Experience of medical rehabilitation of patients with ischemic heart disease transparent coronary shunting

Full Text

Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной смертности и инвалидизации наиболее трудоспособной части населения. Прогресс в её лечении за последние десятилетия, без сомнения, связан с развитием кардиохирургии (1,4,6). Наиболее распространённой операцией реваскуляризации миокарда является коронарное шунтирование (КШ). Несмотря на увеличение объема и повышение методического уровня кардиохирургических вмешательств, у значительной части больных операция является фактором дизадаптации. Однако, сама операция КШ является только этапом в комплексном лечении ИБС, так как она не устраняет основных причин заболевания. Клиническая эффективность данной операции в значительной степени определяется программой восстановительного лечения направленной на закрепление результатов оперативного лечения и организации этапной реабилитации (3,4). Явления послеоперационной дизадаптации карди-ореспираторной системы, наиболее выраженные в ранние сроки, могут сохраняться до 6 месяцев после операции. В связи с этим, важное значение имеют последующие реабилитационные мероприятия, учитывающие индивидуальный социально-психологический и физиологический статус лиц, направленные на оптимизацию функциональной способности организма, мобилизацию адаптационных механизмов, предотвращение прогрессирования заболевания и устранение последствий хирургического вмешательства (1,2,5,6). Наличие фоновых и сопутствующих заболеваний уже в раннем восстановительном периоде выявляет категории больных с разным реабилитационным потенциалом. Это требует применения индивидуализированных программ с включением современных технологий восстановительного лечения на этапах медицинской реабилитации направленных на быстрейшее выздоровление больных, сокращение сроков стационарного лечения, повышение качества жизни, возвращение к трудовой деятельности. Цель нашей работы: на основании изучения клинико-патогенетических вариантов послеоперационного течения ИБС у больных, перенесших коронарное шунтирование, усовершенствовать систему их этапной медицинской реабилитации, научно обосновать, разработать и внедрить в практику здравоохранения дифференцированные реабилитационные программы позволяющее повысить качество и экономическую эффективность восстановительного лечения этой категории больных. Материал и методы Под нашим наблюдением находилось 708 больных ИБС, перенесших КШ, на различных этапах медицинской реабилитации. На госпитальном этапе обследовано 497 больных, поступивших в кардиологические отделения из военно-лечебных учреждений в реабилитационный центр (РЦ), на санаторном этапе 125 больных, из них 30 -переведенных непосредственно из военных госпиталей и 95 - из РЦ (прошедших реабилитацию на госпитальном этапе). Медицинская реабилитация 86 больных на амбулаторно-поликлиническом этапе проводилась в условиях консультативно-диагностического центра (КДЦ). С целью сравнительной характеристики было обследовано 23 больных ИБС, которым по различным причинам КШ не проводилась и они получали консервативное лечение (группа ИБС). Все обследованные больные были мужского пола в возрасте от 36 до 67 лет (средний возраст 52,3+4,1 года). Средний возраст больных ИБС после КШ составил 51,8+4,7года, в группе ИБС - 52,8+3,5 года (р>0,05). Большинство больных (95,4%) до операции на фоне проводимой терапии страдали стенокардией напряжения II - III функционального класса. Из сопутствующих заболеваний у обследованных больных ИБС наиболее часто диагностировалась гипертоническая болезнь (50,9%); остеохондроз различных отделов позвоночника (42,1%); ожирение (30,1%); хронический гастродуоденит (19,7%); язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки 52 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 (13,1%); церебральный атеросклероз с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии (12,4%); хронический бронхит (11,4%); облитерирующий атеросклероз нижних конечностей (10,7%); сахарный диабет II типа (5,6%). Среди обследованных больных наибольший удельный вес составили лица в возрасте 40 - 60 лет. Подавляющее большинство больных - это работники высокоэмоционального, умственного труда, из них 214 (41,9%) человек проходили военную службу по контракту, а остальные 296 (58,1%) будучи пенсионерами МО продолжали работать. Всем больным на этапах реабилитации проводились общеклинические, лабораторные, инструментальные, психофизиологические и психологические методы исследования. В состав лабораторных исследований входили общеклинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, исследование свертывающей и противосвертывающей системы крови, фибриногена, СРБ, углеводного и липидного обмена по общепринятым методикам на автоматическом анализаторе крови «Becman» (США), по показаниям определяли тропо-нин I, уровень Д-димера. Кислотно-основное состояние крови исследовали с помощью аппарата «Radiometr» (Дания) и CIBA-CORNING 865 (Великобритания). Оценка МЦ крови проводилась методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Измерения проводились на аппарате ЛАКК - 02 (НПП «Лазма», Москва) с помощью програмного обеспечения LDF 1.18. Использовался светопроводимый зонд с длиной волны 1,15 мкм в инфракрасном волновом диапазоне. Зонд устанавливался в стандартной точке правого запястья. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на портативном спирометре фирмы "Fucuda" (Япония) и «Spirlab» (Италия) в положении больного сидя. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием мониторов BPLab (Россия). Электрокардиографическое (ЭКГ) исследование проводилось в 12 стандартных отведениях с помощью многоканального аппарата «Bioset» (Германия). Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на эхокардиографе «Acuson-Aspen» и «Vivid-3» в одно- и двухмерном режиме. Исследование толерантности к физической нагрузке (ТФН) проводилось методом велоэргометрии (ВЭМ) в первой половине дня, с помощью системы функциональной диагностики нагрузочных тестов Cardio Soft V 5.15 (Германия). Электроэнцефалографию проводили с помощью системы компьютерной энцефалографии ДХ-NT версия 3.1 фирмы «ДХ-Complexes». Психологическое исследование включало самооце-ночный тест САН и тест Спилбергера-Ханина, по которым определяли уровень как личностной тревожности (ЛТ), так и реактивной (РТ), тест "Качество жизни". Статистическая обработка материала проводилась с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6.0» в среде Windows, с использованием методов вариационной статистики с вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента, а также методами непараметрической статистики. Результаты и их обсуждение Большинство оперированных больных после операции КШ при поступлении в РЦ предъявляли жалобы на боли по ходу послеоперационного рубца грудины (86,9%), общую слабость (82,0%), одышку при обычной физической нагрузке (78,5%), учащенное сердцебиение (60,5%), нарушение сна (51,3%), каждый второй пациент отмечал боли в области сердца ноющего, колющего характера, не купирующиеся приемом нитроглицерина, боли вертеброгенного генеза выявлены в 37,3% случаях. Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде были: анемия (79,1%), реактивный перикардит (48,1%), нарушения сердечного ритма и проводимости (26,8%), реактивный плеврит (16,5%), осложнения со стороны послеоперационной раны (12,0%). На ЭКГ рубцовые изменения миокарда левого желудочка выявлены у 312 (65,8%) больных, признаки ухудшения кровоснабжения миокарда левого желудочка и признаки постперикардтомного синдрома выявлялись у 228 (48,1%) больных. При суточном мониторировании ЭКГ в 287 (60,5%) случаях выявлена тахикардия в утренние часы и активное время суток. Горизонтальная депрессия сегмента БТ до 1,0-2,0 мм во время нагрузок выявлена у 243 (51,3%) больных, из них в 127 (26,8%) случаях диагностировалась безболевая ишемия миокарда. При лабораторном исследовании повышение уровня тромбоцитов выявлено в 78,5% случаях, повышение СОЭ в - 77,0%, фибриногена - в 75,7%, СРБ в -72,7%, нарушения липидного обмена в виде повышения коэффициента атерогенности за счет повышения уровня атерогенных фракций, снижение антиатерогенных ЛПВП, повышения уровня триглицеридов в - 67,5%. У оперированных больных выявлено достоверное снижение парциального давления кислорода (66,0±1,73 мм рт.ст.), насыщения крови кислородом (90,2+1,8 est %), что указывает на наличие гипоксемии, гипоксии органов и тканей. В то же время в группе ИБС консервативного лечения все показатели газового состава крови были в пределах нормы. Мы провели анализ корреляции парциального давления газов крови с основными показателями ФВД. Результаты анализа показали, что Ро2 у обследованных пациентов прямо коррелирует с показателями ФВД: ЖЕЛ (r=0,55), ОФВ1 (r=0,56), МВЛ (r=0,52), (р< 0,05). Обратная корреляционная зависимость выявлена между Рсо2 и ЖЕЛ (r=-0,52), ОФВ1 (r=-0,51), МВЛ (г=-0,53),(р< 0,05). При исследовании микроциркуляции (МЦ) методом ЛДФ нарушения выявлены у 72,7% случаях. Повышение среднего давления в легочной артерии до 26,8± 3,5 мм рт.ст. отмечено у оперированных больных, в группе ИБС при консервативной терапии оно равнялось 18,6± 2,6 мм рт.ст. Состояние кардиогемодинамики характеризовалось нарушением сократительной способности миокарда. Так, по данным ЭхоКГ, фракция выброса была снижена у 340 (71,7%) до 46,4 ± 2,8% у больных после КШ, нарушение сократительной способности миокарда выявлено у всех пациентов, причем акинезия выявлена у 122 (25,7%) больных, у остальных отмечалась дис-кинезия различной степени выраженности. Митральная регургитация выявлена у 391 (82,5%) пациентов, у 181 (38,2%) она была второй степени, аортальная регургитация - у 138 (29,1%). Мощность пороговой нагрузки у больных после КШ составила 72,8± 8,2 Вт, в группе консервативного лечения 93,4± 9,8 Вт. Корреляционный анализ зависимости между показателями гемодинамики, ТФН и ФВД показал, что фракция выброса у больных ИБС после операции КШ на позднем госпитальном этапе реабилитации находится в Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 53 Вестник восстановительной медицины № 5^2017 прямой корреляционной зависимости от ЖЕЛ (r=0,58) и МВЛ (r=0,56) (р< 0,05). Обратная корреляционная зависимость выявлена между СрДЛА от ЖЕЛ (r=-0,50), ОФВ1 (r=-0,49), ОФВ1/ЖЕЛ (r=-0,52), МВЛ (r=-0,53), (р< 0,05). ). Зависимость ТФН от ФВД подтверждается прямой корреляцией с МВЛ (r=0,52), (р< 0,05). Выявленные корреляционные связи между показателями гемодинамики, ТФН и ФВД подтверждают предположение о том, что у больных ИБС после операции КШ нарушение ФВД оказывает прямое влияние на состояние гемодинамики и ТФН. Следовательно, одним из путей улучшения гемодинамики и повышения ТФН у этих больных являются программы целенаправленного воздействия на кардиореспираторную систему. Анализ личностных особенностей показал, что наиболее часто у больных отмечались астеноневротические реакции у - 42,9% случаях, кардиофобические у - 20,4%, ипохондрические у - 18,4%, депрессивные у - 12,2%, истерические у - 1,0% и анозогностические у - 5,1%. Характерно, что, несмотря на преобладание признаков психотических нарушений, общими являлись тревожные расстройства. С помощью теста Спилбергера-Ханина у 86,1% случаях, выявлен повышенный уровень реактивной тревожности. При этом у 58,9% случаях отмечался средний уровень (38,7±3,4 балла) и у 41,1% случаях - высокий уровень (56,2±3,2 балла) тревожности. В процессе обследования больных ИБС, после КШ в РЦ выявлялись, что 138 (27,8%) пациентов имеют высокие реабилитационные возможности, послеоперационные синдромы у них не выражены, ТФН не ниже 100 Вт, что указывает на высокий реабилитационный потенциал и возможность проведения их реабилитации по базовой программе восстановительного лечения. Остальные 359 (72,2%) имели выраженные послеоперационные осложнения и их систематизация позволила нам выделить ряд синдромов: кардиальный у 320 человек (64,4%); респираторный у 254 человек (51,1%); психопатологический у 387 человек (77,9%); анемический у 375 (79,1%); микроциркуляторных нарушений - 361 (72,7%), гиперкоагуляционный у 322 человек (64,8%); гиподинамический у 375 человек (75,5%); метаболических нарушений у 67 (13,9%) или их сочетания. Высокая частота наличия ряда синдромов, у больных ИБС после операции КШ привела к тому, что у одного больного встречается несколько послеоперационных осложнений, развивается синдром взаимного отягощения. Данные положения позволили объединить ряд синдромов, выделить категории пациентов в отдельные группы больных, требующих целенаправленного применения реабилитационных мероприятий. Наиболее частыми сочетаниями послеоперационных синдромов были: со четание кардиального с респираторным синдромом, сочетание гиперкоагуляционного, гипоксического синдромов и микроциркуляторных нарушений, психопатологического с гиподинамическим и метаболическим. Медицинская реабилитация больных ИБС после КШ Реабилитация больных ИБС после КШ по обычно применяемой программе лечения включала: климатодвигательный режим, гиполипидемическую диету, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, аппаратную физиотерапию (низкоинтенсивное лазерное излучение по ходу послеоперационного рубца грудины, магнитотерапию на нижние конечности), гипербарическую оксигенацию (ГБО), массаж шейно-грудного отдела позвоночника по щадящей методике, суггестивную психотерапию, медикаментозную терапию (дезагреганты, -блокаторы, ингибиторы АПФ, статины), нитраты по показаниям. Реабилитация 92 больных по базовой программе без выделения ведущего синдромокомплекса привела к улучшению состояния только у 58 (63,0%) больных. У 34 (36,9%) пациентов к моменту перевода на санаторный этап реабилитации сохранялись жалобы на одышку при физической нагрузке, неустойчивое настроение, отмечалось снижение работоспособности, быстрая утомляемость. При анализе показателей центральной гемодинамики у пациентов отмечалось достоверное повышение ТФН, увеличение фракции выброса с 52,0± 1,5 до 54,4± 1,42% было недостоверным. Нормализация показателей ФВД выявлена у 62 (67,4%) больных, тенденция к нормализации у 30 (32,6%) пациентов соответственно. Улучшение ФВД и легочной гемодинамики способствовало улучшению оксигенации крови у большинства больных, что подтверждается достоверным (p< 0,05) увеличением рО2 (с 70,8± 1,60 до 75,2± 1,40) и снижением рСО2 (с 41,4± 1,34 до 39,4±1,44). В результате комплексной реабилитации у больных ИБС появилась тенденция к нормализации липидного обмена. По данным теста САН у 33 (35,8%) больных отмечалось увеличение активности, улучшение самочувствия и настроения, однако прирост показателей был статистически не достоверным. Улучшение КЖ отмечено у 44 (47,8%) больных. К моменту перевода больных на санаторный этап реабилитации у части больных сохранялись послеоперационные синдромы (табл.1.). Таким образом, медицинская реабилитация больных ИБС после КШ по обычно применяемой программе не обеспечивает достаточного реабилитационного эффекта из-за недостаточного целенаправленного воздействия на основные послеоперационные синдромы. В связи с этим, нами разработаны специальные комплексные дифференцированные реабилитационные программы основанные на синдромно-патогенетическом и Таблица 1. Динамика основных послеоперационных синдромов в ходе реабилитации больных ИБС после КШ по обычно применяемой программе, (n = 92) Синдром При поступлении (абс. / %) Перед переводом (абс. / %) Кардиореспираторный 58/63,0 29/31,5 Гиперкоагуляционный 56/60,9 28/30,4 Гипоксический 34/36,9 12/13,0 Психопатологический 77/83,7 37/40,2 Гиподинамический 54/58,7 28/39,4 54 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 клинико-функциональном принципах, с выделением и целенаправленным воздействием на ведущий послеоперационный синдромокомплекс. Оптимизированная программа реабилитации больных ИБС после КШ с ведущим кардиореспи-раторным синдромом была дополнена кардиотренировками. Занятия проводились до или через 1,5-2 часа после еды. Мощность фоновых и субпороговых нагрузок определялась по данным велоэргометрии. При проведении курса кардиотренировок учитывались не только степень поражения миокарда и коронарного русла, но и индивидуальные особенности обследуемого: возраст, масса тела, степень физической подготовленности. Тренировочный пульс во время фоновых нагрузок составлял 35-40% от пороговой по результатам нагрузочной пробы. Субмаксимальный пульс (пиковая нагрузка) составлял 75% от пороговой мощности, продолжительность пиковой нагрузки составляла 1-2 мин на первых занятиях, с постепенным увеличением до 10-12 мин. Продолжительность занятия составляла 30 мин и включала вводную часть (5-10 мин), основную часть с пиковыми нагрузками (10-20 мин) и заключительную (5-10 мин). Курс велотренировок составлял 10-12 занятий, 5 раз в неделю, продолжительностью 30 мин. Респираторные тренировки были направлены на выработку диафрагмального дыхания и включали упражнения с помощью тренажера искусственного регулятора дыхания РИД-2 (МИЦ «Аккорд» (г. Москва) и звуковую гимнастику. Тренировки проводились 4 раза в день по 15-20 минут. Под нашим наблюдением находилось 140 больных с ведущим послеоперационным кардиореспиратор-ным синдромом. В ОГ вошли 109 пациентов в возрасте от 36 до 65 лет, средний возраст 53,7 ± 5,1 года, поступивший на 12-27 сутки на поздний госпитальный этап реабилитации. КГ составил 31 пациент, лечение которых проводилось по базовой программе реабилитации. У большинства пациентов ОГ выявлено выраженное положительное воздействие кардиотренировок на показатели ФВД, в результате чего произошло статистически достоверное увеличение ЖЕЛ с 82,6±4,2 до 95,0± 4,4% (p<0,05), ФЖЕЛ с 79,2±4,1 до 91,8±4,2% (p<0,05), прирост ОФВ1 с 85,1±4,9 до 91,8± 5,1% (p>0,05), индекса Тиффно с 83,0± 4,6 до 88,5± 4,85% (p>0,05), МВЛ с 68,0± 5,2 до 78,5± 4,4% (p<0,05). Нормализация показателей ФВД выявлена у 31 (63,3%) больного, тенденция к нормализации у 18 (36,7%). Нормализация ФВД и гемодинамики способствовала снижению СрДЛА 25,9± 2,3 до 18,7± 2,4 и с 24,5± 2,3 до 18,8± 2,3 (p<0,05) в ОГ и КГ соответственно. При анализе показателей центральной гемодинамики отмечалось увеличение ударного объема с 75,9±3,4 до 83,7± 2,9 (p<0,05) и 75,9±4,4 до 78,4± 3,2см.куб (p>0,05), уменьшение конечного систолического с 73,1± 3,7 до 64,4± 3,1 мл (p<0,05) и с 75,3± 3,8 до 66,4± 3,2 (p>0,05) в ОГ и КГ соответственно, при уменьшении периферического сопротивления (p<0,05) в обеих группах. Улучшение ФВД и легочной гемодинамики обеспечило повышение оксигенации крови, что подтверждается достоверным увеличением рО2 с 69,9±1,57 до 78,2± 1,62% (p<0,05) и снижением рСО2 с 41,2±1,16 до 38,1± 1,18% (p<0,05) в ОГ. При исследовании корреляционной зависимости отмечено, что увеличение ЖЕЛ, индекса Тиффно и МВЛ у обследованных больных прямо коррелировала с ростом ТФН (соответственно r=0,65; 0,51; 0,69). Рост насыщения крови кислородом прямо коррелировал с увеличением ЖЕЛ (r=0,57), индексом Тиффно (r=0,66), МВЛ (r=0,56), (p<0,05). В результате проведённого восстановительного лечения отмечается положительная динамика в показателях коагулограммы как в ОГ, так и в КГ, однако, степень снижения уровня фибриногена, РФМК в ОГ была достоверно более значительной, чем в КГ. В результате комплексной реабилитации произошло достоверное снижение общего холестерина в ОГ с 6,45+0,55 до 4,96+0,35, в КГ с 6,55+0,45 до 4,99+0,34 ммолль/л (р<0,05), в основном, за счет снижения ЛПНП. Остальные фракции холестерина имели лишь тенденции к нормализации. Нормализация оксигенации крови с одновременным улучшением МЦ терминальных отделов кровообращения обеспечила улучшение работы кардиореспиратор-ной системы, что проявилось существенным приростом ТФН. После проведенного курса лечения показатели физической работоспособности улучшились, так пороговая мощность увеличилась в ОГ с 76,1± 4,2 до 107,4± 5,1 Вт (p< 0,001), в КГ с 76,1±3,7 до 97,4± 4,3 (p>0,05). Данные теста Спилбергера-Ханина свидетельствовали о снижении РТ с 44,14± 1,71 до 38,43± 1,54 балла (р< 0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ выявлено его повышение с -7,2±0,4 до -4,3± 0,3 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. Улучшение качества жизни отмечено у 72,8% больных. Перераспределение больных ОГ по ФК после проведения реабилитационных мероприятий свидетельствует об увеличении удельного веса пациентов I ФК с 9 (8,2%) до 17 (15,6%), II ФК с 41 (37,6%) до 57 (52,3%), уменьшении пациентов III ФК с 59 (54,1%) до 35 (32,1%) (рис. 1), в КГ увеличение количества больных I ФК с 3 (9,7%) до 4 (12,9%), II ФК с 12 (38,7%) до 14 (45,2%), уменьшении пациентов III ФК с 16 (51,6%) до 13 (41,9%) (Рис. 2.). I ФК II ФК III ФК Идо реабилитации И после реабилитации Рис. 1. Перераспределение больных ОГ (n-109) по ФК в результате комплексной программы реабилитации с применением кардиотренировок(абс.). Таким образом, в результате медицинской реабилитации у большинства больных достигнут требуемый реабилитационный эффект. Восстановительное лечение с выделением ведущего синдромокомплекса привело к Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 55 Вестник восстановительной медицины № 5^2017 1614' 12' 10' 86420- I ФК МФК III ФК ■ до реабилитации ипосле реабилитации Рис. 2. Перераспределение больных КГ (n-31) по ФК в результате реабилитации по обычно применяемой программе (абс.). улучшению состояния у 87 (79,8%) пациентов. В результате реабилитации по оптимизированной программе у большинства пациентов ОГ отмечено улучшение, выразившееся в уменьшении одышки, боли по ходу послеоперационного рубца грудины, улучшении психоэмоционального состояния, повышении ТФН. Оптимизированная программа реабилитации больных при сочетанных гиперкоагуляционным, гипоксическим, микроциркуляторных нарушений синдромах была дополнена курсом воздушно-озоновых ванн, которые проводились в специальном боксе «Реабокс» (ООО «Прима ХХЬ>, Россия) в сидячем положении больного. Для синтеза озона из медицинского кислорода применялась установка озонотерапевтическая УОТА-60-01 «Медозон», (регистрационное удостоверение № 292/0699/96-5-27). Воздушно-озоновые ванны проводили при концентрации озона 40 - 45 мкг/ мл, температура воздушно-озоновой смеси 36 град, длительность процедуры 20 минут. Курс лечения включал 10 процедур, процедуры проводились ежедневно, 5 раз в неделю. Под нашим наблюдением с ведущим гиперкоагуля-ционным, гипоксическим синдромом и микроциркуляторными нарушениями, находилось 127 больных ИБС после операции КШ. В ОГ вошли 103 больных реабилитация которых проводилась по предложенной программе с применением воздушно-озоновых ванн (ВОВ). В КГ вошли 24 пациента не участвующих в программе по различным причинам и проходившие реабилитацию по базовой программе. Наблюдаемые больные - мужчины в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст 53,8 + 5,8), поступивших в РЦ на 8-21 сутки после операции (в среднем на 14,2+3,7). По возрасту, тяжести поражения коронарного русла, количеству наложенных шунтов и наличию послеоперационных осложнений больные в группах существенно не различались. Наиболее частыми осложнениями были анемия (80,3%), реактивный перикардит (41,7%), плеврит (17,3%), нарушения сердечного ритма (22,0%), длительное заживление послеоперационной раны (8,6%), лигатурные свищи (13,3%). В 74,6% случаях у больных ИБС после операции КШ выявляется снижение парциального давления кислорода, насыщения крови кислородом, что указывает на наличие гипоксемии, гипоксии органов и тканей. При анализе показателей коагулограммы выявлено повышение уровня фибриногена до 10,5 г/л, что указывает на тенденцию к гиперкоагуляции с одновременным подавлением фибринолиза, повышением растворимых фибрин-мономерных комплексов, тромбоцитов и снижением фибринолитической активности плазмы. Угнетение фибринолитической активности ведет к нарушению микроциркуляции (МЦ). При исследовании МЦ крови методом ЛДФ выявлены нарушения в 88,3% случаях. Включение в программу реабилитации ВОВ способствовало улучшению МЦ. Как видно из табл. 2, в процессе реабилитации показатели МЦ улучшилась у больных обеих групп, однако более значительные и статистически достоверные результаты были получены в ОГ. Полученные результаты, по всей видимости, обусловлены действием озонотерапии, что проявилось улучшением реологических свойств крови, повышением её фибринолитической активности, снижением уровня фибриногена и агрегации тромбоцитов, повышением фильтруемости (деформируемости) эритроцитов, улучшением функциональной активности капилляров, противовоспалительным действием озона (Быков А.Т., Сычёва Таблица 2. Динамика показателей микроциркуляции в ходе лечения (М±т) ОГ (n-60) КГ (n-24) Показатели До лечения После лечения До лечения После лечения М - средняя перфузия, усл. ед. 2,93+0,34 4,36+0,42** 2,89+0,31 3,12+0,39 Kv -коэффициент вариации, усл. ед. 8,69+0,61 9,35+0,51 8,72+0,57 9,11+0,63 НТ- нейрогенный тонус, усл. ед. 1,79+0,24 1,64+0,18 1,81+0,25 1,73+0,21 МТ - миогенный тонус, усл. ед. 3,17+0,32 2,53+0,22 3,23+0,34 2,94+0,26 ПШ - показатель шунтирования, усл. ед. 1,86+0,16 1,21+0,14** 1,84+0,17 1,68+0,13 ** - достоверность различий р<0,01 56 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 Е.И., 2000). В группе КГ улучшение показателей МЦ было статистически недостоверным. За счёт улучшения МЦ, обезболивающего действия озонотерапии, улучшения трофики тканей, отмечено значительное уменьшение боли в области послеоперационного рубца грудины, более быстрое заживление раны и, как следствие, восстановление полноценного акта дыхания. Улучшение ФВД характеризовалось достоверным увеличением показателей ЖЕЛ с 88,9±4,1 до 98,2± 3,7% (р<0,05), ОФВ1 с 86,3±5,3 до 97,3± 5,6 % (р<0,05), МВЛ с 66,4±4,3 до 76,4± 4,2% (р<0,05), скоростных показателей вентиляции. В КГ также выявлено улучшение показателей ФВД, однако менее выраженное и статистически не достоверное. При анализе показателей газового состава крови, отмечается достоверное увеличение РО2 с 69,9± ,57 до 78,2±1,62 мм рт.ст. (р<0,05), снижение рСО2 с 41,2±1,16 до 38,1±1,18 мм рт.ст. (р<0,05) в группе больных получавших ВОВ. Более выраженная положительная динамика коагу-лограммы была у больных ОГ. Степень снижения фибриногена, РФМК, АЧТВ, МНО, тромбиновое времени были достоверно более значительной у больных ОГ (табл.3). Оценка эффективности реабилитационного лечения с применением ВОВ проводилась на основе анализа показателей центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и показателей толерантности к физической нагрузке. Положительная динамика показателей отмечена в обеих группах, отмечено уменьшение КДО с 176,8+6,4 до 167,1+5,6 (р>0,05) и с 175,6+5,8 до 170,8±6,1мл (р>0,05), КСО с 72,6+4,2 до 66,3±3,7 (р>0,05) и с 70,9±3,8 до 68,5±3,3 мл (р>0,05), увеличение УО с 65,4±3,7 до 76,6±4,1(р<0,05) и с 66,9±3,5 до 71,8±4,2 мл (р>0,05), ФВ с 45,2±2,1 до 51,9±2,4 (р<0,01) и с 46,1±2,5 до 49,3±2,2 % (р>0,05), повышение ТФН с 68,2±4,7 до 90,4±5,1 (р<0,01) и с 67,8±4,3 до 81,2±4,8 Вт (р<0,05) в ОГ и КГ соответственно. Данные теста Спилбергера-Ханина свидетельствовали о снижении РТ с 44,24±1,73 до 38,54± 1,44 балла (р<0,05), что также указывает на улучшение психологического состояния пациентов. При анализе суммарного показателя качества жизни пациентов ОГ выявлено его повышение с - 5,3±0,56 до - 3,1±0,62 балла (р<0,001), что говорит о повышении удовлетворенности больных уровнем своего физического и психического благополучия. К моменту перевода больных на санаторный этап, в ОГ принимавших ВОВ, гиперкоагуляционный, гипок-сический синдромы и нарушение МЦ сохранились у 11(10,7%), 5 (4,8%) и 10/9,7 больных, в КГ - у 13 (54,2%), 8 (33,35) и 7/29,1 соответственно. Перераспределение больных по ФК в ходе реабилитационных мероприятий свидетельствует, что в ОГ, где в реабилитационной программе применялись ВОВ, большая часть больных (61,2%) перешла в более лёгкие 1 ФК и II ФК. При поступлении 8 (7,77%) больных ОГ относилось к I ФК, 38 (36,9%) ко II ФК, 57 (55,3%) к III ФК. В результате реабилитации в ОГ к I ФК принадлежало 15 (14,6%) больных, ко II ФК - 48 (46,6%), в III ФК осталось 40 (38,8%) больных. В КГ было 2 (8,3%) больных в I ФК, 9 (37,5%) во II ФК, 13 (54,1%) в III ФК при поступлении, в результате реабилитации в I ФК стало 2 (12,5%) больных, во II ФК - 11 (45,8%), в III ФК осталось 10 (41,6%) больных. Таким образом, применение ВОВ способствовало улучшению МЦ, коррекции гипоксемии, повышению эффективности тканевого дыхания, увеличению сократительной способности миокарда и сердечного выброса, что способствовало повышению ТФН. Оптимизированная программа реабилитации больных ИБС после КШ с психопатологическим синдромом включала биоакустическую психокоррекцию (БАП) и обучение в Школе коронарного больного. Метод БАП, используемых в нашем исследовании, разработан в Институте экспериментальной медицины РАМН (г Санкт-Петербург). В качестве параметра управления в данной процедуре используется наиболее интегральный показатель деятельности ЦНС - электроэнцефалограмма (ЭЭГ), который объективно отражает функциональное состояние головного мозга человека, как в норме, так и при различной патологии. Исследования с помощью аппарата «Синхро-С» (Россия) проводились в затемненной комнате, оборудованной звукоизоляцией. Биоэлектрические потенциалы отводились от лобной, теменной и затылочной областей черепа, дыхательные движения регистрировались с помощью механического датчи- Таблица 3. Динамика показателей коагулограммы в ходе реабилитации, (М±т) Показатели ОГ (n-103) КГ (n-24) До лечения После лечения До лечения После лечения АЧТВ, с 27,8±2,2 37,4±3,6** 29,2±2,7 31,6±2,3 Активированное время рекальцинации, с 64,6±3,2 73,8±2,9 64,6±3,4 66,3±3,3 Протромбиновое время пациента, с 12,3±2,4 15,22±2,2 12,6±2,6 13,2±2,7 МНО, ед 0,91±0,16 1,14±0,11 1,1±0,14 1,11±0,18 Тромбиновое время, с 10,9±1,5 13,7±1,2 10,4±1,5 11,2±1,7 Протромбиновый индекс по Квику, % 88,5±5,3 99,7±4,6 89,6±4,4 95,7±5,1 Плазминоген, % 108,3±4,7 124,5±5,2* 104,7±4,9 118,3±5,4 Фибриноген, г/л 6,2±0,7 4,0±0,5* 6,1±0,6 4,9±0,5 РФМК тест с О-фенантралином, мг/дл 6,8±0,7 3,8±0,5*** 6,6±0,6 4,5±0,8* * - достоверность различий р<0,05; ** - достоверность различий р<0,01; - достоверность различий р< 0,001 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 57 Вестник восстановительной медицины № 5^2017 ка. Курс лечения состоял из 8 сеансов, длительностью 30 минут, через день. Одним из путей повышения качества восстановительного лечения является разработка реабилитационной программы, которая могла бы активно вовлекать больного в лечебно-профилактический процесс, что достигается обучением в Школе коронарного больного. Под нашим наблюдением находилось 138 оперированных больных с психопатологическим синдромом, которые поступили на поздний госпитальный этап реабилитации на 8-24 (в среднем 14,8± 5,9) сутки после КШ, в возрасте от 36 до 72 лет. Средний возраст обследованных больных составил 51,9± 6,3 лет. Методом простой рандомизации пациенты были разделены на две группы: ОГ (n = 112) реабилитация которых проводилась по предложенной программе и КГ (n = 26) в основе восстановительного лечения была обычно применяемая программа. При первичном психодиагностическом обследовании практически у всех пациентов были выявлены различные невротические расстройства, спровоцированные болезнью и операцией, связанные с необходимостью осознания происшедших изменений и адаптацией к новым условиям жизни, однако не выходящие за пределы адекватного реагирования. Анализ данных теста СМОЛ позволил установить снижение показателей по шкалам невротической триады (по 1-й - с 63,1±1,9 до 54,2± 1,4 Т-балла, по 2-й - 61,2±1,7 до 56,3±1,8 Т-балла, по 3-й - с 61,9±1,2 до 56,7± 1,5 Т-балла) и по 7-й шкале (с 65,7±1,4 до 52,5± 1,2 Т-балла), что подтверждает наличие невротических нарушений в психологическом статусе оперированных больных. Целенаправленное воздействие на психоэмоциональную сферу оперированных больных с помощью предложенной методики, на общем благоприятном фоне клинико-лабораторного восстановления состояния пациентов, оказали существенное положительное влияние на своевременное восстановление их психофизиологического состояния. Установлено, что в процессе проведения процедур БАП от сеанса к сеансу у большинства пациентов происходило нарастание в структуре спектральной плотности ЭЭГ удельного веса альфа волн с 17+0,04 до 37+0,05% (p<0,05). После окончания курса БАП отмечалось улучшение общего самочувствия, качество ночного сна, уменьшение утомляемости, тревожности и уровня психоэмоциональной напряженности. Субъективные ощущения эффективности воздействий подтверждаются и данными электрофизиологического обследования (табл. 4). Выявленные тенденции в изменении спектральной структуры ЭЭГ свидетельствуют о повышении адаптационной пластичности ЦНС на фоне снижения явления напряжения регуляторных механизмов (снижение удельного веса дельта-волн в бодрствующем состоянии). 1. В ходе лечения отмечено статистически достоверное повышение показателей САН, так в ОГ самочувствие повысилось с 47,22±1,23 до 52,84±0,76 балла (р<0,01); активность с 46,34±0,83 до 53,81± 0,68 балла (р<0,01); настроение с 46,32±1,17 до 54,73±0,91 балла (р<0,01). Анализ усредненных показателей теста СМОЛ свидетельствует, что до начала реабилитации наиболее выраженные отклонения выявлялись по шкалам невротической триады и по шкале психастении (рис.3). 1 2 3 4 Є 7 В 9 -долвчж+ия -^-посл# лечения Рис. 3. Изменение профиля СМОЛ больных ОГ в ходе реабилитации с применением биоакустической психокоррекции (баллы). В результате лечения у больных ОГ произошло уменьшение показателей по 1, 2, 3, 7-й шкалам, что свидетельствует об улучшении психоэмоционального статуса, выражающемся в уменьшении невротических расстройств. Повышение суммарного показателя КЖ в ходе восстановительного лечения выявлено как в основной, с -8,4±0,6 до -4,3±0,5 баллов, так и в контрольной группе с -8,1± 0,8 до -5,6±0,7 баллов, хотя выраженность повышения этого показателя в основной группе была достоверно больше, чем в контрольной (р<0,01). В целом повышение суммарного показателя КЖ за период наблюдения произошло у 69 (89,64%) больных основной и лишь у 9 (42,8%) больных контрольной группы. ТФН в ходе реабилитации по предложенной программе у больных ОГ возросла с 74,±4,2 до 104,3±4,3 Вт (р<0,05). Корреляционный анализ данных психологического обследования больных с показателями толерантности к физической нагрузке выявил корреляционную связь между объемом выполненной работы по данным ВЭМ и показателями по 1-й (r= -0,63, р<0,01), 2-й (r= -0,51, р<0,05), 7-й (r= -0,54, р<0,05) и 9-й (r= +0,50, р<0,01) Таблица 4. Изменение спектра мощности основных ритмов ЭЭГ при проведении курса биоакустической психокоррекции, (M ± m) Ритмы ЭЭГ, % ОГ (n = 112) КГ (n = 26) Долечения После лечения До лечения После лечения Дельта-ритм 27+0,04 15+0,02* 27+0,05 25+0,03 Тета-ритм 29+0,05 18±0,03* 27+0,05 24+0,05 Альфа-ритм 17+0,04 37+0,05* 16+0,04 20+0,05 Бета-1-ритм 12+0,05 14+0,02 14+0,06 14+0,03 Бета-2-ритм 14+0,05 16+0,02 15+0,07 16+0,03 * достоверность различий p<0,05 58 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 5^2017 шкалам СМОЛ, а также суммарным показателем КЖ (r= +0,59, р<0,001). Тем самым, более высокие показатели объема выполненной работы были взаимосвязаны с более низкими показателями тревожности, астении, депрессивных расстройств и более высоким уровнем качества жизни. Комплексная реабилитация по предложенной программе была эффективной у 103 (91,9%) пациентов ОГ. Перераспределение больных ОГ по ФК после проведения реабилитационных мероприятий свидетельствует об увеличении удельного веса пациентов I ФК с 9 (8,0%) до 17 (15,1%), II ФК с 41 (36,6%) до 52 (46,6%), уменьшении пациентов III ФК с 62 (55,3%) до 43 (38,4% соответственно). Таким образом, включение в программу реабилитации больных ИБС, перенесших КШ, имеющих психологические нарушения, сеансов БАП и образовательных программ, приводит к улучшению психологического состояния, повышению приверженности больного к лечению, что дает дополнительный реабилитационный эффект и повышает качество жизни больных. Отдаленные результаты реабилитации больных ИБС после КШ Под нашим наблюдением и обследовании во время повторных госпитализаций, а также путём анкетирования находилось 157 (31,9%) больных через 6 мес. после КШ, через год - 112 (22,5%), 5 лет - 98 (19,7%), 10 лет - 82 (16,5%) пациента соответственно. Специально разработанные анкеты заполнялись при опросе респондентов по телефону и во время очередных госпитализаций. При опросе изучались продолжительность улучшения состояния пациентов после выписки, соблюдение диеты, рекомендаций по двигательной активности, приём медикаментозных средств, госпитализации по поводу обострения ИБС, толерантность к физической нагрузке, возвращение к трудовой деятельности. Сравнительная оценка результата операции по данным анкетирования больных ИБС после операции КШ представлена на рис.4. Среди опрошенных на стационарном лечении после операции по поводу обострения ИБС находилось через 6 мес. - 2 (1,27%), через год - 7 (6,25%), через 5 - 15 (15,3%), через 10 - 25 (30,5%) пациента соответственно. Факторами, влияющими на возникновение рецидива стенокардии, являлись возраст пациентов, длительность заболевания, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперхолестеринемии, перенесённый инфаркт миокарда, количество пораженных КА. Толерантность к физической нагрузке на уровне I - II ФК через 10 лет отмечена у 64 (78,0%) пациентов, 51(62,2%) пациент отметил хороший эффект операции. Возвращаемость к прежней трудовой деятельности, среди работающих до операции, составила через 6 мес. - 132 (84,0%), через год - 81 (72,3%), через 5 лет - 63 (64,3%), через 10 лет - 46 (56,1%) пациентов соответственно. Средний возраст вернувшихся к труду составил 45,9+2,7 года. Ведущими мотивами отказа от трудовой деятельности являлись ссылки на плохое самочувствие, опасения, что работа может плохо отразиться на состоянии здоровья, нежелание и отсутствие возможности для переквалификации. Анализ мотивов, определяющих возобновление служебной деятельности после операции, свидетельствовал о том, что у всех больных на первом месте оказались мотивы, свидетельствующие о потребности в реализации творческих возможностей (58,5%); на втором - мотив материальной заинтересованности (32,2%); на третьем месте - это рекомендации врачей, родственников и др.(9,3%). Таким образом, с учётом ретроспективной оценки собственного состояния здоровья пациентами ИБС после КШ, данных анкетирования, можно сделать вывод о том, что целенаправленное применение методов физической реабилитации, психологической коррекции, мероприятий направленных на коррекцию факторов риска дает хороший клинический эффект и стабильные отдаленные результаты. Выводы 1. Комплексный анализ клинико-функционального состояния организма, психофизиологического статуса и клинико-патогенетического варианта течения ИБС у больных после КШ в послеоперационном периоде позволяет выделить следующие ведущие синдромы: кардиальный в 64,4%, респираторный - 51,5%, психопатологический - 77,9%, гиперкоагуляционный - 64,8%, ги-поксический - 67,5%, микроциркуляторных нарушений -72,7%, гиподинамический - 75,5%, анемический - 80%, метаболических нарушений - 13,9% и их сочетание - в 69,2 % случаях. 2. На госпитальном этапе реабилитации больных ИБС после КШ послеоперационный период в 27,8% случаях протекает без осложнений, отсутствия метаболических нарушений, что обеспечивает высокий реабилитационный потенциал пациентов. Улучшение клинического состояния у этих больных происходит при применении базовой программы реабилитации, больные могут сразу переводится на амбулаторно-поликлинический этап с проведением мероприятий вторичной профилактики ИБС. 3. В 72,2% случаях у оперированных больных имеются выраженные послеоперационные осложнения, которые сохраняются в 19,5% случаях по завершении лечения в РЦ. Реабилитация больных с послеоперационными осложнениями должна проводится последовательно на госпитальном - санаторном и амбулаторно-поликлиническом этапах. 4. Оценка клинико-функционального состояния больных ИБС после коронарного шунтирования по завершении этапной медицинской реабилитации позволяет заключить, что в 84,9% случаях больные достигают физического уровня, достаточного для возврата к трудовой деятельности. Вернулись к прежней трудовой деятельности через 6 месяцев - 132 (84,0), через год - продолжали работать 81 (72,3%), через 5 лет - 63 (64,3%), через 10 лет - 46 (56,1%) пациентов соответственно. 90 6 мес 1 год 5 лет 10 лет * Хорошій ■ Удовл етворигел ьный *ь Плохой Рис. 4. Оценка результатов реабилитации (по данным анкетирования),% Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 59 Вестник восстановительной медицины № 5^2017

About the authors

V. V Klimko

Branch № 2 of FGBU "3 CVCG them. A.A. Vishnevsky»of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Email: w klimko@mail.ru
Moscow, Russia

A. M Shchegolkov

Branch of the FGB of HEI VO "Military Medical Academy named after S.M. Kirov "of the Ministry of Defense of the Russian Federation

A. V Chernyshov

BBOU HPE "Kuban State Medical University" of the Ministry of Health of Russia

Moscow, Russia

S. V Gornov

Branch of the FGB of HEI VO "Military Medical Academy named after S.M. Kirov "of the Ministry of Defense of the Russian Federation

Moscow, Russia

References

Supplementary files