METHODICAL BASES OF OCCUPATIONAL THERAPY IN REHABILITATION OF PATIENTS WITH ACUTE STROKE

Full Text

2FPO GBOU VPO Pervyj SPbGMU im. Akad. I.P.Pavlova, g. Sankt-Peterburg, Rossija 3GBUZ GB №26, g. Sankt-Peterburg, Rossija Введение. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) существенно меняет функциональные возможности организма в остром и последующих периодах. Восстановление двигательных, чувствительных, речевых функций постепенно возвращает пациентов к привычному уровню активности в личной и общественной сфере, а также снижает риск развития сопутствующих заболеваний. Многоэтапный подход, осуществляемый реабилитационными службами, обеспечивает наиболее эффективное восстановление и интеграцию в общество пациента, перенесшего ОНМК [9]. Всемирная организация здравоохранения определяет реабилитацию как «комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки (переквалификации) индивидуума на оптимум его трудоспособности» [12]. Основная цель реабилитации заключается в том, чтобы с помощью специфических мероприятий и разнонаправленных подходов сделать людей, временно или стойко утративших трудоспособность, способными к жизни в обществе, повысить качество их жизни [3]. На современном этапе очевидно, что максимальный эффект от реабилитации пациента возможен лишь при мульти-дисциплинарном подходе. Существенную роль в интеграции реабилитационных действий играет эрготерапия. Эрготерапия - это метод, направленный на восстановление, сохранение и развитие утраченных вследствие болезни или травмы активностей составляющих повседневную деятельность: необходимую мобильность, самообслуживание, работу, досуг обучение пациентов [7]. Этому компоненту реабилитации за рубежом уделяется достаточно много внимания. В нашей стране созданы очень серьезные предпосылки для развития и широкого внедрения эрготерапии в клиническую практику. Значимость эрготерапии как отдельного методологического подхода в реабилитации неоценима. История развития эрготерапии. Лечебный эффект ручного труда был известен еще до нашей эры. История развития реабилитации в широком смысле и эрготерапии, как составной части первой, неразрывно связаны друг с другом с внедрением в целом физических упражнений в лечение больных различными заболеваниями. Так, в Древнем Египете (около 2000 г до н.э.) применяли активный отдых и игры. Позже, Гиппократ (IV-V вв. до н.э.) применял в своей врачебной практике знания о полезной роли трудовых движений в выздоровлении и улучшении душевного состояния человека. Сократ считал, что существует зависимость между физическим и психическим здоровьем человека. «Человек обязательно должен заниматься каким-либо трудом, а не только предаваться развлечениям, в ином случае он не может иметь хорошее состояние тела и духа» - писал он. Первые же упоминания об использовании труда именно как метода терапии можно найти в научных трактатах греческого и римского врачей Асклепиада Вифинского и Авл Корнелия Цельса (около 50 г до н.э.). Первый применял простые физические упражнения, ставшие прототипом современной эрготерапии, второй использовал для лечения чтение, прогулки и театральные постановки [13]. В средние века произошел новый виток развития этого метода. Однако на тот момент он только начинал вбирать в себя элементы, ставшие впоследствии основой эрготерапии как системы. Поэтому примерно до середины XIX в. часто упоминается термин «трудотерапии», явившийся прообразом эрготерапии. 68 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 Основоположниками трудотерапии, заложившими в XVIII в. в ее основу принципы гуманного отношения к больным, являются знаменитый французский психиатр Филипп Пинель и немецкий врач Йохан Кристиан Райль. Они указывали на важность для пациентов именно ручного труда, сочетающегося с отдыхом. Благодаря их стараниям в лечение психически больных было внедрено целенаправленное обучение повседневной деятельности. Это была эпоха так называемого морального лечения [10]. В XIX ручной труд широко применялся при лечении неврастении и других видов психопатологии в Европе, России и США, где и получил наибольшее развитие. Так, в 1818 году под руководством Руфуса Ваймана была открыта больница Мак-Лина, им же была разработана первая программа по эрготерапии, принципы которой были развиты Франсуа Льере и изложены в 1840 г. в книге «Моральное лечение безумия» (“Du Traitement Moral de la folie”), явившейся первым трудом, описывающим принципы эрготерапии. Примерно до конца XIX - начала XX в.в. лечебные свойства труда применялись преимущественно в психиатрии. Начиная с этого периода Х.Дж. Холл, A. Mейер и В. Дантон, используя элементы декоративно-прикладного искусства в работе специализированных мастерских для инвалидов, начали пропагандировать трудотерапию в качестве метода психологической и социальной реабилитации больных с умственными и физическими недостатками. Впервые пациенты получили возможность продавать в магазинах созданные своими руками изделия, зарабатывая тем самым себе на жизнь [AOTA: A Historical Perspective. Available from: http:// www.aota.org/]. Тем самым был реализован принципиально важный аспект социально-физической реабилитации, поскольку получение даже небольшой оплаты за посильный труд придавало пациентам уверенность в социальном положении и стимулировала их психологически, что было отмечено как профессионалами, так и самими пациентами и их окружением. В XX в. трудотерапия стала развиваться не только как метод лечения, но и как специальность. Основоположниками профессии, явившей собой прототип современного эрготерапевта, считают Адольфа Мейера и Сьюзен Трейси (1892, США). Последняя открыла в 1906 году первый систематический тренинг для подготовки инструкторов. Образовательная программа была построена по трем направлениям: обучение инвалидов, обучение сестер милосердия для помощи больным и обучение сестер милосердия для дальнейшего преподавания трудотерапии. В 1908 г в Чикаго открылась первая школа по подготовке трудотерапевтов, которая через семь лет приобрела статус профессиональной. Тогда же была открыта экспериментальная программа для обучения инвалидов. Поворотным моментом в дальнейшем развитии эрготерапии стала Первая мировая война, приведшая к катастрофическому сокращению популяции трудоспособных мужчин и необходимости привлекать к труду инвалидов [8]. Поэтому после окончания войны научно обоснованное развитие эрготерапии стало стратегически важным социальным направлением в странах Центральной Европы и США, где получило поддержку на правительственном уровне. В 1917 г было создано первое профессиональное объединение - Национальное общество по развитию эрготерапии (National Society for the Promotion of Occupational Therapy - NSPOT), тогда же окончательно закрепился термин эрготерапия. На данный момент NSPOT, переименованное в Американскую ассоциацию трудотерапевтов (American Occupational Therapy Association - AOTA), насчитывает более 42 тыс. специалистов [AOTA: A Historical Perspective. Available from: http://www.aota.org]. Следующим мощным стимулом к развитию эрготерапии стала массовая инвалидизация людей работоспособного возраста после Второй мировой войны. Она инициировала создание национальных организаций трудотерапевтов во многих странах. В 1952 г была сформирована Всемирная федерация трудотерапии (World Federation of Occupational Therapists - WFOT), связывающая 73 национальные федерации, после чего эрготерапия получила возможность активно развиваться по всему миру. В 1970-х гг начали действовать профессиональные школы по подготовке эрготерапевтов, в 1986 г был создан Комитет эрготерапевтов Европейского сообщества (СОТЕС); к середине 1990-х гг сложилась европейская сеть высших учебных заведений по эрготерапии с центром в г Аальборг (Дания). Сложно определить начало использования элементов эрготерапии в России. Однако известно, что о большом значении трудотерапии наряду с другими методами реабилитации больных - гимнастики, массажа, закаливания, - говорили выдающиеся российские ученые-врачи: Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, П.Ф. Лесгафт, М.Я. Мудров, ГА. Захарьин и др. В 1836 г военный врач Р.С. Четыркин применил на практике систему функционального лечения выздоравливающих солдат в «слабосильных командах» при помощи трудотерапии, гимнастики, закаливания и игр. Известные русские психиатры В.М. Бехтерев, В.П. Сербский, С.С. Корсаков и др. относили лечение трудом к основам психотерапевтического лечения. В 1877 г в Санкт-Петербурге возник первый в России центр восстановительного лечения раненых, в котором широко использовали трудотерапию. В XIX - первой половине XX века в России ручной труд достаточно широко применялся при лечении различных психических заболеваний. Во время Великой Отечественной войны трудотерапию применяли в эвакогоспиталях для восстановления утраченных после ранений функций [2]. В послевоенный период большой вклад в развитие этого метода в отечественной ревматологии был внесен сотрудниками Института ревматологии. В постсоветском периоде в 1999 г на базе Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова при поддержке Шведской ассоциации эрготерапевтов было организовано обучение российских врачей эрготерапии. С этого же года в России эрготерапия начала существовать как реабилитационная специальность. В феврале 2002 г была создана Русская ассоциация эрготерапевтов (РАЭТ), являющаяся членом WFOT и единственным представителем от России в этой области [Мальцев СБ. Развитие эрготерапии в России. -URL: http://rehab4.blog.ru/]. Несмотря на некоторые отличия история развития эрготерапии в России и за рубежом, в целом, сопоставима. Для оценки развития данного метода на сегодняшний день были проанализированы данные специализированной литературы. Медицинская база научных статей Pubmed (https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) датирует первую публикацию по запросу «Эрготерапия» (occupational therapy) 1922 годом, после чего количество работ постепенно увеличивалось, а начиная с 2013 года, количество публикаций лавинообразно росло, достигнув своего максимума в 2016 году. Анализ отечественных баз данных: Elibrary и Кибер-Ленинка, и сравнение с источниками Pubmed показал следующие особенности. Общее количество отечествен Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 69 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 ных работ по данной теме уступает зарубежным. Однако характер активности российских и зарубежных авторов схож, пик активности приходится на 2016 год. Особенностью отечественных работ по-прежнему является широкое использование в литературе термина «трудотерапия» вместо более современного его аналога - «эрготерапия». Анализ литературы отражает динамику развития отечественной эрготерапии и дает основание ожидать того, что данный метод будет шире внедряться в практику реабилитации больных. Решению данного вопроса способствует реализация пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Данный пилотный проект был запущен с 1 сентября 2015 года в 13 субъектах РФ: Московская область, Санкт-Петербург Ленинградская область, Нижегородская область, Свердловская область, Самарская область, Республика Татарстан, Красноярский край, Приморский край, Тверская область, Республика Чувашия, Ивановская область и Пермский край. В рамках проекта работа ведется по трем направлениям, одним из которых является реабилитация больных с ОНМК, проводимая мультидисциплинарной бригадой. Одним из ключевых элементов последней является эрготерапия, которая посредством специальных упражнений и приспособления больных к окружающей среде улучшает социальную адаптацию и, как следствие, повышает качество жизни больных [8]. Определение эрготерапии. Слово «эрготерапия» происходит от лат. ergon - труд, занятие и греч. therapia -лечение. В наши дни эрготерапию можно рассматривать как новый этап развития реабилитации, основанный на комплексном подходе к пациенту с использованием знаний по психологии, педагогике, социологии, биомеханике и физической терапии. Эрготерапию также определяют как специальность, улучшающую качество жизни пациента любого возраста и помогающую им справиться с ежедневными потребностями. Эрготерапия стремится расширить возможности пациента при самообслуживании, работе и досуге, межличностных отношениях. Также ее называют наукой о соответствии человека и окружающей среды. По выражению Терез Джексон, «Эрготерапия - наука о жизни пациента» [10]. Эрготерапия (occupational therapy, в буквальном переводе «терапия занятостью») - комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на восстановление повседневной деятельности человека с учетом имеющихся у него физических ограничений. Также эрготерапию определяют, как науку об инструктировании больных и вовлечении их в такие виды трудовой деятельности, которые будут требовать от них энергии и активности, принося положительный терапевтический эффект (Дж.Э. Бартон). В эрготерапии под «занятостью» (occupation) понимают различные виды деятельности, которые встречаются в жизни каждого человека и придают ей смысл. Выделяют активность в повседневной жизни, активность в работе и продуктивной деятельности, активность в игре, отдыхе и увлечениях. Таким образом, социальная значимость эрготерапии, как составной части реабилитации, не вызывает сомнений. Цель и задачи эрготерапии. Конечной целью эрготерапии, как и реабилитации в целом, является повышение качества жизни пациента. Этический код эрготерапевтов определяет цель эрготерапии как развитие возможностей пациента вести полноценную жизнь в соответствии со своими желаниями и потребностями, а также пропорци онально окружающим требованиям. Задачами эрготерапии является то, чтобы с помощью нее развивать способность больного к активности или предотвращать снижение этой способности, а в необходимых случаях, компенсировать сниженную активность так, чтобы пациент испытывал удовлетворение от деятельности в своей повседневной жизни [8]. Результатом проведения эрготерапевтических мероприятий в каждом конкретном случае является улучшение качества жизни, снижение зависимости от внешней помощи и повышение активности в повседневной жизни и включенности в общественную жизнь. Принципы эрготерапии. Эрготерапия, как составная часть реабилитации, также включает две стратегии: развивающую и компенсаторную. Развивающая стратегия направлена на восстановление пострадавшей активности. В процессе восстановления активности, восстанавливается и базовая для данной активности функция. Например, проведение мероприятий по возможному восстановлению функции верхней конечности: плеча, предплечья и особенно кисти, являющейся неизменным участником социально значимых мероприятий по уходу за собой, питанию и др. пациента с травматической болезнью спинного мозга, будет построено на восстановлении активностей самообслуживания. Компенсаторная стратегия ставит своей задачей замещение утраченной активности. При невозможности восстановления функции кисти необходимо подобрать ортезы или устройства ассистивной терапии, позволяющие облегчить выполнение утраченной функции: специальные по конструкции вилки, ложки, кружки, дверные ручки, приспособления для одевания в виде крючков на длинных ручках и т. д. Компенсаторная стратегия используется в тех случаях, когда восстановление утраченной функции невозможно [5]. Оптимальным является сочетание обеих стратегий. На практике обе стратегии дополняют друг друга на разных этапах работы с пациентом. Адольф Мейер писал: «Время, потраченное на полезную деятельность, может быть фундаментальной основой лечения пациента., лечение должно включать активный отдых и посильную деятельность, позволяющую реализовать возможности больного, а не общие предписания» (1892, США). Применяя развивающую стратегию, для достижения стойкого положительного результата реабилитации пациентов, важным является объективная оценка состояния больного и его реабилитационного потенциала. Показано, что большой вклад в повышение реабилитационного потенциала вносит раннее начало восстановительных процедур, среди которых одно из первых мест занимает эрготерапия. Эффективность последней зависит от адекватно подобранных методик и упражнений [1]. В зарубежной литературе указывают на ряд принципов при работе с пациентами: • клиент-ориентированный подход (client-centered approach), • научно обоснованная практика (evidence-based practice), • культурно ориентированная практика (culturally relevant practice),ориентирование на значимые для клиента действия (occupation-based intervention). При клиент-ориентированном подходе в планировании работы приоритетное значение имеют потребности и желания клиента. Научно обоснованная практика подразумевает, что работа с пациентом и принятие решений основываются на новейших научных данных [8]. Культурно ориентированная практика направлена на то, что в про 70 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 цессе работы эрготерапевт должен принимать во внимание культурные нормы, присущие данному индивидууму. Терапия, ориентированная на значимые для клиента действия (occupation-based intervention), означает, что пациент и эрготерапевт совместно выполняют действия, которые имеют особо важное значение и отвечают нуждам и интересам этого больного (например, освоение навыков письма после инсульта) [12]. Эти принципы часто дополняют друг друга, давая варианты индивидуализированного и проблемно-ориентированного подхода к реабилитации пациента. В отечественной литературе разработаны принципы трудотерапии, которые целесообразно использовать и в эрготерапии: • многообразие и постепенное усложнение трудовых процессов, • учет пожеланий и интересов самого пациента, • выявление и поддержание интереса к труду, • психологический комфорт при посещении занятий, • наблюдение лечащего врача и инструктора, • достаточное материально-техническое обеспечение. Предлагаемые пациенту трудовые операции должны соответствовать индивидуальным возможностям и интересам, упражнения должны учитывать особенности дефекта психических функций, а также динамику его состояния [4]. Также они должны побуждать к самостоятельности и творчеству, приносить удовлетворение, мотивировать к восстановлению трудоспособности. Осваиваемые навыки и умения должны иметь общественную и личностную ценность, а также, что немаловажно, практическую направленность [1]. Однако, не следует забывать, что трудотерапия является лишь частью эрготерапии и не включает в себя иные методы эрготерапии, например, метод сенсорной интеграции и т.п. Программа эрготерапии обычно проводится в естественном для человека окружении - дома, на работе и т. д., так как выполнение любой задачи зависит от мотивации пациента и среды, в которой это происходит. С учетом выше указанных принципов эрготерапевт может адаптировать предметы, которыми пользуется пациент (столовые приборы, одежду, компьютер и т. д.), обстановку (установить поручни, подобрать мебель, изменить расположение предметов в комнате, убрать пороги, расширить проемы дверей и т. д.) или подобрать необходимое специальное оборудование (инвалидная коляска, ходунки, приспособления для захвата предметов и застегивания пуговиц и др.). Началу занятий эрготерапией предшествует составление плана реабилитационного процесса, в котором эти занятия будут занимать определенное место в соответствии с особенностями пациента. Правильно составленный план вмешательства включает два компонента: предполагаемый результат, сроки, в которые он будет достигнут и методы, которые эрготерапевт и пациент будут использовать для достижения намеченного результата. Для составления плана важна оценка исходного уровня возможностей пациента: • сохраненные навыки и умения • мышечный тонус • мышечная сила • координация движений, баланс и контроль за положением тела • билатеральная интеграция • мелкая моторика кисти, манипуляции и тонкая координация • уровень сознания, обучаемость • чувствительность • речь и общение • социальная и семейная поддержка (установки ближайшего окружения) • личные установки (особенности личности, интересы, мотивация). Эрготерапевтические методики в реабилитации - это восстановление физических или психических нарушений путем использования специфически выбранной деятельности, которая позволяет больному достичь максимального уровня функционирования во всех аспектах жизни. Также, существенной частью работы эрготерапевта являются анализ нарушений повседневной деятельности, факторов среды и их адаптация с целью улучшения качества жизни пациента. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья как методологическая основа эрготерапии. В настоящее время продолжается поиск путей развития эрготерапии как наиболее интегрального метода, комплексной системы в реабилитации пациентов, страдающим любыми заболеваниями. Становится очевидным, что оптимальной методологической основой для выбора средств эрготерапии и формирования индивидуальной программы реабилитации является Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Это не менее актуально для людей с последствиями ОНМК, поскольку клинические проявления при данном заболевании крайне разнообразны, а затронутые вследствие ОНМК сферы жизнедеятельности имеют широкий спектр. Целью МКФ является унифицированное описание показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем. Преимущество МКФ заключается в том, что не важно, какова этиология оцениваемых функциональных нарушений, или какова их динамика. Они могут быть частью или проявлением изменения здоровья, но не являются обязательным признаком болезни и не означают, что индивид должен считаться больным. Такое понимание сути нарушения лежит в основе концепции МКФ, которая рассматривает статус индивида с позиций здоровья, а не болезни, в интересах ориентации на потенциал здоровья. Ограничение жизнедеятельности, наоборот, является словосочетанием с более широким смыслом, обозначающим «активность» и «участие». Активность - это выполнение задачи или действий индивидом. Она представляет индивидуальную сторону функционирования. Возможны ограничения активности - это трудности в осуществлении активности, которые может испытывать индивид, преодолевая индивидуальные нарушения функционирования (нарушения структур и функций). Из контекстных факторов здоровья здесь имеют значение личностные факторы. Ограничение активности может варьировать от легкого до тяжелого качественного или количественного отклонения в выполнении активности как по форме, так и по величине, в сравнении с людьми без изменения здоровья. Участие -это вовлечение индивида в жизненную ситуацию, складывающуюся во внешних условиях, облегченных или лимитирующих функционирование и жизнедеятельность. Оно представляет социальные стороны функционирования [2]. Важнейшим для эрготерапевта разделом МКФ является раздел «факторы контекста», подразделяющийся на «факторы среды» и «личностные факторы». В рутинной работе эрготерапевта до 80% его рабочего времени уделено работе с факторами среды, куда входит не только Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 71 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 физическое окружение пациента, но и его родственники и ухаживающий персонал, а также работе с факторами личности, а именно установками на сотрудничество и восстановление, мотивации пациента. Оценка индивидуума по МКФ предполагает за собой определение необходимости в активной реабилитации, за счет концентрации внимания на положительных связях между индивидуально-личностными свойствами человека и окружающей его социально-культурной и природной средой. На базе этой классификации и должны строиться подходы к реабилитации пациента, в том числе определяются точки приложения для эрготерапии. Влияние эрготерапии на функциональный статус и качество жизни пациентов. У больных с ОНМК в период ранней реабилитации наблюдаются значительные расстройства не только двигательных, но и таких познавательных и психосоциальных функций, как память, способность принятия решений, нарушается социальная интеграция, вследствие чего значительно снижается качество жизни пациентов. В то же время использование эрготерапии помогает больным легче адаптироваться к окружающей среде, раньше обретать независимость от других людей. Отечественными и зарубежными авторами подтверждена высокая эффективность данного метода реабилитации [1, 5, 8, 9]. Доказано, что активное применение эрготерапии у больных с ОНМК значительно улучшает восстановление нарушенных функций и способностей. Занятия эрготерапией начинаются с первого этапа реабилитации, сопровождая пациента весь восстановительный период, а также являются как бы завершающим этапом реабилитации, позволяющим преобразовать восстанавливающиеся двигательные способности больного в его практические социально-бытовые навыки. Поэтому эрготерапия заслуженно занимает важное место в реабилитационных программах. К настоящему времени разработана и успешно применяется научно-методическая база - специальная отечественная и зарубежная (в том числе, переведенная на русский язык) литература по эрготерапии, методические рекомендации и пособия, диагностические опросники и протоколы, позволяющие выявить первостепенные проблемы в повседневной жизнедеятельности больного, его мотивацию. Под эгидой ВОЗ и Всемирной Федерацией Эрготерапевтов (WFOT), членом которой наша страна является с 2004 года, еоздан специальный обучающий интернет-проект по эрготерапии (http://sdc-eu.info/ index.php/ru/). Открыто обучение эрготерапии (под эгидой Международной Ассоциации Эрготерапевтов) в двух медицинских ВУЗах страны. Однако, несмотря на очевидные положительные результаты от применения эрготерапии, особенно на фоне ее невысокой стоимости, распространение данного метода идет крайне низкими темпами. Как правило, пройти занятия с эрготерапевтом бывает возможно только в частных клиниках и реабилитационных центрах, что недоступно для большинства пациентов, поэтому основная масса нуждающихся в данных занятиях, в нашей стране пока еще оказываются неохваченными. Заключение. Безусловно, эрготерапия является эффективным методом реабилитации, оказывающим положительное влияние, как на физическую, так и на психологическую сферы больного. Будучи включенной в комплексную реабилитационную программу мульти-дисциплинарной команды, эрготерапия оказывает значительный вклад в полученный результат и имеет отчетливую социальную направленность. На основе анализа отечественной и зарубежной литературы выявлена высокая эффективность эрготерапии для социально-бытовой адаптации, и в то же время недостаточная ее распространенность среди отечественных реабилитационных ЛПУ. Выше изложенное позволяет рекомендовать, с учетом имеющейся научно-методической базы, более широкое распространение данного метода реабилитации, открывать специализированные кабинеты и залы эрготерапии как на уровне стационара/реабилитационных центров, так и в амбулаторном звене.

About the authors

N. A Suponeva

FGBNU «Nauchnyj centr nevrologii»

g. Moskva, Rossija

M. N Mal’ceva

FPO GBOU VPO Pervyj SPbGMU im. Akad. I.P.Pavlova; GBUZ GB №26

Email: nimmaria@mail.ru
g. Sankt-Peterburg, Rossija

A. A Zimin

FGBNU «Nauchnyj centr nevrologii»

g. Moskva, Rossija

References

Supplementary files