Реабилитация при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава. Федеральные клинические рекомендации Клинические рекомендации

Аннотация

Полный текст

Цели и периоды реабилитации Целью реабилитации пациентов при повреждениях капсульно-связочных структур голеностопного сустава по МКФ (Международной классификации функционирования, 2003)является восстановление: • функции оперированного сегмента (на уровне повреждения, по МКФ) • возможности самообслуживания (на уровне активности, по МКФ) • социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ) 2. Реабилитация при повреждениях капсульносвязочного аппарата голеностопного сустава Среди повреждений мягкотканных структур области голеностопного сустава, приводящих к значительным нарушениям двигательной функции, наибольшего внимания заслуживают повреждения капсульно-связочного аппарата. Повреждения связок голеностопного сустава чаще происходят при подворачивании стопы внутрь. В результате полностью или частично разрываются связки наружного отдела голеностопного сустава. Для их сопоставления стопе придается положение тыльного сгибания и пронации. При полных разрывах у лиц, ведущих активный образ жизни, производят оперативное сшивание связок. Затем накладывают гипсовую повязку на срок до 3-4 нед. В противном случае на месте разрыва формируется неполноценный рубец, что ведет к нестабильности, рецидивирующему синовиту, возникновению и прогрессированию посттравматического деформирующего артроза. Методика ЛФК состоит из 3 периодов: иммобилизации (до 3-4 нед), восстановления подвижности и укрепления околосуставных мышц (до 6 нед), тренировки выносливости к продолжительным физическим нагрузкам и координации движений (до 3-4 мес). В период иммобилизации выполняются общетонизирующие и дыхательные упражнения, которые сочетают со специальными (изометрические напряжения мышц голени и стопы и идеомоторные упражнения). Интенсивность сокращения мышц постепенно доводят до субмаксимальной, продолжительностью до 5-7 с. Выполняют активные упражнения для здоровой ноги и рук. Делается акцент на тренировке антигравитарных мышц (трехглавой мышцы голени, четырехглавой мышцы бедра, ягодичных, стабилизаторов позвоночника). В связи с тем, что в течение определенного времени больные вынуждены пользоваться дополнительными средствами опоры (костыли, трость), проводится тренировка мышц плечевого пояса и верхних конечностей (трехглавых мышц плеча и сгибателей пальцев кисти). Выполняют упражнения с эспандером и отягощением (гантели). При выраженном отеке стопы и голени назначается магнитотерапия, УВЧ. После купирования боли в первые дни после травмы, через 3-5 дней для профилактики гипотрофии и улучшения кровотока проводится электростимуляция мышц голени. После прекращения иммобилизации используют ЛГ, гидрокинезотерапию, ручной и подводный массаж. Назначают щадящий ортопедический режим - ограничение нагрузки на поврежденную ногу. Для профилактики травматизации рубца рекомендуют носить специальный ортез с берцами или высокий ботинок со шнуровкой, которые ограничивают боковые движения стопы. Больной должен ходить с помощью костылей, а в конце периода - с опорой на трость. При обучении и тренировке в ходьбе с помощью костылей следят за тем, чтобы стопа была слегка развернута кнаружи относительно оси движения (норма 10-15 град.). На начальном этапе длина шага должна составлять примерно половину обычного. Необходимо восстановить перекат стопы, что обеспечивает равномерность нагрузки на опорную поверхность. Это позволяет избежать «припадания» на травмированную ногу (хромота). После закрепления навыка ходьбы, постепенно увеличивают длину шага до нормального, темп ходьбы не должен увеличиваться выше среднего. Дистанция ходьбы также постепенно возрастает, но ее увеличение не должно вызывает появление отека стопы и боли. В комплекс упражнений включают одновременно активнооблегченные упражнения и упражнения с самопомощью, направленные на мобилизацию голеностопного сустава. Не используют движения, при которых 66 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 4^2017 растяпивается рубец, - приведение и супинация стопы. Кроме движений, способствующих восстановлению амплитуды, даются упражнения на укрепление околосуставных мышц (противодействие рукой инструктора, сопротивление при растяпивании резиновопо бинта, перемещении пруза и др.). Основное внимание уделяют пруппе малоберцовых мышц - активным стабилизаторам поленостопнопо сустава. Помимо этопо, в комплекс включают упражнения, направленные на укрепление продольнопо свода стопы. В этот период занятия проводят в положении сидя и лежа. Специальные упражнения для укрепления мышц стабилизаторов поленостопнопо сустава: 1 упр. Исходное положение (ИП) сидя, нопи сопнуты в коленных суставах, стопы стоят на полу (стопа с установкой подошвеннопо спибания около 110 прад.). Отведение стопы. Голень не ротируется кнаружи. Повторить 8-10 раз. 2 упр. ИП сидя, нопи сопнуты в коленных суставах, стопы стоят на полу с небольшим подошвенным спи-банием, на передних отделах стоп закреплены полоски резины (эспандер). Отведение обеих стоп с растяпива-нием эспандера, удержание в крайнем положении до 5 с. Повторить 8-10 раз. 3 упр. ИП сидя, аналопично упр. 1. У наружнопо края стопы пруз до 2 кп Отодвипание пруза кнаружи. Пятки соединены вместе, полени не разворачивать кнаружи. Повторить 8-10 раз. 4 упр. ИП лежа на боку на кушетке, колено полусо-пнуто, стопа с небольшим подошвенным спибанием на весу, пятка ее опирается внутренней поверхностью на кушетку. Отведение стопы (приподнимание вверх). Повторить 10-12 раз. Аналопичные упражнения можно выполнять с противодействием эспандера или подвешеннопо к стопе пру-за до 1 кп. При выполнении ранее описанных движений нужно следить за сокращением малоберцовых мышц по их сухожилиям. Упол подошвеннопо спибания стопы подбирают так, чтобы не включались мышцы синерписты. При недостаточном подошвенном спибании эту функцию выполняют разпибатели пальцев и передняя большеберцовая мышца. Для физических упражнений в воде используется ножная или пипиеническая ванна. Температура ее должна быть не выше 35°С. При отеке околосуставных тканей пидрокинезотерапию хорошо сочетать с вихревым массажем. Процедура заканчивается лечением положением в воде. Пациент подтяпивает стопу к себе, скользя по дну, до момента, копда пятка начинает от непо отрываться. Затем на колено помещается небольшой пруз и стопа фиксируется в данном положении на 5-7 мин. Ручной массаж начинают сразу после снятия пипсо-вой повязки. Первые процедуры проводят по «отсасывающей» методике. В связи с тем, что частым осложнением травм поленостопнопо сустава является лимфовенозная недостаточность, которая проявляется отеком стопы и области указаннопо сустава, показано назначение лимфодренажа - курс динамической пневмокомпрессии с помощью специальнопо аппарата. После 6 нед. после травмы или операции при восстановлении тыльнопо спибания стопы до упла менее 90° и балльной оценке околосуставных мышц более 3 баллов переходят к занятиям ЛФК по методике завершающепо периода. Процедуры проводят в положении сидя и стоя. Широко используются ходьба на месте, на носках, на пятках, по прямой, боком, с поворотами, подъем и спуск по пандусу, лестнице и т.п. Не рекомендуется ходьба с напрузкой на наружный отдел стоп. В этом периоде (примерно через 2,5 мес.) можно назначать упражнения на ножных тренажерах, в т.ч. с обратной связью по силе и вращающему моменту (изометрическая и изокинетическая тренировка). Для восстановления координации движений рекомендуются тренировка на балансирующих поверхностях, мини-батут и др. Эффективна также тренировка с помощью ста-билометра (обратная связь по проекции общепо центра тяжести). Одновременно в комплекс упражнений включают беп и прыжки. В первое время желательно дозировать осевую напрузку. Для этопо мопут использоваться бепущие дорожки с системой подвески или с пневмо-разпрузкой. В комплекс реабилитационных мероприятий можно включать кроме плавания в бассейне, ходьбы в воде с разной степенью попружения и тренировку на акватренажерах (бепущая дорожка, велосипед и т.п.). При сохранении контрактуры поленостопнопо сустава более 2,5 - 3 мес. Назначается механотерапия на аппарате маятниковопо типа или с электроприводом (режим пассивных движений с заданной амплитудой). После восстановления амплитуды движений следует приступить к тренировке мышц-стабилизаторов поленостопнопо сустава по ранее описанной пропрамме и восстановление мышечнопо баланса, а также восстановление стереотипа локомоций возрастающей степени сложности (ходьба, беп, прыжки и т.п.). 7. Оценка эффективности реабилитации Для оценки эффективности реабилитации пациентов при повреждениях капсульно-связочных структур поленостопнопо сустава используется комплекс клинических и инструментальных методов, а также опросники для оценки качества жизни и др.. Существует несколько "Ankle Scoring System” - систем балльной оценки функциональнопо состояния больных с патолопией поленостопнопо сустава. Одна из наиболее распространенных из них - шкала Score Kitaoka HB, предложенная Kitaoka (1991), в последующем доработанная (1994) и рекомендованная American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Американским обществом патолопии стопы и поленостопнопо сустава) - Clinical Rating Systems for the Ankle-Hindfoot, Midfoot, Hallux, and Lesser Toes (Клиническая рейтинповая система). В настоящее время наиболее популярен аналопич-ный вопросник E.M. Roos (2001), созданный с целью оценки состояния пациентов с ортопедическими заболеваниями стопы и поленостопнопо сустава. Он состоит из 42 вопросов, спруппированных в 5 модулей: боль (9), друпие симптомы (7), повседневная двипательная активность (ПДА) (17), занятия спортом (5) и вопросы о качестве жизни пациентов с патолопией стоп и поленостопнопо сустава (4). Каждый вопрос имеет 5 вариантов оценки параметра. Общее значение находится в пределах от 0 до 100, пде больший результат соответствует лучшей функции. Шкала результатов оценки стопы и голеностопного сустава (FAOS) Дата_/_/_Дата рождения_/_/_ Имя_ ИНСТРУКЦИИ. Ответьте, что Вы думаете о состоянии Ваших стоп. Данная информация поможет нам от- Обсуждения. Клинические рекомендации 67 Вестник восстановительной медицины № 4^2017 следить изменения в Вашем состоянии, связанном со стопами, и понять уровень ограничения повседневной двигательной активности. Дайте ответ на каждый вопрос (поставьте галочку в одной из клеток). Если Вы не уверены, какой точно выбрать ответ, постарайтесь выбрать наиболее близкий вариант. Выберите один вариант ответа, наиболее точно отражающий Ваше состояние за последнюю неделю. Боль Б1. Как часто у Вас болят стопы \ голеностопные суставы? Никогда Раз в месяц Раз в неделю Ежедневно Постоянно Насколько сильной была боль в стопе \ голеностопном суставе в течение последней недели при выполнении следующих движений? Б7. Во время сна, лежа в кровати Нет боли Не большая Умеренная Сильная Чрезвычайная Б8. В положении сидя или лежа Нет боли Не большая Умеренная Сильная Чрезвычайная Б9. В положении стоя Нет боли Не большая Умеренная Сильная Чрезвычайная Б2. Скручивание или повороты, стоя на неподвижных стопах Нет боли Не большая Умеренная Сильная Чрезвычайная Б3. Полное разгибание стопы (в сторону подошвы) Нет боли Не большая Умеренная Сильная Чрезвычайная Б4. Полное сгибание стопы (в сторону тыла стопы) Нет боли Не большая Умеренная Сильная Чрезвычайная Б5. Ходьба по ровной поверхности Нет боли Не большая Умеренная Сильная Чрезвычайная Б6. Подъем и спуск по лестнице Нет боли Не большая Умеренная Сильная Чрезвычайная Другие симптомы (за последнюю неделю) С1. Опухают ли у Вас стопы\ голеностопные суставы? Никогда Редко Иногда Часто Постоянно С2. Слышите ли Вы скрежетание, щелчки или какие-либо другие звуки при движении в стопе \ в голеностопном суставе? Никогда Редко Иногда Часто Постоянно С3. Подворачиваете ли Вы при опоре стопу, оступаетесь или чувствуете, что стопа Вас «не слушается» при движениях? Никогда Редко Иногда Часто Постоянно С4. Можете ли Вы полностью разогнуть стопу (в сторону подошвы)? Никогда Редко Иногда Часто Постоянно С5. Можете ли Вы полностью согнуть стопу (в сторону тыла стопы)? Никогда 68 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 4^2017 Редко Иногда Часто Постоянно Тугоподвижность Следующие вопросы необходимы для определения степени тугоподвижности суставов стопы и голеностопных суставов в течение последней недели. Тугоподвижностью называется ограничение или невозможность совершения быстрых движений в суставах. С6. Насколько выражена тугоподвижность в стопах \ в голеностопных суставах сразу после пробуждения утром? Нет проблем Не сильно Умеренно Значительно Чрезвычайно С7. Насколько выражена тугоподвижность в стопах \ в голеностопных суставах после пребывания в положении сидя, лежа или после отдыха днем? Нет проблем Не сильно Умеренно Значительно Чрезвычайно Повседневная двигательная активность Следующие вопросы касаются функциональных ограничений в двигательной сфере. В данном случае имеются в виду Ваши возможности по самообслуживанию. Для каждого из следующих заданий укажите, пожалуйста, насколько трудно было для Вас его выполнение в течение последней недели в результате проблем в стопе \ голеностопном суставе. А1. Спускаться по лестнице вниз Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А2. Подниматься по лестнице вверх Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А3. Вставать из положения сидя Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А4. Стоять Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А5. Наклоняться к полу \ поднимать что-либо с пола Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А6. Ходить по ровной поверхности Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А7. Садиться \ выходить из машины Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А8. Ходить в магазин Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А9. Надевать носки \ чулки Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А10. Подниматься с кровати Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А11. Снимать носки \ чулки Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно Обсуждения. Клинические рекомендации 69 Вестник восстановительной медицины № 4^2017 А12. Лежать в постели (переворачиваться, сохранять определенное положение коленных суставов) Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно СП2. Бег Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно СП3. Прыжки А13. Забираться \ выбираться из ванны Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А14. Сидеть Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А15. Пользоваться туалетом Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А16. Выполнять тяжелую работу по дому (передвигать тяжелые коробки, мыть полы и др.) Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно А17. Выполнять легкую работу по дому (готовить еду, вытирать пыль и др.) Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно Спорт и развлечения Следующие вопросы касаются Ваших физических возможностей при выполнении интенсивных нагрузок. Ответы на вопросы должны учитывать, насколько трудно было для Вас выполнение задания в течение последней недели, в результате проблем в стопе \ голеностопном суставе. СП1. Приседание на корточки Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно СП4. Скручивание или повороты, стоя на неподвижной стопе, на стороне повреждения Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно СП5. Опускаться, стоять или вставать с коленей Совсем не трудно Немного трудно Умеренно трудно Очень трудно Чрезвычайно трудно Качество жизни К1. Как часто Вы испытываете болевые ощущения в стопе / голеностопном суставе? Никогда Раз в месяц Раз в неделю Каждый день Постоянно К2. Пришлось ли Вам поменять что-либо в своем привычном образе жизни для того, что бы избежать повреждений Ваших стоп \ голеностопных суставов? Совсем нет Немного Умеренно Значительно Полностью К3. Насколько Вы обеспокоены отсутствием уверенности в состоянии Ваших стоп \ голеностопных суставов и их нормальном функционировании? Совсем нет Немного Умеренно Значительно Чрезвычайно К4. В целом, насколько большие трудности Вы испытываете из-за Ваших стоп \ голеностопных суставов? 70 Обсуждения. Клинические рекомендации Вестник восстановительной медицины № 4^2017 Совсем нет Немного Умеренно Значительно Чрезвычайно Приведенная система оценки достаточно четко соответствует рекомендованной ВОЗ МКФ. Кроме того, помимо суммы баллов, как рекомендуют разработчики, она позволяет вычислять средний балл и определять интегральный показатель в баллах. При оценке менее 3 баллов - декомпенсация, от 3 до 4 баллов - субкомпенсация, более 4 баллов - компенсация функции стопы и голеностопного сустава. При необходимости могут дополнительно использовать ся и иные показатели в виде равновзвешенных шкал. Например, результаты мануального мышечного тестирования мышц-стабилизаторов голеностопного сустава. Возможные осложнения и способы их устранения: Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций не выявлено. 3. Эффективность использования КР: Эффективность использования КР подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в клиниках Москвы и Нижнего Новгорода за последние 20 лет в процессе реабилитации более 500 пациентов в возрасте от 16 до 60 лет.