЭНС и акупунктуры. У всех пациентов этой группы наблюдалось улучшение (в виде значительного регресса неврологического дефицита вплоть до полного восстановления нарушенных функций). Новизна метода состоит в оптимизации лечебного воздействия в результате сочетания в одной процедуре двух высокоэффективных методик: ДЭНС и акупунктуры. Положительным моментом данного способа лечения является существенное сокращение временных затрат на процедуру за счёт воздействия на паретичные конечности акупунктурными иглами одновременно в нескольких точках и отсутствие необходимости длительной и поочерёдной обработки конечностей аппаратом ДЭНАС (если использовать ДЭНС без акупунктуры). При этом воздействие на зоны скальпа при помощи ДЭНС позволяет обрабо тать их абсолютно безболезненно. Воздействие на сегментарные зоны (шейно-воротниковую и пояснично-крестцовую) при помощи выносных электродов (аппликаторов) позволяет использовать ДЭНС у пациентов с выраженными двигательными нарушениями и ограничением подвижности в постели. Хочется добавить, что у нас есть опыт применения акупунктуры и ДЭНС как самостоятельных процедур (например, акупунктура по классической методике утром, а ДЭНС - в послеобеденное время), эффективность такого сочетания методик также очень высока, но требует несколько больших затрат времени на проведение ДЭНС терапии. Заключение. Таким образом, опыт ранней реабилитации, оптимизированной сочетанием в одной процедуре двух методик (ДЭНС терапии и акупунктуры), показал высокую эффективность в виде сокращения сроков восстановления утраченных функций у больных, перенесших церебральный ишемический инсульт, выраженного нарастания темпов регресса неврологического дефицита и, соответственно, более быстрой адаптации к повседневной жизни. Преимуществом использования описанной методики является значительное уменьшение выраженности болезненных ощущений при проведении процедуры, уменьшение временных затрат на ее проведение и упрощение самой процедуры. Описанную методику возможно использовать на любом этапе реабилитации, включая острый период, в любом специализированном медицинском учреждении.

About the authors

E. E Molchanova

Amur State Medical Academy

Email: helendok@mail.ru
Blagoveschensk, Russia

References

Supplementary files