SENSITIVITY AND SPECIFICITY OF THE SYMPTOMS OF URINARY TRACT INFECTIONS IN PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY ON INTERMITTENT CATHETERIZATION

Full Text

Введение. Одним из наиболее частых осложнений при нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря на фоне травматической болезни спинного мозга (ТБСМ) является инфекция мочевых путей (ИМП) [1, 3, 4]. По данным литературы около половины всех случаев обращения пациентов с ТБСМ в отделения неотложной помощи обусловлены ИМП, частота которой составляет в среднем 2,5 эпизода в год на одного пациента [5, 6]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в оказании специализированной урологической помощи больным ТБСМ, клинико-лабораторная диагностика ИМП у таких пациентов остается сложной задачей. Сложность обусловлена сочетанием моторных нарушений мочевого пузыря и мышц промежности с расстройствами афферентации акта мочеиспускания, а также частой потребностью дренирования мочевыводящих путей и как следствие, высокой частотой лейкоцитурии и бактериурии. Отсутствие классической картины ИМП привело к поиску новых критериев для диагностики последней. Национальным институтом США, занимающимся проблемами инвалидности и реабилитации (National Institute on Disability and Rehabilitation Research), были предложены следующие симптомы, указывающие на наличие ИМП у пациентов с ТБСМ: лихорадка, дискомфорт или боль в проекции почек или мочевого пузыря, или возникающие во время мочеиспускания, недержа ние мочи, усиление спастичности, развитие автономной дизрефлексии, помутнение мочи, сопровождаемое неприятным запахом, недомогание и слабость [7]. Европейская Ассоциация Урологов (ЕАУ) также рекомендует рассматривать появление указанных выше симптомов у пациентов с ТБСМ, как возможные проявления ИМП [8]. Однако значение каждого симптома для диагностики ИМП при ТБСМ, тем более в условиях частой бессимптомной бактериурии, требует дальнейшего изучения. Определение специфичности и чувствительности каждого симптома для диагностики ИМП при ТБСМ, на фоне периодической катетеризации (ПК) мочевого пузыря, явилось целью нашего исследования. Материалы и методы. С целью определения чувствительности и специфичности симптомов осложненной ИМП при ТБСМ был проведен анализ результатов наблюдения 61 пациента с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания, выполняющих периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Все пациенты проходили восстановительное лечение в реабилитационном центре для инвалидов с травмой спинного мозга «Преодоление» (г. Москва) в 2015 и 2016 гг. и находились под наблюдением не менее трех месяцев. В исследование были включены 48 мужчин и 13 женщин, средний возраст которых составил 25±4,1 лет. Средняя продолжительность течения травматической болезни спинного мозга составила 21±5,6 месяцев. 84 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование. Пациенты,n=61 мужчины,n=48 женщины, n=13 Возраст (год) 28,1±9,4 31,1±3,1 Уровень травмы: - шейный и верхнегрудной отделы (n) 21 5 - нижнегрудной отдел (n) 12 4 - поясничный отдел (n) 21 4 Длительность ТБСМ (месяцы) 21,6±6 22,3±4,5 Частота катетеризации (раз/сутки) 4-6 Вид нарушения мочеиспускания: - гипотония детрузора (n) 23 11 - ДСД (n) 25 2 При этом у 26 (42,6%) больных были повреждены шейные и верхние грудные сегменты спинного мозга (выше уровня Т6), у 16 (26,2%) - нижние грудные и поясничные, у 25 (41%) - элементы конуса спинного мозга и конского хвоста. Все пациенты перед включением в исследование прошли комплексное урологическое обследование, при котором были исключены анатомо-функциональ-ные изменения со стороны верхних мочевыводящих путей, камни мочевого пузыря. Во всех случаях, какие-либо клинические проявления ИМП, а также бактери-урия - отсутствовали. По данным цистоманометрии с электромиографией мышц промежности у 34 (55,7%) пациентов была установлена гипотония детрузора и у 27 (44,2%) пациентов детрузорно-сфинктерная дис-синергия (ДСД) с нарушением эвакуаторной функции мочевого пузыря. Все пациенты применяли ПК любри-цированными катетерами с гидрофильным покрытием 12-16 Шарьер, тип Нелатон. Частота ПК составила 4-6 раз в сутки. Более подробно характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена в таблице 1. После включения в исследование на протяжении следующих 3 месяцев, еженедельно, проводился лабораторный контроль (общий анализ мочи, который при наличии бактериурии дополнялся бактериологическим исследованием мочи), а также оценка жалоб пациента с использованием стандартизированного опросника для оценки инфекции мочевых путей у пациентов, разработанного Международным обществом спинномозговой травмы (International spinal cord injury urinary tract infection basic data set - version 1.0). Среди возможных проявлений манифестации уроинфекции при ТБСМ этот опросник предлагает фиксировать следующие симптомы: лихорадка, дискомфорт или боль в проекции мочевыводящих путей, возникающие во время мочеиспускания, недержание мочи, усиление спастичности, развитие автономной дизрефлексии, помутнение мочи с неприятным запахом, общая слабость и недомогание, лейкоцитурия. Важно подчеркнуть, что изначально в исследование были включены 23 (37,7%) пациента с бессимптомной бактериурией и низким титром микробных >102. Диагноз ИМП устанавливали на основании Федеральных клинических рекомендаций: при наличии бактериу рии более 104 КОЕ/мл, сопровождаемой как минимум одним симптомом, характерным для цистита или пиелонефрита (источник Тамара). На основании полученных данных определяли чувствительность и специфичность изучаемых симптомов для диагностики ИМП при ТБСМ. Результаты. При проведении клинико-лабораторного исследования по выявлению ИМП у 61 пациента с ТБСМ наиболее часто регистрировались жалобы на повышение температуры тела (55,7%), дискомфорт или боли в проекции органов мочевыделительной системы или возникающие во время мочеиспускания (72,1%), а также на недержание мочи между катетеризациями (65,6%). Частота выявления и регистрации других изучаемых симптомов представлена в таблице 2. За весь период наблюдения каких-либо клиниколабораторных проявлений ИМП не было выявлено у 16 (26,2%) пациентов (истинно отрицательный результат). Диагноз ИМП был поставлен 12 (19,7%) пациентам (истинно положительный результат). В остальных слу- Таблица 2. Частота изучаемых симптомов ИМП у наблюдаемых пациентов (n=61). Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 85 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 чаях были зафиксированы либо симптомы, описанные для ИМП при ТБСМ, но не сопровождаемые бактериу-рией (ложноположительный результат), либо имелась бессимптомная бактериурия с титром микробных тел >104 КОЕ/мл (ложноотрицательный результат). Данные встречаемости регистрируемых симптомов в зависимости от полученного результата, основанного на диагностике ИМП, представлены в таблице 3. Дальнейший анализ данных показал, что, несмотря на высокую чувствительность, три вышеуказанных симптома не могут быть использованы в качестве достоверного критерия ИМП, так как обладают низкой специфичностью, не превышающей 50%. Так, чувствительность и специфичность лихорадки составила 75 и 49%, дискомфорта/боли в проекции почек или мочевого пузыря, или возникающих во время мочеиспускания - 91% и 32,6%, а недержания мочи - 91 и 40,8% соответственно. Наиболее значимым симптомом в диагностике ИМП при ТБСМ явилось помутнение мочи, сопровождаемое неприятным запахом, специфичность и чувствительность которого составили 75,5 и 93%. Кроме того, аналогичные показатели были выявлены при оценке чувствительности и специфичности лейкоцитурии (таблица 4). Таблица 3. Результаты клинико-лабораторных исследований (n=61). Таблица 4. Результаты определения чувствительности и специфичности симптомов ИМП у пациентов с ТБСМ (n=61). 86 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2017 Обсуждение. Все пациенты с ТБСМ, включенные в исследование, применяли метод ПК с целью компенсации нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря. При этом у 33 (54,1%) пациентов была выявлена бессимптомная бактериурия, частота встречаемости которой при применении метода ПК может достигать 75% [3, 10]. У пациентов с ТБСМ следует четко разграничивать бессимптомную бактериурию и ИМП, которую сегодня рассматривают как осложненную, из-за ее возникновения на фоне нейрогенных расстройств мочеиспускания. По заключению ЕАУ диагноз ИМП у пациентов с ТБСМ находящихся на ПК может быть поставлен при наличии одного или нескольких симптомов, сопровождаемых бактериурией и лейкоцитурией, или при наличии значимой бактериурии. В этом случае мы сталкиваемся с некоторым противоречием в трактовке значимости показателя бактериурии. Исходя из рекомендаций ЕАУ, значимой бактериурией у пациентов с ПК считают бактериурию >102 КОЕ/мл. Что касается лейкоцитурии, то для постановки диагноза «ИМП», последняя должна быть не менее 10 лейкоцитов в поле зрения (при увеличении в 400 раз) [8]. Говоря о степени бактериурии 102 КОЕ/мл, следует учитывать два факта. Во-первых, хотя такая степень бактериурии обладает высокой чувствительностью при диагностике ИМП, ее низкая специфичность ведет к гипердиагностике и как следствие - росту антибактериальной резистентности уропатогенов, побочным проявлениям антибиотикотерапии, общему увеличению стоимости лечения, а так же к его низкой эффективности [9]. Низкая эффективность лечения связана с высоким риском реинфекции при выполнении ПК. Во-вторых, далеко не все лаборатории могут определять бактериурию в степени менее чем 103 КОЕ/мл и прежде всего, ввиду высоких экономических затрат на такое исследование [9]. Учитывая это Американским обществом инфекционных болезней (Infectious Disease Society of America (IDSA)) были даны следующие рекомендации: при наличии симптомов ИМП у пациентов, нуждающихся в дренировании мочевых путей, значимой степенью бактериурии является наличие >103 КОЕ/мл, а при отсутствии симптомов - >105 КОЕ/мл [7]. При этом IDSA отмечают, что данные критерии носят только рекомендательный характер и должны оцениваться с учетом других клинико-лабораторных данных. К таким данным относят пиурию, лихорадку, дискомфорт или боль в проекции почек или мочевого пузыря, или возникающие во время мочеиспускания, недержание мочи, усиление спастичности, развитие автономной дизрефлек-сии, помутнение мочи, сопровождаемое неприятным запахом, недомогание и слабость. В нашем исследовании критерием установки диагноза явилась бактери-урия с титром микробных тел >104 КОЕ/мл, сочетающаяся с классическими клиническими проявлениями цистита и пиелонефрита. Это достаточно современный взгляд на постановку диагноза осложненной ИМП, который декларируется Федеральными клиническими рекомендациями 2017 г. [2]. Распространено мнение, что основным критерием ИМП у пациентов с ТСМ является лихорадка [11, 12, 15]. Эта точка зрения может быть объяснима трудностями в объективной оценке остальных симптомов, из-за расстройства чувствительности, а также высокой частотой бактериурии и лейкоцитурии у пациен тов с травмой спинного мозга [15]. Полученные при исследовании результаты показывают высокую чувствительность лихорадки (75%) как симптома ИМП, при ее достаточно низкой специфичности (49%). В тоже время по данным L.M.Massa и соавт. специфичность лихорадки составила 99%, а чувствительность - 6,9% [13]. Разница в полученных значениях чувствительности и специфичности объяснима тем, что L.M.Massa и соавт. устанавливали осложненную ИМП при наличии одного или более симптомов ИМП в сочетании с бактериурией >105 КОЕ/мл. Возможно, что повышение порогового значения бактериурии увеличивает специфичность этого симптома и уменьшает его чувствительность. Результаты собственного исследования, также данные ряда других авторов, подтверждают низкую прогностическую ценность таких симптомов как дискомфорт или боль в проекции почек или мочевого пузыря, или возникающие во время мочеиспускания, недержание мочи, общее недомогание и слабость [13, 14]. Особо следует отметить важность для установки диагноза ИМП развитие вегетативной дизрефлекции и явления усиления спастичности. Чувствительность автономной дисрефлексии составила 50%, а специфичность - 91%. Высокое прогностическое значение усиления спастичности определилось на основании полученной чувствительности (58%) и специфичности (89%) симптома для диагностики ИМП. Однако наши результаты отличаются от данных исследования L.M.Massa и соавт., которые опубликовали иные значения чувствительности и специфичности автономной дисрефлексии, которая составила 0% и 99%, а так же усиления спастичности - 17 и 77% [13]. Полученные различия могут быть обусловлены тем, что L.M.Massa и соавт. не включали в исследование пациентов с повреждением выше уровня T6 сегментов спинного мозга. С точки зрения патогенеза, кроме бактериурии, достоверным признаком ИМП должна являться пиурия, наличие которой отражает повреждение уро-телия, а, следовательно, и развитие инфекционного процесса, что может проявляться помутнением мочи, в ряде случаев сопровождаемое неприятным запахом. Полученная высокая чувствительность и специфичность пиурии и помутнения мочи, сопровождаемая неприятным запахом, которые составили 91 и 75,5% соответственно, нашли подтверждения и в других исследованиях [13, 14]. В тоже время, лейкоциту-рия может возникать в ответ на любое повреждение ткани, и не только воспаления, но и травмы уротелия при ПК. Что касается порогового значения лейкоцитурии, то по заключению экспертов ЕАУ при осложненной ИМП, значимой лейкоцитурией считают наличие не менее 10 лейкоцитов в поле зрения. Однако существуют работы, ставящие под сомнение наличие порогового уровня лейкоцитурии [15]. E.Ronco и соавт. проанализировали данные обследования и наблюдения 409 больных (209 пациентов с клинически значимой и 205 пациентов с бессимптомной бак-териурией), применяющих ПК. Результаты анализа показали отсутствие какого-либо порогового уровня лейкоцитурии, позволяющего разграничить значимую и бессимптомную бактериурию. Также не было выявлено корреляции между степенью бактериурии и лейкоцитурии, или взаимосвязи последних с клиниче Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 87 Вестник восстановительной медицины №2 ^2017 скими проявлениями. Тем не менее, авторы отметили повышение прогностической ценности самой лейко-цитурии при наличии 3 и более симптомов ИМП [14]. Заключение. Результаты проведенного исследования не позволяют достоверно выделить патог-номоничный симптом ИМП у пациентов с ТБСМ, находящихся на ПК. Во многом мы объясняем это не достаточной однородностью пациентов, по уровню травмы спинного мозга и наличием бессимптомной бактериурии у трети больных, включенных в исследование. Наиболее объективными симптомами ИМП являются лейкоцитурия и помутнение мочи, сопровождаемое неприятным запахом. Учитывая отсутствие патогномоничных симптомов, а также разночтения критериев значимой бактериурии и лейкоцитурии требуется проведение дополнительных исследований, направленных на разработку и внедрение новых клинических маркеров ИМП для пациентов с ТБСМ. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

About the authors

R. V Salukov

Peoples’ Friendship University of Russia; Rehabilitation center for persons with disabilities «Preodolenie»

Email: salyukov2012@yandex.ru
faculty of postgraduate education, department of endoscopic urology Moscow, Russian Federation

A. S Kolmakov

Pirogov Russian National Research Medical University; Medical Center «DeVita»

Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files