The complex non-medicamental rehabilitationof patients with gallstone disease inthe early the postoperative stage

Full Text

Введение Актуальность разработки новых подходов к реабилитации пациентов желчнокаменной болезнь (ЖКБ) остается высокой. В последние десятилетия заболеваемость ЖКБ возросла почти в 3 раза [1-6]. Среди факторов, способствующих развитию заболеваний билиарной системы, в частности ЖКБ, значительная роль, наряду с нарушениями биохимического состава и коллоидной стабильности желчи, принадлежит психовегетативного дисбалансу и эмоциональному стрессу, что приводит к ослаблению адаптационно-компенсаторных возможностей организма [7-8]. Известно, что психогенные факторы ослабляют регулирующее влияние вегетативной нервной системы (ВНС) на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата. А дисбаланс активности разных отделов ВНС поддерживает функциональные нарушения в желчном пузыре, что нарушает коллоидную стабильность желчи и повышает ее литогенные свойства, а значит, способствует прогрессированию ЖКБ [9-10]. Параллельно росту заболеваемости увеличивается и количество операций по поводу ЖКБ. Проведение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, имеющих место при ЖКБ, не избавляет больного от обменных нарушений, не гарантирует в послеоперационный период удовлетворительного качества жизни, не уменьшает проявлений дисбаланса ВНС, психоэмоционального напряжения и стресса. Последствия ЛХЭ проявляются у 30- 40% оперированных больных в виде многочисленных функциональных и органических синдромов, одним из которых является постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), который часто обусловлен имеющимися психовегетативными нарушениями [11, 12]. О медико-социальной значимости проблемы реабилитации пациентов, оперированных по поводу ЖКБ, свидетельствует ряд государственных документов, среди которых: Постановление Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2001 г. № 309 «Об утверждении Положения о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей», Приказ Фонда социального страхования РФ и Министерства здравоохранения РФ от 14 сентября 2001г. № 190/355 «О долечивании больных в условиях санатория», письмо Минздрава РФ и Фонда социального страхования РФ от 3 сентября 2003г. № № 2510/9859-03-25, 02-08/10-2022П «О долечивании в санаториях больных, перенесших операции холецистэктомии с применением лапароскопической (эндоскопической) техники». Как известно, длительная медикаментозная послеоперационная реабилитация нередко сопровождается появлением побочных эффектов, что диктует необходимость поиска других методов лечения. Использование в послеоперационном периоде лекарственных средств, с целью стабилизации и улучшения показателей функционирования ЖВС, без учета состояния психовегетативного статуса и адаптационных возможностей организма, 60 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2018 чаще всего дает временный эффект и не снижает риска развития постхолецистэктомических нарушений [2, 11, 13]. Одним из современных направлений послеоперационной реабилитации является использование природных (внутренний прием минеральных вод) и пре-формированных физических факторов (гальванизация, импульсные токи, микроволны и др.), которые обладают полилечебным эффектом, обеспечивающим стимуляцию процессов репарации и регенерации, улучшение лабораторных показателей, купирование клинических симптомов заболевания, нормализацию показателей психовегетативного статуса и повышение адаптационных возможностей организма [14-16]. Такие современные физические факторы, как магнитолазерная терапия и КВЧ-терапия, включенные в комплекс реабилитационных мероприятий пациентов ЖКБ в ранние послеоперационные сроки, позволяют получить все перечисленные эффекты [17-20]. Особенностью ведения больных после минимально инвазивной ЛХЭ является существенное сокращение сроков их пребывания в стационаре, что позволяет переносить существенную часть реабилитационных мероприятий на амбулаторный этап. После плановой ЛХЭ пациенты обращаются на амбулаторно-поликлинический этап реабилитации уже на 7-10 день после операции. Это обосновывает необходимость разработки новых технологий для проведения ранней послеоперационной реабилитации этих больных, опираясь на эффективность уже разработанных и официально используемых методик послеоперационной реабилитации больных ЖКБ в более поздние сроки (на 14-21 день) после оперативного вмешательства [21, 22]. Таким образом, разработка новых методов реабилитации пациентов с ЖКБ в ранний послеоперационный период с использованием природных и преформиро-ванных физических факторов с учетом психовегетативного и адаптационного статуса пациентов, представляет как научный, так и практический интерес. Материалы и методы В клиническое исследование было включено 108 больных на 7-10 день после выписки из стационара после проведения лапароскопической холецистэктомии (Диагноз K80.2 «Желчнокаменная болезнь», Диагноз Y83.6 «Удаление желчного пузыря» по МКБ-10). Всем пациентам (n=108), включенным в исследование, реабилиационные мероприятия проводились амбулаторно. В соответствии с особенностями проводимого лечения все пациенты были разделены на 3 группы. При этом во всех группах назначался щадяще-тренирующий режим, лечебное питание и внутренний прием минеральной воды. Кроме этого: пациентам 1 группы (n=35) назначали МИЛ-терапию на область эпигастрия, проекцию правого и левого подреберья; пациентам 2 группы (n=35) - КВЧ-терапию на область правого подреберья и нижнюю треть грудины; пациентам 3 группы (n=38) - МИЛ-терапию и КВЧ-терапию по вышеописанным методикам. При клиническом обследовании проводилась оценка жалоб со стороны ЖВС, интенсивность которых выражалась в баллах, на основании которых вычислялся интегральный клинический показатель (ИКП) - среднее значение, получаемое при делении суммы клинических жалоб и симптомов (в баллах) на число этих жалоб и симптомов. Уровень адаптационных возможностей организма изучался по типу реакции адаптации, определяемый по уровню лимфоцитов в периферической крови (Л.Х. Гаркави с соавт.) [15]. Для исследования вегетативного статуса рассчитывались вегетативный индекс Кердо и коэффициент Хель-дебранда [11, 12]. Психоэмоциональный статус исследовали с использованием метода цветовых выборов М. Люшера и неспецифического опросника оценки качества жизни (тест SF-36), при этом оценивали показатели уровня стресса, уровня психоэмоционального напряжения, физического функционирования и состояния здоровья [27-29]. При оценке непосредственной эффективности проводимого лечения учитывалась динамика жалоб, клинических симптомов, показателей Таблица 1. Динамика жалоб и клинических симптомов (баллы) пациентов ЖКБ в ранний послеоперационный период (M±m) Показатели Группы До лечения После лечения Через 6 мес. Боль и тяжесть в правом подреберье 1 2,1 ±0,7 (100,0) 0,5±0,3**** (48,6) 0,6±0,2** (52,6) 2 2,0±0,5 (100,0) 0,6±0,4**** (57,1) 0,6±0,3* (47,6) 3 2,4±0,6 (97,4) 0,5±0,4**** (39,5) 0,2±0,2*** (25,0) Болезненность при пальпации 1 2,1±0,8 (85,7) 0,7±0,6*** (65,7) 1,1 ±0,7** (84,2) 2 2,2±0,6 (80,0) 0,7±0,5*** (68,6) 0,8±0,4** (52,4) 3 2,0±0,6 (92,1) 0,5±0,4*** (73,7) 0,6±0,1*** (35,0) 1 1,7±0,1 0,6±0,1**** 0,9±0,1** ИКП 2 1,6±0,1 0,5±0,1**** 0,8±0,1** 3 1,6±0,1 0,5±0,1*** 0,2±0,1*** Примечание: значимость различий группах в разные сроки наблюдения по сравнению с исходными данными: *-р<0,05; * - р<0,01; " - р<0,005; ""- р<0,001; в скобках - относительное число больных (%); ИКП - интегральный клинический показатель. Диссертационная орбита 61 Вестник восстановительной медицины № 4^2018 лабораторных и инструментальных методов исследования (в баллах), с расчетом коэффициента эффективности, который позволял оценивать непосредственные результаты лечения. При этом учитывалось только «значительное улучшение» и «улучшение», что расценивалось как показатель эффективности реабилитации [30]. Статистический анализ полученных данных выполнен в Центре БИОСТАТИСТИКА (E-mail: point@stn.tomsk. ru), под руководством доцента факультета информатики Томского государственного университета, к.т.н. В.П. Леонова. Процедуры статистического анализа выполнялись с помощью статистических пакетов SAS 9, STATISTICA 8 и SPSS-17. Критическое значение уровня статистической значимости, при проверке нулевых гипотез, принималось равным 0,05. В случае превышения достигнутого уровня значимости статистического критерия этой величины, принималась нулевая гипотеза. Для сравнения внутригрупповых и межгрупповых различий использовался непараметрический критерий Вилкоксона и критерий Колмогорова-Смирнова для двух несвязных групп. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах производилась оценка средних арифметических и среднеквадратических (стандартных) ошибок среднего. Эти дескриптивные статистики в тексте представлены как M±M., где М - среднее, а m - ошибка среднего. Исследование взаимосвязи межу парами дискретных качественных признаков проводилось с использованием анализа парных таблиц сопряжённости. Помимо оценок критерия Пирсона Хи-квадрат и достигнутого уровня статистической значимости этого критерия, вычислялись и оценки интенсивности связи анализируемых признаков, такие как коэффициент Фи, коэффициент контин-генции и V-коэффициент Крамера (r=0-1). Результаты Все пациенты переносили лечение удовлетворительно, необходимости в отмене процедур не отмечалось. Анализ динамики всех изучаемых показателей выявил следующее. После проведенных мероприятий отмечалось купирование или значительное уменьшение интенсивно сти клинических жалоб, динамика наиболее значимых из них (жалобы на боль, пальпаторная болезненность) представлена в табл. 1. Динамика других жалоб была аналогичной. При анализе динамики ИКП было выявлено его снижение после реабилитации во всех группах пациентов, но полученные результаты в отдаленные сроки (через 6 мес.) более значимо сохранялись в 3 гр. (p=0,0023). Исследование динамики показателей общего анализа периферической крови не выявило значительных изменений большинства из них, что расценивалось как отсутствие отрицательного влияние проводимых мероприятий. Наиболее значительная динамика отмечалась при дифференцированном анализе показателей адаптационного статуса пациентов, который оценивался по уровню лимфоцитов периферической крови. При том, что средние значения уровня лимфоцитов во всех группах на всех этапах наблюдения (до лечения, после лечения и через 6 мес.) оставались в пределах контрольных (1 гр. -29,7±1,5; 31,6±1,0; 29,6±1,1; 2 гр.- 29,2±1,6; 35,1±1,0; 29,3±0,8; 3 гр. - 29,2±1,6; 35,1 ±1,0; 29,3±0,8; соответственно), отмечалось тенденция к их повышению, что свидетельствовало о переходе организма на более высокий уровень адаптации, характерный для реакции спокойной активации (РА) (р=0,0044) и расценивалось как положительная динамика изучаемого показателя. В пользу этого суждения свидетельствовали результаты оценки динамики числа пациентов с реакцией активации (РА), показатель которого во всех группах повышался (рис. 1). Как видно из рис. 1, число пациентов с РА после проведенных мероприятий возрастал во всех группах и оставался в более отдаленные сроки выше исходных значений. Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о благоприятном влиянии комплексного лечения на показатели адаптационных возможностей организма пролеченных больных, что вполне закономерно, так как и МИЛ-терапия и КВЧ-терапия оказывают выраженное стимулирующее воздействие на показатели адаптационных возможностей организма. При анализе динамики средних значений биохимических показателей крови изменений не было выявлено. Рис. 1. Динамика числа пациентов с адаптационной реакцией в виде реакции активации (%). 62 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2018 Рис. 2. Динамика числа пациентов с повышенными значесниями АлТ и АсТ (%) Более значительные изменения отмечались у пациентов с исходно повышенными значениями, что определялось у 30%-50% обследованных пациентов во всех группах (1 гр., 2 гр. и 3 гр.). Так, уровень АсТ и АлТ снижался в 1 гр. с 76,6±10,6 до 32,7±1,6 (p=0,0073), с 50,7±12,8 до 29,7±3,2 (p=0,0091), соответственно. Во 2 гр. эти показатели снижались с 63,7±2,1 до 27,1 ±2,1 (p=0,0051), с 53,1±3,2 до 25,7±2,0 (p=0,0091); соответственно. В 3гр. - с 67,0±3,2 до 27,3±2,1 (p=0,0028), с 45,3±2,4 до 20,5±3,0 (p=0,00091), соответственно. Через 6 мес. после проведенных мероприятий во всех группах эти показатели повышались и возвращались к исходным значениям. При этом число пациентов с повышенными значениями показателей, в частности показателей АлТ и АсТ, также уменьшалось, но более значительно уменьшалось через 6 мес. после реабилитации. Как видно из рис. 2 более значительная динамика выявлена в 3 гр, где в комплексе реабилитационных мероприятий назначались магнитолазерная и КВЧ-терапия. В целом анализ динамики количественных и качественных биохимических показателей крови позволяла судить о благоприятном влиянии проводимых реабилитационных мероприятий на изучаемые показатели, что свидетельствовало об улучшении функционального состояния печени и желчевыделительной системы в целом. По данным УЗИ после ХЭ более чем у 80,0% пациентов отмечались признаки реактивного холангита в виде утолщения и подчеркнутости стенок главных внутри-печеночных желчных протоков, вероятнее всего, обусловленного хирургическим вмешательством. Анализ динамики числа пациентов с УЗИ-признаками холангита 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85,7 82,8 84,8 p=0,039 71,4 p=0,0013 47,4 p=0,017 62,8 p=0,0012 50,0 1 группа 2 группа 3 группа □ до лечения □ после лечения ■ через 6 мес. Рис. 3. Динамика числа пациентов с признаками холангита по данным УЗИ (%) Диссертационная орбита 63 Вестник восстановительной медицины № 4^2018 свидетельствовал о значительном снижении этого показателя сразу после курса реабилитационных мероприятий во всех группах (рис.3). Обращает на себя внимание, что число пациентов с УЗИ-признаками холангита продолжало снижаться и в более отдаленные сроки наблюдения (6 мес.). Вероятнее всего, это было обоснованно тем, что явления холангита были реактивными (послеоперационными), а благоприятное влияние проводимых мероприятий на показатели функциональной активности печени и ЖВС позволило купировать эти изменения, что способствовало снижению числа таких пациентов до значений, выявленных до проведения оперативного вмешательства (1 гр. - 48,6%, 2 гр. - 42,8%, 3 гр. -50,0%). Проведение ХЭ сопровождалось реактивным отеком и застоем во внутрипеченочных желчных протоках, что не могло не отразиться на показателях венозного кровотока в печени. Наиболее значимые изменения регистрировались при анализе показателя прироста печеночного кровотока (ППК) по сравнению с исходным уровнем. Так, во всех группах после лечения ППК составлял в 1 гр. -7,1±4,3% (p=0,039), во 2гр. - 6,8±3,7% (p=0,041), и в 3 гр. - 7,3±3,6%(p=0,031), по сравнению с исходными показателями кровотока печени. Через 6 мес. после реабилитационных мероприятий эти показатели еще больше повышались, особенно в 3 гр. (14,5±4,2 (p=0,0069), что было незначительно выше результатов 1 гр. и 2гр. (12,8±3,7 (p=0,0073), 10,6±2,7 (p=0,0081), соответственно. Результаты свидетельствуют о позитивном влиянии комплекса реабилитационных мероприятий на показатели венозного кровотока печени. При изучении вегетативного обеспечения, оцениваемого по ВИК, было выявлено следующее. Преобладание симпатического тонуса ВНС определялось при поступлении у 48,6% 1 гр., у 54,3% 2 гр., у 60,5% 3 гр., и парасимпатического - у 31,4%1 гр., у 28,6% 2 гр. и у 29,0% 3 гр. После проведенных мероприятий наблюдалось снижение показателя у симпатотоников (p=0,0012), что свидетельствовало об уменьшении симпатического влияния и расценивалось как критерий снижения явлений гипокинезии в желчных путях и уменьшения явлений застоя. У парасимпатотоников изучаемый показатель повышался, что свидетельствовало об уменьшении парасимпатического влияния и обеспечивало развитие антиспастического эффекта в желчных протоках. У пациентов с эйтонией показатель ВИК в процессе реабилитационных мероприятий изменялся в пределах контрольных значений, что свидетельствовало об отсутствии отрицательного влияния проводимого лечения на показатели вегетативного статуса. Анализ динамики числа пациентов с эйтонией в динамике свидетельствовал об увеличении этого показателя во всех группах (рис.4.), при этом результаты были более значительными в 3гр. (p=0,00011). Таким образом, анализ полученных данных подтверждал нормализующее влияние проводимых мероприятий на соотношение симпатических и парасимпатических влияний ВНС (вегетокоррегирующее), уравновешивая их во всех группах, что расценивалось как благоприятное влияние и на функциональное состояние ЖВС. При поступлении у всех пациентов определялись повышенные значения уровня стресса и уровня психоэмоционального напряжения (ПЭН), а показатель физического функционирования был снижен. Анализ динамики показателей уровня стресса и ПЭН в 1 гр. свидетельствовал о их снижении до 8,8±0,8 и до 12,3±0,8 (р=0,00083 и р=0,00097, соответственно). На фоне снижения уровня стресса и ПЭН отмечалось повышение показателей физических компонентов здоровья до 69,6±2,4 (р=0,003) и физического функционирования до 74,3±2,1 (р=0,0001). В более отдаленные сроки наблюдения (через 6 мес.) отмечалось, что все показатели психоэмоционального статуса не различались с исходными значениями. Оценка динамики уровня стресса и ПЭН во 2гр. также свидетельствовала о снижении этих показателей до 10,0±1,0 и до 13,1±0,7 (р=0,0009 и р=0,0007; соответственно) и о повышении показателей физических компонентов здоровья и физического функционирования до 67,08±2,04 (р=0,0019) и до 72,4±2,43 (р=0,0007), соответственно. Через 6 мес. после реабилитации отмечалось, что показатели уровня стресса и ПЭН повышались, но оставались ниже исходных значений (р=0,037 Рис. 4. Динамика числа пациентов с эйтонией (%) со средними значениями показателя ВИК по группам (M±m) 64 Диссертационная орбита Вестник восстановительной медицины № 4^2018 и р=0,044, соответственно), а показатели физических компонентов здоровья и физического функционирования незначительно снижались, также оставаясь выше исходных значений (р=0,023 и р=0,041, соответственно). Динамика уровня стресса и ПЭН в 3гр. также свидетельствовала о снижении этих показателей до 6,93±0,8 и до 10,7±0,6 (р=0,00073 и р=0,00031; соответственно) и о повышении показателей физических компонентов здоровья до 72,4±2,5и физического функционирования до 79,1±2,5 (р=0,00031 и р=0,00011), соответственно. Через 6 мес. после реабилитации было выявлено, что средние значения уровня стресса и ПЭН повышались, но оставались значительно ниже исходных значений (р=0,047 и р=0,027, соответственно), а показатели физических компонентов здоровья и физического функционирования снижались, оставаясь значительно выше исходных значений (р=0,021 и р=0,031, соответственно). Комплексная оценка динамики всех изучаемых показателей позволила судить о непосредственной эффективности реабилитации пациентов ЖКБ в ранний послеоперационный период. Так в 1 гр. непосредственная эффективность составляла 82,9%, во 2 гр. - 85,7, в 3 гр. - 94,8%. При этом полученный эффект сохранялся до 6 мес. у 46,6% 1 гр., у 50,0% 2 гр. и у 65,0% пациентов 3 гр. Вышеизложенные результаты комплексной реабилитации больных ЖКБ в раннем послеоперационном периоде свидетельствовали о высокой эффективности проводимых мероприятий, при этом лучшие результаты были получены при использовании комплекса, включающего и МЛТ и КВЧ-терапию. Для оценки статистической закономерности полученных результатов проводился анализ таблиц сопряженности непосредственной эффективности с особенностями используемых реабилитационных комплексов (РК). При этом дифференцированно анализировались разные категории эффективности («улучшение» и «значительное улучшение») и их сопряженность с особенностями используемых РК. Так, терапевтическая эф фективность проводимых мероприятий была сопряжена с особенностями всех используемых РК (х2=10,72; p=0,029; r=0,22), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона вносила сопряженность «значительного улучшения» с использованием РК 3 гр., где пациентам назначали прием минеральной воды, МЛТ и КВЧ-терапию (х2=3,77), меньший вклад имела сопряженность использования РК 2 гр., где пациентам назначали прием минеральной воды и КВЧ-терапию (Х2=1,61), еще менее значимый вклад имела сопряженность с использованием РК 1-й группы (Х2=0,56), где назначали прием минеральной воды и МЛТ. Анализируя сопряженность полученного эффекта в виде «улучшения» с используемыми РК были выявлены аналогичные зависимости вклада в итоговую статистику Пирсона (3 гр. - х2=3,02; 2 гр. - х2=1,29; 1 гр.- х2=0,44). Были также изучены результаты анализа таблиц сопряженности отдаленных результатов с особенностями РК. Так, отдаленный эффект был также сопряжен с особенностями РК (х2=12,73; p=0,031; r=0,37), при этом максимальный вклад в итоговую статистику Пирсона имела сопряженность эффекта через 6 мес. после реабилитации с использованием РК основной 3 гр. (х2=3,91), меньший вклад имела сопряженность с использованием РК 1 гр. и 2 гр. (х2=2,37; х2=2,73 соответственно). Таким образом, комплексная реабилитация больных ЖКБ в ранний послеоперационный период, включающая МИЛ-терапию и КВЧ-терапию, оказывает благоприятное влияние на все изучаемые показатели функциональной активности гепатобилиарной системы и организма в целом. Это проявлялось купированием клинических симптомов или значительным снижением их интенсивности, улучшением показателей кровотока печени, значительным уменьшением явлений застоя в желчных протоках, улучшением и нормализацией показателей психовегетативного статуса и повышением адаптационных возможностей организма, что в совокупности значительно повышало качество жизни пациентов.

About the authors

O. A Poddubnaya

State budget educational institution of higher professional education «Siberian state medical University of Minzdrav of Russia»; Federal state budgetary institution «Siberian Federal scientific clinical center of Federal medical biological Agency»

Email: poddubnay_oa@mail.ru

S. I Marsheva

State budget educational institution of higher professional education «Siberian state medical University of Minzdrav of Russia»

Email: marsheva.70@mail.ru

References

Supplementary files