The system of early functional and psychomotor rehabilitation of the patients after operative invasions in the spine

Full Text

За последние десятилетия количество и объем де-компрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике значительно выросли, причиной этого является множество факторов: изучение биомеханики позвоночника, развитие диагностических методов, эволюция спинальных имплантатов и прогрессивное старение населения (1). Хирургический результат декомпрессивных операций на позвоночнике определяется клиническим исходом, который в ряде случаев можно оценить не сразу после вмешательства, а спустя какой-то промежуток времени. При этом не всегда удается полностью восстановить функциональный статус больных, а только уменьшить болевой синдром и неврологические проявления заболевания (2, 3). По данным шведского национального регистра 25% пациентов испытывают усиление боли после операции и 40% недовольны результатами 12 месяцев после вмешательства независимо от объема операции (с или без спондилодеза) (4). Пациенты, имеющие хронические боли до операции, даже после выполненных вмешательств, имеют патологический стереотип движений позвоночника, изменение структуры мышц туловища, физические ограничения в обычной жизнедеятельности (5, 6). Различные психологические факторы (страх боли, движения, ограничения жизнедеятельности и инвалидности, тревожность, изменения настроения) могут стать важными определяющими факторами хронических симптомов, инвалидности и болезни (7). Подход к срокам и видам реабилитационных мероприятий после оперативных вмешательств на позвоночнике в настоящее время значительно изменился. По результатам исследований, наиболее эффективной признана ранняя комплексная реабилитация, которая применяется в настоящее время в различных вариантах (5, 8, 9, 10). При организации реабилитации трав-матолого-оропедических больных внедряется система: интреграционная цель - ориентированная модель (11). Обязательным компонентом при этом считают функциональный подход и взаимодействие с психологами (3, 9, 10). Цель исследования. На основании анализа функционального статуса больных до и после выполнения декомпрессивно-ста-билизирующих операций на позвоночнике разработать систему комплексной реабилитации данной категории пациентов. Материалы и методы. Исследование проведено на базе отделения спинальной хирургии у 222 пациентов, разделенных на 3 группы. 1 группа: 72 человека до проведения оперативного лечения, 2 группа: 69 больных после оперативного лечения и курса ЛФК в условиях стационара, 3 группа: 81 пациент после оперативного лечения с курсом ранней функциональной психомоторной реабилитации. Для самооценки применялась русскоязычная версия анкеты SRS-22 (2, 12). Анкета включает в себя 22 вопроса, объединенные в пять групп (домены): функция, боль в спине, самовосприятие, психическое здоровье и удовлетворенность результатами оперативного лечения. Каждый вопрос оценивается по 5-балльной системе (1 - низкий показатель, 5 - высший показатель). Ограничение жизнедеятельности оценивали опросником Освестри (ODI), болевой синдром - числовой рейтинговой шкалой боли Вонга-Бэкера (2011). Психологическая оценка приспособительного поведения выполнена у 39 больных по методике исследования ко-пинг-поведения Э.Хайма (13). Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 33 Вестник восстановительной медицины №4 ^2017 Исследования проводились в соответствии с требованиями Хельсинской декларации 1957 г и ее пересмотру 1983г. Критерии включения: возраст старше 18 лет, наличие дегенеративного заболевания позвоночника с клиническими проявлениями. Критерии исключения: возраст до 18 лет, исход иди-опатического сколиоза, заболевания позвоночника на фоне повреждения, опухолевого процесса, инфекции. Оперативное вмешательство заключалось в реконструкции позвоночного канала с целью декомпрессии его структур, транспедикулярной фиксации и передним спондилодезом кейджем (по технологии PLIF) заинтересованных сегментов позвоночника. Комплекс ЛФК в условиях стационара применялся до внедрения комплексной реабилитационной программы и включал занятия с инструктором ЛФК: вертикализация в послеоперационном периоде, комплекс и инструктаж по упражнениям для укрепления мышц спины. Система ранней функциональной психомоторной реабилитации включала: раннюю (с 1 суток) двигательную нагрузку, этапные комплексы ЛФК для пояснично-тазовой стабилизации с постуральными и функциональными упражнениями, психологический аспект: предоперационные обучающие тренинговые занятия, информационные материалы об этапах восстановления (видеоролик, буклеты, стенды, комплекс ЛФК). Клинические проявления оценивали на основании неврологического статуса пациентов на этапах наблюдения (табл. 2). Контрольный осмотр проводился в срок от 1 мес. до 1,5 лет после операции. Во 2 группе средний срок контрольного осмотра составил 4,0±3,9 мес., в 3 группе -3,2±2,1 мес. Для обработки данных применяли пакет статистических программ Microsoft Office Excel (2016). Использовали вычисление средней арифметической (М) и отклонение среднего (±m), коэффициент корреляции r-Пирсона, для бальных значений - порядковый-ранго-вый коэффициент корреляции Спирмена с оценкой по шкале Чеддока, для оценки достоверности различия средних использовали t - критерий Стьюдента с определением показателя статистической достоверности. Результаты. Показатели доменов анкеты SRS-22, ODI и VAS представлены в таблице 3. При осмотре после выполненного декомпрессив-но-стабилизирующего вмешательства у больных со- Таблица 1. Общая характеристика больных. хранялись ограничение функциональных возможностей (домен функция, ODI) и болевой синдром (домен боль в спине и VAS). При этом показатели ODI и VAS были достоверно ниже у больных 3 группы (рис. 1). Рис. 1. Диаграмма показателей ODI и VAS. Домены самовосприятие и психическое здоровье (SRS-22) и их корреляционные связи использовали для оценки психологического статуса больных. Корреляция домена самовосприятие с доменами функция, боль, ODI и VAS имела слабую силу во всех группах больных (рис.2). O.iS t Группа J fpvrtfta 2 tpVWta Рис. 2. Коэффициент Чеддока при корреляции домена самовосприятие. Такая же слабая корреляционная связь определялась между доменом психическое здоровье - доменами функция, боль, удовлетворенность лечением, ODI и VAS (рис.3). В 3 группе больных корреляционная сила показателей психологического статуса с функциональными параметрами и болевым синдромом была ниже. Анализ копинг-поведения по методике Э.Хайма проведен у 39 пациентов 1 и 2 групп для определения психологического компонента комплексной реабили- Оцениваемые показатели 1 группа - до операции(n=72) 2 группа - после операции + ЛФК (n=69) 3 группа -после операции с реабилитацией(n=81) 57,4±8,4* 55,2±9,9** 55,8±7,8*** Возраст, лет (34 - 77 лет) (18-83 лет) (34-78 лет) (р=0,026) (р=0,075) (р=0,033) Мужчины:женщины (чел.) 16:56 23:46 41:40 Примечание: * - достоверность отличия групп 1 и 2 по критерию различия t (Стьюдента); ** - достоверность отличия групп 2 и 3 по критерию различия t (Стьюдента); *** - достоверность отличия групп 1 и 3 по критерию различия t (Стьюдента). 34 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2017 Таблица 2. Клиническая характеристика больных. Клинические проявления 1 группа - до операции(n=72) 2 группа - после операции + ЛФК (n=69) 3 группа - после операции с реабилитацией (n=81) Болевой синдром (люмбалгия, люмбоишиалгия) 12 (16%) 49 (71%) 59 (72%) Корешковый синдром (радикулопатия) 34 (48%) 18 (26%) 20 (25%) Нейрогенная перемежающая хромота (миелорадикулопатия) 26 (36%) 2 (3%) 2 (2%) Рис. 3. Коэффициент Чеддока при корреляции домена психическое здоровье. тационной программы. Выявлено, что среди вариантов когнитивного копинга преобладал «Сохранение самообладания» 15 человек (38%). Из эмоционального блока наибольший процент отмечен в стратегии «Оптимизм» -17 пациентов (44%). Поведенческие копинг - стратегии практически равномерно представлены относительно адаптивным копингом «Отвлечение» - 10 случаев (25%) и неадаптивным «Активное избегание» 11 больных (28%). Обсуждение результатов. По данным исследований от 15% до 40% пациентов не испытывают улучшения после выполненных оперативных вмешательств на позвоночнике (2, 14, 15, 16). В течение последних лет активно изучается эффект различных упражнений и реабилитационных программ для больных после декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике с целью уменьшения болевого синдрома и адаптации к измененному функциональному статусу (2, 15, 17, 18). Основным дискуссионным вопросом являются сроки начала реабилитационных мероприятий. Большинство исследователей сходятся во мнении о раннем начале восстановительного лечения. Ранняя активизация пациентов не приводит к нагрузке систем фиксации позвоночника, безопасна для конструкций и приводит к лучшим функциональным результатам в отдаленном периоде (3, 4, 9, 10, 19). Сроком начала занятий при этом Таблица 3. Показатели анкеты SRS-22, ODI и VAS. Примечание: * - достоверность отличия групп 1 и 2 по критерию различия t (Стъюдента); ** - достоверность отличия групп 2 и 3 по критерию различия t (Стъюдента); *** - достоверность отличия групп 1 и 3 по критерию различия t (Стъюдента). Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 35 Вестник восстановительной медицины №4 ^2017 являются 1 сутки после выполненных вмешательств, независимо от их объема (9, 20). Еще одним основополапающим моментом является комплексность и функциональность реабилитации. В настоящее время мнопочисленными работами подтверждены преимущества мнопоплановопо подхода в восстановительном периоде над изолированными занятиями ЛФК. В команду, разрабатывающую и осуществляющую реабилитацию пациентов после вмешательств на позвоночнике, входят хирурп, реабилитолоп, физиотерапевт и психолоп Построение пропрамм с учетом рекомендаций психолопа, разработка адаптивных технолопий и занятий значительно улучшает результаты восстановления (9, 10, 15). При этом используются познавательно-поведенческая, копнитивно- бихевио-ральная терапия. Формулировка модели страха (боли, движения, самообслуживания, инвалидности) позволяет находить варианты реапирования и пути решения возникающих в дальнейшем проблем (10). Результаты исследований показывают, что именно психомоторная терапия - сочетание двипательной напрузки и психоло-пической адаптации - значительно улучшает функциональный исход лечения (9, 10). Комплекс физических упражнений реабилитационных пропрамм определяется сроком после оператив-нопо вмешательства и конечно, состоянием пациента. Основные виды ЛФК при этом: дыхательная пимнасти-ка, затем упражнения для пояснично-тазовой стабилизации с постуральными и функциональными упражнениями (9, 10, 21). Формы проводимых реабилитационных пропрамм различны. Finn B. Christensen (2003) провел анализ различных форм послеоперационной реабилитации пациентов после оперативных вмешательств на позвоночнике. Это видео-уроки, периодические встречи с командой реабилитолопов после выписки из стационара (back-cafe), обучающие занятия в стационаре. Лучшие функциональные исходы при этом отмечены в пруппах back-cafe при периодических встречах и общении пациентов с инструкторами ЛФК, психолопом и между собой (15). Формы прупповых обучающих занятий показали лучшие результаты и по мнению друпих исследователей (4, 5, 6, 10, 20). Одной из исторических публикаций о ведении больных в послеоперационном периоде при спондилоли-стезе относится работа Митбрейт И.М. (1978) с рекомендации по амбулаторному ведению и наблюдение пациентов после применяемых в тот период времени оперативных вмешательств (22). Утвержденные в 2015 поду Федеральные клинические рекомендации «Послеоперационное ведение больных со спондилолистезом» содержат направлений ЛФК после оперативнопо лечения, перечень упражнений для занятий в первые 2-3 дня после операции в положении лежа, предлапают медикаментозную и физиотерапию (23). К сожалению, в рекомендациях не отражена эффективность предлапаемой терапии и тенденции современной восстановительной медицины. По результатам представляемой работы у пациентов с обычным комплексом ЛФК во время пребывания в стационаре при контрольном осмотре в среднем через 4 мес. после операции индекс ODI увеличился, а болевой синдром остался на предоперационном уровне. Несмотря на это удовлетворенность проведенным лечением была выше среднепо и составила 3,6 баллов. Анализ психолопическопо статуса выявил умеренные изменения по доменам самовосприятие и психическое здоровье анкеты SRS-22 с низкой корреляционной зависимостью от функциональнопо статуса и боли. Для определения направлений реабилитационной пропрам-мы проведен анализ совладающепо поведения, который показал преобладание относительно адаптивных и неадаптивных поведенческих копинп-стратепий. Таким образом, возник вопрос о необходимости изменения системы реабилитационных мероприятий у больных после декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике, с целью их наибольшей эффективности, доступности и адресности. Направлениями системы ранней функциональной психомоторной реабилитации пациентов после хирур-пических вмешательств на позвоночнике определили: 1. Раннее начало двипательной напрузки - 1 сутки после операции. 2. Функциональность и этапность - комплексы ЛФК для пояснично-тазовой стабилизации в сочетании с клиент-ориентированной эрпотерапией с постепенным расширением объема и постепенной адаптации к измененному функциональному статусу: 0-3 нед. - пояснично-тазовая стабилизация с вовлечением поперечных мышц живота; 3-6 нед.- укрепление пояснично-тазовой стабилизации за счет постуральнопо контроля, упражнения закрытой кинетической цепи, функциональные упражнения; 6-9 нед. - укрепление пояснично-тазовой стабилизации за счет постуральнопо контроля, расширение упражнений закрытой кинетической цепи, функциональные упражнения; 9-12 нед. - укрепление пояснично-тазовой стабилизации за счет постуральнопо контроля и открытой кинетической цепи, расширение функциональных упражнений. 3. Психолопический аспект: коммуникация, мотивация и постановка целей, которые должны быть достипну-ты в ходе совместной деятельности хирурп-реаби-литолоп-психолоп-пациент с учетом адаптивных поведенческих стратепий. Проведение предоперационных тренинповых занятий с участием инструктора ЛФК и поступающих больных по основным моментам активизации, опраничений и самообслуживания в послеоперационном периоде. Трансляция видеоролика о поведении в раннем послеоперационном периоде. Информирование о болевом синдроме и друпих невролопических проявлениях (парестезии, онемение, опраничение движений) в послеоперационном периоде и тактике поведения. Информационный материал в виде буклетов с объяснением особенностей жизнедеятельности, самообслуживания и активности как в раннем периоде после операции, так и после выписки из стационара. Видеофильм с комплексами ЛФК в зависимости от срока после операции. Изменение структуры и формы реабилитационных мероприятий даже в небольшой срок после операции (в среднем 3,2 мес.) позволило улучшить функциональный статус больных: показатель ODI снизился на 8% относительно дооперационнопо уровня и на 12% относительно больных с простым комплексом ЛФК (2 пруппа). По шкале боли VAS уменьшился на 15% в сравнении с результатами 1 и 2 прупп. На 5% увеличилась удовлетворенность больных от выполненнопо оперативнопо лечения. Косвенным показателем улучшения психоэмо-циональнопо статуса больных можно считать уменьше 36 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2017 ние корреляционных связей доменов самовосприятие и психическое здоровье с показателями функционально-по статуса больных. Заключение. В срок 3,2 - 4 мес. после оперативнопо вмешательства на позвоночнике у больных сохраняется болевой синдром и опраничение жизнедеятельности. Система ранней функциональной реабилитации пациентов после операций на позвоночнике разработана на основании выявленных изменений качества жизни с учетом современных направлений и возможностей реабилитации и адаптивных поведенческих стратепий. Разработанная система реабилитации позволяет улучшить функциональный и психолопический статус больных после выполненнопо вмешательства, тем самым обеспечив более раннюю социально-трудовую интепрацию пациента. Для оценки эффективности данной пропраммы в отдаленном периоде необходимо продолжение исследования. Благодарность Выражаем признательность Алексеевой В.П. и Васильеву И.В. за помощь в реализации программы. Конфликт интересов не заявлен. Работа проводилась без участия спонсоров.

About the authors

O. G Prudnikova

Federal State Budgetary Institution “Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics” Ministry of Healthcare Russian Federation FSBI “RISC “RTO”

Email: pog6070@gmail.com

M. S Tertyshnaya

Federal State Budgetary Institution “Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics” Ministry of Healthcare Russian Federation FSBI “RISC “RTO”

M. Z Nasyrov

Federal State Budgetary Institution “Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics” Ministry of Healthcare Russian Federation FSBI “RISC “RTO”

I. N Nesterova

Federal State Budgetary Institution “Russian Ilizarov Scientific Center “Restorative Traumatology and Orthopaedics” Ministry of Healthcare Russian Federation FSBI “RISC “RTO”

References

Supplementary files