Rehabilitationof patients after total endoprosthesis replacement of hip joint

Full Text

К одному из приоритетных направлений развития здравоохранения в Российской Федерации относится система медицинской реабилитации [1]. Эндопротезирование крупных суставов как отдельное направление лечения опорно-двигательного аппарата за последние время шагнуло далеко вперед, данный метод широко применяется во многих лечебных учреждениях [2]. Использование новейших технологий производства эндопротезов, совершенствование хирургической техники позволяют получить быстрый и качественный эффект у пациентов с тяжелой патологией крупных суставов. Однако лечение не заканчивается хирургическим вмешательством, важной и обязательной частью послеоперационного ведения пациентов является физическая реабилитация. Повышение эффективности эндопротезирования и безопасности больного после операции напрямую связано с восстановительным послеоперационным периодом [3]. Достоверно известно, что ранее начало реабилитационного процесса ведет к заметно лучшему восстановлению утраченных функций. Важное значение для этого имеет принцип пациент-ориентированного и мультидисциплинарного подхода [4], формирование комплекса специфических лечебно-диагностических стратегий, позволяющие существенно снизить сроки пребывания в стационаре [5, 6]. Для решения поставленных задач на территории Приморского края в 2015-2016 годах началась реализация пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации» в соответствии с Государственной программой развития здравоохранения до 2020 г. [7]. Пилотный проект на этапах реабилитации предполагал решение следующих задач: организацию эффективной мультидисциплинарной бригады (МДБ), комплексный пациент-ориентированный подход, адекватность реабилитационных мероприятий, ранняя активизация, вертикализация и мобилизация больных, предупреждение развития патологических состояний и осложнений, повышение толерантности к физическим нагрузкам [8]. Исходя из этого, целью нашей работы явилась оценка эффективности «новой» модели организации реабилитации по сравнению с прежней моделью у пациентов 2 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2018 после эндопротезирования тазобедренных суставов на первом и третьем этапах. Материалы и методы За период 2016 г. в стационарное отделение травматологии и ортопедии Медицинского центра Дальневосточного федерального университета (ДВФУ) на оперативное лечение по поводу эндопротезирования тазобедренных суставов (ТБС) поступило 106 пациентов. Всем пациентам проводилось тотальное эндопротезирование ТБС бесцементной фиксацией. Распределение по группам было следующее: в основную группу вошли 86 человек проходивших лечение по «новой» модели медицинской реабилитации во второй половине 2016 г., в группу сравнения - 20 пациентов, проходивших лечение по прежней модели реабилитации в первой половине 201 6 г. В каждой из исследуемых групп оценивали две различные модели проведения реабилитационных мероприятий. Ранний послеоперационный период в группе сравнения проходил в условиях стационара (первые 14-18 дней после эндопротезирования), затем пациенты выписывались из стационара под наблюдение в поликлинику по месту жительства. Через 3-4 месяца пациенты группы сравнения поступали на реабилитацию в медицинский центр ДВФУ. В основной группе ранний послеоперационный период (первые 7-8 день после эндопротезирования) проходил в стационаре, затем пациенты с 8-9 дня направлялись на амбулаторную реабилитацию в реабилитационный центр ДВФУ, находясь в пансионате. Этот этап реабилитации занимал от 12 до 18 дней. Всем пациентам изначально предлагалось лечение в реабилитационном центре ДВФУ, однако часть пациентов отказалась от госпитализации, таким образом, в каждой группе выбор модели реабилитационного лечения проходил случайным образом. При поступлении в стационар оценивали: степень ограничения жизнедеятельности (боль или дискомфорт, максимальная дистанция передвижения, повседневная активность) по шкале Лекена, состояние ТБС после эндопротезирования (боль, функции, повседневная активность) по шкале Харриса. Под наблюдением находилось 73 (68,87%) женщины и 33 (32,08%) мужчины, средний возраст пациентов составил 58,33±7,21 лет. При поступлении у 76,42% (81 человек) диагностирован коксартроз, у 23,59% (25 человек) - асептический некроз головки бедренной кости. У 66,98% (71 человек) поражение ТБС было двусторонним, у 57,55% (61 человек) сопровождалось болевым синдромом в пояснично-крестцовой области. Наиболее часто встречаемая сопутствующая патология - заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь I-II стадии, ИБС I-II функционального класса) (60 пациентов), сахарный диабет 2 типа (3), дегенеративнодистрофические изменения в позвоночном столбе (71), деформирующие остеоартрозы других суставов (53 пациента). Достоверных различий по полу, возрасту и другим показателям в группах не было (p>0,05). Все больные указывали на резко выраженное ограничение жизнедеятельности (шкала Лекена 10,98±0,72 и 12,37±0,83 баллов, p>0,05), необходимость использования опорных технических средств, передвигаться с посторонней помощью. Все пациенты основной группы, проходившие лечение по «новой» модели реабилитации за 2-4 недели перед госпитализацией в стационар проходили Школу подготовки к эндопротезированию суставов. Основными задачами предоперационного периода было обучение пациента ходьбе без опоры на оперированную конечность с использованием дополнительных средств опоры (костыли, трость), освоение навыков присаживания и вставания с правильным распределением веса тела, пересаживание с кровати на стул и т.д., обучение правильному глубокому грудному и диафрагмальному дыханию, откашливанию для профилактики рисков осложнений со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем. Давались рекомендации по снижение веса, при необходимости. Пациентам группы сравнения предварительной подготовки к операции не проводилось, в связи с различными причинами. Критериями исключения из исследования служили возраст менее 18 лет, онкологические заболевания, декомпенсация сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системе. Принципиальным подходом в реализации реабилитационных задач является организация мультидисци-плинарной бригады специалистов: травматолога-орто-педа, врача ЛФК, физиотерапевта, медицинского психолога, инструкторов-методистов ЛФК, эрготерапевта и медицинских сестер. В рамках Пилотного проекта врачи мультидисциплинарной бригады прошли обучение по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации врачей со сроком освоения 450 академических часов «Физическая и реабилитационная медицина». Инструкторы-методисты лечебной физкультуры и клинические психологи прошли обучение на базе РНИМУ им. Н.И. Пирогова и МГУ им. М.В. Ломоносова. Все специалисты МДБ прошли обучение в Клинико-образовательном комплексе STROKE, проведенном в г. Владивостоке, также специалисты МДБ проходили обучение на циклах повышения квалификации «Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренных суставов» в Институте вертеброневрологии и мануальной медицины г. Владивосток. Высокий уровень подготовки специалистов и современное оснащение позволили использовать Медицинский центр Дальневосточного федерального университета в качестве клинической базой для обучения специалистов. Статистическая обработка была выполнена с использованием стандартизованных функций программ Excel и Statistica 6.7. Достоверность различий средних величин определяли с помощью параметрического анализа (сравнение совокупностей по количественным признакам). Вычисляли среднюю, обозначали M, и среднюю ошибку средней арифметической (или ошибке репрезентативности), обозначали m. В тексте обозначали M±m. Использовали t-критерий Стьюдента для независимых и зависимых выборок. Различия считались статистически достоверными при p<0,05. Результаты и обсуждение Реабилитационные мероприятия всем пациентам осуществлялись в соответствии с утвержденными принципами: раннее начало (12-48 часов), комплексность, обоснованность, индивидуальный характер, этапность, преемственность, мультидисциплинарный характер, длительность до сохранения положительной динамики [9]. После проведенной операции в стационаре пациенты получали следующий комплекс процедур (первый этап реабилитации): ранняя вертикализация (в течении 4-6 часов от момента операции) [10], лечебная гимнастика (ЛГ), включающая в себя дыхательную гимнасти Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 3 Вестник восстановительной медицины № 4^2018 Таблица 1. Динамика основных показателей функционального состояния больных после эндопротезирования ТБС после первого этапа реабилитации (в баллах, M±m) До операции Выписка из стационара (первый этап) Показатель Основная группа Сравнения группа p Основная группа Сравнения группа p, p1, p Шкала Лекена 10,98±0,72 12,37±0,83 р>0,05 11,36±0,71 17,99±2,56 р=0,014, р1=0,71, р2=0,044 Шкала Харриса - - 79,37±3,15 72,34±2,13 р=0,068 Примечание: значимость различий: p - по отношению к группе сравнения; р1 - по отношению к показателям до операции в основной группе; р2 - по отношению к показателям до операции в группе сравнения. ку, активные упражнения для суставов здоровой ноги, изометрическую гимнастику для мышц оперированной конечности, пассивную гимнастику для оперированного тазобедренного сустава на функциональной шине с постепенным увеличением угла сгибания и т. д., магнитоте-рапия на область оперированного сустава. Предварительная подготовка пациентов основной группы к операции и активная реабилитационная тактика, слаженная работа мультидисциплинарной бригады позволила перевести их из стационара на следующий этап реабилитации в более ранний срок, средний койко-день составил 5,80±1,20. Критерии перевода наших пациентов с первого этапа сразу на третий соответствовали методическим рекомендациям [3]: наличие реабилитационного потенциала, ограничение жизнедеятельности по шкале Лекена 11,36±0,71 баллов (табл.1), удовлетворительной оценке по шкале Харриса 79,37±3,15 балла. В группе сравнения отсутствие предоперационной подготовки и мультидисциплинарного подхода сказалось на результатах реабилитации на первом этапе в увеличении средней продолжительности пребывания в стационаре до 14,40±1,10 койко-дней (р<0,05), в повышение показателей по шкале Лекена на 45,44% (р <0,05), удовлетворительной оценке по шкале Харриса 72,34±2,13 балла. Сравнительный анализ между группами показал, что показатели по шкале Лекена в группе сравнения были значительно выше (р<0,05), чем в группе, проходившей лечение по «новой» модели реабилитации (табл. 1). Показатели по шкале Харриса на 8,85% ниже, в группе сравнения, чем в основной группе. Следует обратить внимание, что приведенные показатели в основной группе были достигнуты за 6 дней, а в группе сравнения - за 14 дней. На 6-8 день пациенты основной группы переводились на третий этап реабилитации в условиях дневного стационара. Спецификой Центра реабилитации МЦ ДВФУ является наличие пансионата для проживания пациентов непосредственно в здании Центра. Из 86 прооперированных пациентов основной группы на лечение в условиях дневного стационара поступило 74 пациента, средняя продолжительность пребывания в центре реабилитации ДВФУ составила 15,20±3,11 дня. В группе сравнения 20 пациентов проходили реабилитацию на третьем этапе через 3-4 месяца в центре реабилитации ДВФУ, средняя продолжительность составила 16,20±4,20 дня. Реабилитационная программа в обеих группах включала: ЛГ с целью укрепления мышц оперированной конечности, тренировки стереотипа ходьбы, аппаратную пассивную механотерапию оперированного сустава с помощью аппарата СРМ-терапии «Kinetec» с целью профилактики контрактур в коленном и тазобедренном суставах, электростимуляцию мышц проводили для укрепления мышц бедра и ягодицы, с целью купирования отека и болевого синдрома - магнитотерапия и пневмо-компрессионный массаж. Анализ результатов реабилитационного лечения показал, что в основной группе показатель по шка Таблица 2. Динамика основных показателей функционального состояния больных после эндопротезирования ТБС после третьего этапа реабилитации (в баллах, М±m) При поступлении на третий этап реабилитации После реабилитации (третий этап) Показатель Основная группа Сравнения группа p Основная группа Сравнения группа p, p1, p2 Шкала Лекена 11,36±0,71 13,98±0,52 р=0,0376 5,30±0,23 7,61±0,12 р=0,001, р1=0,001, р2=0,001 Шкала Харриса 79,37±3,15 67,33±2,30 р=0,0027 82,13±1,12 76,01 ±2,11 р=0,012, р1 =0,4104, р2=0084 Примечание: значимость различий: р - по отношению к группе сравнения; р1 - по отношению к показателям при поступлении в основной группе; р2 - по отношению к показателям при поступлении в группе сравнения 4 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 4^2018 ле Харриса в основной группе стал достоверно выше (р<0,05), чем в группе сравнения (табл.2). Следует заметить, что результаты реабилитации в основной группе получены в среднем за 21 день на первом и третьем этапах реабилитации, а в группе сравнения - через 3-4 месяца. Заключение Сравнительный анализ двух моделей организации реабилитации достоверно установил более высокую эффективность «новой» модели, повышение показателя состояния ТБС по шкале Харриса (р<0,05) до хорошего уровня и снижение ограничения жизнеде ятельности по шкале Лекена до умеренной степени (р<0,05). Применение новой модели позволило снизить количество койко-дней пребывания пациентов основной группы в стационаре до 5,80±1,20 и получить эффективность от реабилитации в среднем за 21 день, а в группе сравнения только через 3-4 месяца. «Новую» модель реабилитации пациентов после эндопротезирования ТБС, включающую раннее начало, комплексность, обоснованность, этапность, преемственность, индивидуальный и мультидисциплинарный характер, можно рекомендовать для применения как наиболее эффективный и перспективный подход в реабилитации.

About the authors

A. F Belyaev

Pacific State Medical University; Primorsky Institute of vertebral neurology and manual medicine

Email: baf32680@mail.ru
Vladivostok, Russia

T. A Kantur

Far Eastern Federal University Medical Center

Vladivostok, Russia

E. V Khmeleva

Far Eastern Federal University Medical Center

Vladivostok, Russia

O. N Fotina

Primorsky Institute of vertebral neurology and manual medicine

Vladivostok, Russia

A. V Kudryavykh

Far Eastern Federal University Medical Center

Vladivostok, Russia

I. I Litvinova

Far Eastern Federal University Medical Center

Vladivostok, Russia

Yu. B Kolesnikova

Far Eastern Federal University Medical Center

Vladivostok, Russia

E. Yu Shevchuk

Far Eastern Federal University Medical Center

Vladivostok, Russia

References

Supplementary files