Modified arthroscopic stabilization of ankle joint in case of outer chronic instability

Full Text

За последнее время наблюдается значительный рост популярности различных видов спорта как профес-сиональнопо, так и любительскопо, что приводит к повышению уровня травматизма. По данным отечественных и зарубежных авторов, в травмпункт ежеподно обращаются до 20% пациентов с травмами поленостопнопо сустава [1, 2, 3, 4]. Из повреждений поленостопнопо сустава, наибольшепо внимания привлекает локально-изолированные повреждения связочнопо аппарата сустава, которые составляют от 70% до 75% от всех травм поленостопнопо сустава [2, 4, 5]. В большинстве видов спорта связочных аппарат поленостопнопо сустава постоянно подверпается пиковым напрузкам. Повреждения связок поленостопнопо сустава занимают второе место после повреждений коленнопо сустава [3, 4]. Анализ данных литературы показывает, что травмы связочнопо аппарата поленостопнопо сустава относятся к катепории тяжелых повреждений [6, 7, 8, 9, 10, 11]. В основном это связано с большими функциональными требованиями к поленостопному суставу, так как на связочный аппарат распределяется большая опорная напрузка [7, 8, 9, 12, 13]. Как известно из зарубежной литературы, врачи проявляют больший интерес к повреждениям капсульно-связочнопо аппарата поленостопнопо сустава, что подтверждает мнопочисленное количество работ по данной тематике [2, 3, 9, 10, 11]. При острых травмах связок поленостопнопо сустава выполняется жесткая иммобилизация поленостопнопо сустава в пипсовой лонпете или в ортезе [12, 14, 15]. Из литературных данных известно, что даже при использовании пипсовых повязок или ортезов инопда встречаются повторные повреждения связок и возникает субъективная неустойчивость в поленостопном суставе. Субъективная нестабильность в поленостопном суставе наиболее частая проблема повреждений связок. В зарубежной литературе такопо типа жалобы описаны термином «функциональная нестабильность» [16, 17]. Причина развития неустойчивости («функциональная нестабильность») поленостопнопо сустава научно объясняется повреждением проприорецепторов мяпких тканей при травме, что приводит к снижению восходящих афферентных импульсов в центральную нервную систему, а, следовательно, к снижению мышечно-суставной чувствительности [16, 17, 18, 19]. Из всех травм поленостопнопо сустава 80% составляет наружно-супинационный механизм травмы, в результате чепо повреждаются связки наружнопо отдела поленостопнопо сустава и, в основном, повреждается только передняя таранно-малоберцовая связка [4]. При застарелых повреждениях передней таранно-малоберцовой связки используются разные методики, такие как анатомическая реконструкция связок, пересадка из малоберцовопо сухожилия, статическая стабилизация с помощью сухожильных трансплантатов и др. [1-8]. Исходя из данных литературы, до сих пор отсутствуют четкие показания к выбору тактики оперативнопо лечения и послеоперационной реабилитации при хронических повреждениях капсульно-связочнопо аппарата наружнопо отдела поленостопнопо сустава. Нет конкретных данных об сравнительных результатах при различных методах оперативнопо восстановления связок поленостопнопо сустава. На сеподняшний день чаще всепо используют методику анатомическопо восстановления связок наружнопо отдела, которая известна как «операция Брострума». Эта методика доказала свою эффективность достаточно широко применяется за рубежом [4, 20]. Суть методики это артроскопический доступ к наружному отделу сустава, и при помощи 3 анкерных винтов перкутанно культя связки вместе с нижним удерживателем сухожилий разпибателей стопы сшивается и прикрепляется к передней поверхности наружной лодыжки [21, 22, 23]. Цель нашепо исследования: провести сравнительный анализ итопов артроскопическопо малоинвазивно-по восстановления наружнопо отдела капсульно-связоч Диссертационная орбита 53 Вестник восстановительной медицины № 4^2017 ного аппарата голеностопного сустава при хронической наружной нестабильности по методу «ArthroBrostrum» и авторской, а также процесса реабилитации после данных методик. Методы. В период с 2012 по 2017 годы в отделении ортопедии ГКБ им. С.С. Юдина нами были прооперированы 57 человек с хронической наружной нестабильностью голеностопного сустава, из них по стандартной методике «ArthroBrostrum» прооперировано 25 пациентов, остальные 32 - по авторской методике. Нами отслежены 41 пациент (20 по авторской методике и 21 -по стандартной) из 57, что составило 71,92% от общего количества. Давность травмы голеностопного сустава у пациентов участвующих в исследовании составляет от 6 месяцев до 3 лет. Показано, что патология встречается чаще у женщин и доминирует возрастная группа от 21 до 40 лет. В нашем исследовании приняли участие пациенты с повреждением связок наружного отдела голеностопного сустава в частности передней таранно-малоберцовой связки. Исходя из данных анамнеза известно, что у 19 пациентов участвующих в исследовании после травмы не проводилась фиксация в гипсовой лонгете, у 20 фиксации проводились меньше 3 недель. Пациенты, прежде всего, жаловались на неуверенную ходьбу, которая иногда сопровождаться болью, щелчками и хрустом. При увеличении нагрузки наблюдали опухание области сустава и ограничение движений в суставе. Диагностика достаточно легкая, и ставится на основании клинических и рентгенологических данных. Прежде всего необходимо было определить степень повреждений: повреждены одна или несколько связок, повреждены ли сухожилия, кость, нервы. Для этого нужно последовательно пропальпировать анатомические структуры: переднюю таранно-малоберцовую, пяточно-малоберцовую и заднюю таранно-малоберцовую связки, область межберцового синдесмоза, медиальную (дельтовидную) связку и медиальную лодыжку. При повреждении передней таранно-малоберцовой связки отмечается положительный симптом переднего выдвижного ящика. Для сравнения тест можно повторить на здоровой ноге. При повреждениях передней таранно-малоберцовой связки отмечается положительный супинационный тест. На рентгенограммах наблюдается супинационный подвывих таранной кости. Диагноз подтверждается при помощи МРТ [4, 5, 6, 8, 9]. Нами предложена небольшая модификация операции ArthroBrostrum, вместо 2 винтов вкручивается 1 анкерный винт с двумя нитями ортокорт. Доступ может быть осуществлен как и при методике Arthrex - из передне-внутреннего или передне-наруж-ного порта. Нет разницы из какого доступа начинать. Далее производится шейвирование области прикрепления связки и вкручивается анкерный винт. Дистальная часть культи передней таранно-малоберцовой связки отдельно не выделяется, последующем конгломератом вместе с порцией нижнего удер-живателя разгибателей стопы притягивается к месту крепления [4, 26]. По технологии Arthrexa специальными проводниками нити подкожно, при этом под связкой проводятся к дистальной части связки [26, 27]. Мы в этом случае использовали иглу Дешана. Итого получаются 4 нити, которые проведены перку-танно под передней-таранно-малоберцовой связкой и образуется своеобразная «арка». Далее эти нити подкожно, но над связкой проводятся обратно с помощью зажима или иглы Дешана. После этого стопе дается максимальное вальгус-ное положение и завязывается узел, в результате чего связка и порция нижнего удерживателя сухожилий разгибателей стопы подтягивается и прижимается к своему месту прикрепления. После этого проверяется жесткость фиксации ар-троскопически и визуально. Визуально при натягивание узлов наблюдается пронация стопы. После проводится артроскопическая ревизия и проверяется прилегание рубцового конгломерата связки к обработанному участку передней поверхности наружной лодыжки. Далее накладываются швы на кожу. При модифицированный методике использовались титановые анкерные фиксаторы «FASTIN® RC Dual». Ин-траоперационно при помощи ЭОПа контролировалось проведение фиксатора. При стандартной методике Артрекса используются фиксаторы Arthrex-SutureTak® (2-3шт.). Они из био-композитного материала, поэтому проведение анкеров контролируется только при помощи артроскопа. В послеоперационном периоде производилась гипсовая фиксация голеностопного сустава на 3 недели как при стандартной методике, так и при модифицированной. Реабилитация после операции проводилась по методике описанной в клинических рекомендациях С.П. Миронова, М.Б. Цыкунов и Т.В Буйловой (ред. - представлена в данном номере). Полные физические нагрузки рекомендованы не раньше чем через 6 месяцев после операции [20, 24]. Результаты операций оценены через год c использованием классификации «Американского Ортопедического Общество Стопы и Голеностопного Сустава (AOFAS)», которая включает в себя как объективные, так и субъективные параметры (100 бальная система) [24, 25, 29]. Неудовлетворительный результат выявлен у 3 пациентов. При стандартном «ArthroBrostrum»-е в одном случае при установки 2-го анкера произошел краевой перелом наружной лодыжки. Из-за малых размеров отломка было решено удалить фрагмент и переставить анкер. Несмотря на исправления интраоперационно- Таблица 1. Таблица отдаленных результатов (через год). Характеристика Оценка результатов лечения больных техники операции и пола больных Отличные (95-100) Хорошие (75-94) Удовлетворительные (51-74) Неудовлетворительные (0-50) Стандарт «ArthroBrostrum» 8 (40,00%) 7(35.00%) 3 (15,00%) 2(10.00%) Методика 1 имплантом 9 (42.86%) 8(38,09%) 3 (14.29%) 1 (4,76%) 54 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2017 го осложнения отдалённые результаты были неудовлетворительные. Еще в двух случаях были воспаления виде лигатурных свищей через 2 и через 3 недели после операции. Им произведено удаление узлов и фиксация продолжалась в гипсовой лонгете. Обсуждение. Результаты проведенного исследования показали, что артроскопическое вмешательство при хронической наружной нестабильности голеностопного сустава при неэффективном консервативном лечении является оптимальным методом лечения. Согласно исследованию, сообщают Baumhaer и O’ Brein [13], метод стабилизации, несмотря на известную субъективность, должен идти от простого физиологичного восстановительного к более сложному реконструктивному. Исходя из этого, в первую очередь следует отдавать предпочтение малоинвазивным восстановительным операциям с использованием местных тканей. Реконструктивные инвазивные варианты с использованием пластики различных тканей, таких как сухожилие малоберцовой мышцы, ахиллова сухожилия и свободного аутотрансплантата целесообразно использовать для случаев тотальной наружной нестабильности и в качестве повторных операций при рецидивах. Несмотря на высокий уровень успеха при неанатомической реконструкции есть и технические недостатки, такие как ограничение движения и болезненность в под-таранном суставе после пересадки сухожилия, меняется биомеханика походки. Высокий уровень физической активности, особенно профессионального характера, повышает вероятность рецидива нестабильности, что выглядит очевидным, но в настоящий момент является статистически обоснованным [1-13]. Для исследования были выбраны пациенты исключительно с разрывом передней таранно-малоберцовой связки для получения объективных послеоперационных данных. Поскольку данная методика неэффективна при разрывах нескольких связок (задняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая). В нашем исследовании интраоперационно наблюдалось практически одинаковое состояние повреждений передней таранно-малоберцовой связки у пациентов с фиксацией и без фиксации. Как показали наблюдения для выполнение операции по модифицированной методике потребовалось меньше времени, чем при стандартной методике (1 час по стандартной и 40 мин. по авторской методике). Как субъективно, так и объективно в послеоперационном периоде наблюдалась положительная динамика по 2 методикам. Обе группы проходили одинаковую реабилитацию с постепенным увеличением объема движений. У пациентов прооперированных по авторской методике, учитывая малую травматизацию, субъективно наблюдался менее выраженный болевой синдром. Учитывая то, что при модифицированный методике использовались титановые анкерные фиксаторы «FASTIN® RC Dual» представилось возможность ин-траоперационно при помощи ЭОПа контролировать проведения винтов. Что дало возможность минимизировать риски развития осложнений при проведении анкерных винтов (краевые переломы, перфорация винтом). Заключение. У большинства пациентов в послеоперационном периоде наблюдается полное восстановление функции голеностопного сустава, как при треханкерной методике, так и с одним анкерным винтом. На рентгенограммах отмечается устранение подвывиха таранной кости. Благодаря оперативному лечению после окончание срока реабилитации пациенты вернулись к обычному образу жизни, как к физической работе, так и к спорту. Эндоскопическая техника имеет ряд преимуществ, такие как функциональное послеоперационное лечение можно выполнять в амбулаторных условиях, отличное заживление послеоперационных ран, малые сроки реабилитации, а также косметический эффект. Исходя из наблюдения видно, что получились примерно одинаковые результаты. Преимущество описанной методики в первую очередь это малая травматизация кости. Вместо 3 отверстий делается одно, тем самым снижая к минимуму риск возникновения краевых переломов и прорезывания винтов. Также при такой методике сокращается время операции и, что не мало важно сокращается материальная стоимость операции.

About the authors

A. A Ochkurenko

Federal State Budget Institution CITO

A. G Schirmazaryan

Federal State Budget Institution CITO

Email: Avet5@mail.ru

A. M Matsakyan

State Budget Institution of Health “City Clinical Hospital after S.S.Yudin Health Department of Moscow City”

References

Supplementary files