Effectiveness of Transcranial Magnetic Stimulation in Patients after Ischemic Stroke: a Prospective Study

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Двигательные нарушения являются основной причиной длительной нетрудоспособности вследствие инсульта во всем мире [1]. Более чем у 60 % выживших после инсульта наблюдаются данные нарушения, несмотря на интенсивную реабилитационную терапию [2, 3]. Реорганизация коры, вызванная нейропластичностью, является важным процессом, опосредующим восстановление моторики после инсульта [4].

Неинвазивная стимуляция головного мозга, такая как, например, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС), может способствовать нейропластичности путем изменения возбудимости коры [5]. Важно отметить, что ТМС оказалась многообещающим инструментом для восстановления двигательной функции после инсульта [5].

Магнитные сигналы могут без затухания стимулировать ЦНС через кости черепа. ТМС считается безболезненным и неинвазивным методом лечения, который широко используется в нейрореабилитации пациентов, перенесших инсульт [6]. Кроме того, появление непрерывно регулируемой ритмической ТМС (рТМС) привело к появлению новых областей применения данного метода в области лечения неврологических и психических заболеваний [7]. У пациентов с различными заболеваниями оптимальные терапевтические эффекты могут быть достигнуты за счет индивидуализированного подбора режима ТМС (интенсивность, частота, места и направления стимуляции).

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 788н «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых» в стандарт оснащения стационарного отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы входит комплекс для ТМС [8].

В ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр» в 2016 г. введен в эксплуатацию ТМС «MagPro R20», до настоящего времени на аппарате пролечено 267 человек, из них 136 человек, перенесших ишемический инсульт.

ЦЕЛЬ

Оценить эффективность ТМС в отношении повседневной активности в комплексной программе медицинской реабилитации у пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

C октября 2016 г. по ноябрь 2022 г. было проведено одноцентровое проспективное исследование на базе ГАУЗ ТО «Областной лечебно-реабилитационный центр» г. Тюмени. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом при ФГБОУ ВО Тюменском ГМУ Минздрава России (протокол № 109 от 04.10.2022).

Критерии включения

Ранний восстановительный период первичного ИИ полушарной локализации (право- или левосторонней), двигательный дефицит в виде гемипареза от 0 до 4 баллов, возраст от 55 до 75 лет, наличие информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии исключения

Геморрагический инсульт (внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние), тяжелое соматическое состояние, имплантированный водитель ритма сердца, состояние после нейрохирургической операции с использованием встраиваемых металлических приспособлений, эпилепсия и признаки судорожной готовности на ЭЭГ, беременность или кормление грудью, поражения кожи головы вокруг контралатерального очага M1, мешающие ТМС.

В исследование включено 124 пациента в возрасте от 55 до 75 (67,3 ± 8,2) лет (66 (53,2 %) мужчин и 58 (46,8 %) женщин). В основную группу включены 64 человека (35 мужчин, 29 женщин, средний возраст 65,1 ± 6,7 года), у которых наряду с лечебной физкультурой применяли базовую стандартную процедуру ТМС транскраниальным магнитным стимулятором «MagPro R20» с помощью индуктора-восьмерки на проекцию очага поражения и противоположное полушарие (частота стимуляции — 10 Гц на очаг ишемии, 80 % от ПВМО (порог вызванного моторного ответа); длительность пачки — 5 секунд; интервал между пачками — 10 секунд; длительность лечебной сессии — 180 секунд; в дальнейшем на проекцию двигательной коры противоположного здорового полушария — частота воздействия 1 Гц, 100 % от ПВМО, 900 импульсов за сеанс в течение 15 минут. Курс лечения состоял из 14 сеансов. Лечение проводили в утренние часы. Перед началом курса ТМС пациентам проводилась рутинная ЭЭГ для исключения эпилептической активности.

В группу сравнения вошли 60 пациентов (31 мужчина, 29 женщин, средний возраст 68,7 ± 3,4 года), получавшие идентичный курс лечения, но вместо ТМС им проводилась малоинтенсивная магнитотерапия «Оголовье» на аппарате «АМО-АТОС-Э» (Россия) с частотой от 1 до 10 Гц, продолжительностью 10 минут, ежедневно, на курс лечения 14 процедур. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

 

Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

Table 1. Description of patients included in the study

Основные характеристики / Main characteristics		Основная группа / Main group (n = 64)	Группа сравнения / Comparison group (n = 60)
Пол (абс./%) / Sex (abs./%)	Мужчины / Male	35 (54,7 %)	31 (51,7 %)
	Женщины / Female	29 (45,3 %)	29 (48,3 %)
Возраст / Age, среднее / mean ± SD, min, max		65,1 ± 6,7 [55; 73]	68,7 ± 3,4 [58; 75]
Давность перенесенного ИИ) / How long ago the ischemic stroke occurred, среднее / mean ± SD, min, max		3,42 ± 1,8 [2, 3; 5, 1]	3,17 ± 1,92 [2, 1; 4, 95]
Локализация инсульта (абс./%) / Localization of stroke (abs./%)	Правосторонний / Right hemisphere	33 (51,6 %)	34 (56,7 %)
	Левосторонний / Left hemisphere	31 (48,4 %)	26 (43,3 %)
Артериальная гипертензия (абс./%) / Arterial hypertension (abs./%)		61 (95,3 %)	57 (95 %)
Сахарный диабет 2-го типа (абс./%) / Type 2 diabetes mellitus (abs./%)	Компенсированный / Compensated	12 (18,75 %)	13 (21,7 %)
	Декомпенсированный / Decompensated	5 (7,8 %)	6 (10 %)
Фибрилляция предсердий (абс./%) / Atrial fibrillation (abs./%)	Постоянная / Persistent	9 (14,1 %)	7 (11,7 %)
	Пароксизмальная / Paroxysmal	4 (6,25 %)	3 (5,0 %)
Ожирение (абс./%) / Obesity (abs./%)		31 (48,4 %)	28 (46,7 %)
Курение (абс./%) / Smoking (abs./%)		23 (36,0 %)	19 (31,7 %)
Патогенетический вариант ИИ по критериям TOAST (абс./%) / Pathogenetic variants of ischemic stroke according to the TOAST criteria (abs./%)	Атеротромботический / Large-artery atherosclerosis	36 (56,25 %)	31 (51,6 %)
	Кардиоэмболический / Cardioembolism	21 (32,8 %)	18 (30 %)
	Лакунарный / Small-vessel occlusion (lacunal)	4 (6,25 %)	8 (13,3 %)
	Другой неизвестной этиологии / Stroke of another unspecified etiology	2 (3,125 %)	3 (5 %)
	Неуточненной этиологии / Stroke of unspecified etiology	1 (1,575 %)	—

 

Все пациенты перед назначением ТМС были осмотрены кардиологом, противопоказаний (искусственный водитель ритма и тяжелые нарушения ритма, такие как желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, хроническая фибрилляция предсердий с высокой частотой сокращений) для проведения процедуры не выявлено.

Для верификации диагноза и варианта инсульта проводилась компьютерная томография головного мозга и дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов. Первичные критерии эффективности включали динамику по шкалам повседневной активности (индекс мобильности Ривермид, шкала реабилитационной маршрутизации, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS); вторичные критерии — динамику выраженности тревожно-депрессивной симптоматики при использовании госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Все пациенты, проходящие реабилитацию, были проконсультированы клиническими психологами. При выявлении клинически выраженной тревоги или депрессии пациенты дополнительно были осмотрены психотерапевтом, при необходимости им назначалась медикаментозная терапия тревожно-депрессивных расстройств (антидепрессанты, анксиолитики). Полный курс полученного пациентами лечения представлен в табл. 2.

 

Таблица 2. Методы лечения пациентов, включенных в исследование

Table 2. Treatment methods of patients included in the study

Метод лечения / Treatment method	Основная группа / Main group			Группа сравнения / Comparison group
	Продолжительность / Duration	Частота / Frequency	Время занятия / Session length	Продолжительность / Duration	Частота / Frequency	Время занятия / Session length
Лечебная гимнастика с инструктором / Therapeutic gymnastics with an instructor	21 день / days	Ежедневно / Daily	40 мин / min	21 день / days	Ежедневно / Daily	40 мин / min
Беговая дорожка с БОС «РеаТерра» / Treadmill with biofeedback “РеаТерра”	21 день / days	Ежедневно / Daily	20 мин / min	21 день / 21 days	Ежедневно / Daily	20 мин / min
Циклические и силовые тренажеры под контролем гемодинамики / Cyclic and power simulators under the control of hemodynamics	21 день / days	Ежедневно / Daily	40 мин / min	21 день / days	Через день / In one day	40 мин / min
Электромиостимуляция паретичных конечностей «RehaBravo» / Electromyostimulation of paretic extremities “RehaBravo”	21 день / days	Ежедневно / Daily	20 мин / min	21 день / days	Ежедневно / Daily	20 мин / min
ТМС «MagPro R20» / Transcranial magnetic stimulation «MagPro R20»	14 дней / days	Ежедневно / Daily	20 мин / min	—	—	—
Малоинтенсивная магнитотерапия оголовье «АМО-АТОС-Э» / Low-intensity magnetic therapy headband « AMO-ATOS-Je»	—	—	—	14 дней / days	Ежедневно / Daily	10 мин / min

 

Общая продолжительность реабилитации составила 21 день. В программу реабилитации пациентов из обеих групп включены: необходимое медикаментозное лечение, лечебная гимнастика с инструктором, беговая дорожка с БОС, циклические и силовые тренажеры, электростимуляция мышц паретичных конечностей, а также ТМС (в основной группе) и малоинтенсивная магнитотерапия «Оголовье» (в группе сравнения), занятия с логопедом и медицинским психологом по показаниям. Динамику состояния пациентов оценивали до начала лечения, через 21 день после проведенного курса реабилитации и через 3 месяца от начала лечения. Опрос по поводу наличия побочных эффектов и осмотр для выявления нежелательных явлений осуществляли при каждом визите больного.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics version 23, программного обеспечения MS Excel 2000 (Microsoft). Достоверными считали значения p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ первичных критериев эффективности пациентов, включенных в исследование, выявил, что в основной группе пациентов восстановление было быстрее и выраженнее. Непосредственно после проведения курса реабилитации в основной группе отмечалось статистически значимое улучшение по шкале NIHSS (p < 0,05), тогда как в группе сравнения не было выявлено различий по данной шкале до и сразу после проведения реабилитации (p > 0,05). По другим шкалам (Ривермид и шкала реабилитационной маршрутизации) не было выявлено статистически значимых различий сразу после окончания программы реабилитации пациентов (p > 0,05). Через 3 месяца после начала терапии показатели в группе пациентов, которым был проведен курс ТМС, были лучше по сравнению с пациентами группы сравнения по NIHSS (p > 0,05), индексу мобильности Ривермид (p > 0,05), шкале реабилитационной маршрутизации (p > 0,05) (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика активности пациентов, включенных в исследование

Table 3. Dynamics of the activity of patients included in the study

Группа / Group	Сроки оценки / Timing of the assessment
	До лечения / Before the treatment	Через 21 день после начала лечения */ 21 days after the treatment	Через 3 месяца после лечения / 3 months after the treatment
Шкала инсульта Национального здравоохранения (баллы; среднее ± SD) / National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) (scores; mean ± SD)
Основная группа / Main group, (n = 64)	15,3 ± 3,6	12,6 ± 3,4*	10,1 ± 1,7*
Группа сравнения / Comparison group, (n = 60)	14,9 ± 2,8	13,3 ± 2,2	12,5 ± 2,4*•
Индекс мобильности Ривермид (баллы; среднее ± SD) / Rivermead Mobility Index (scores; Mean ± SD)
Основная группа / Main group, (n = 64)	5,6 ± 1,9	7,8 ± 2,1	10,5 ± 2,4*
Группа сравнения / Comparison group, (n = 60)	5,7 ± 1,6	6,3 ± 1,9	7,9 ± 2,0*•
Шкала реабилитационной маршрутизации (баллы; среднее ± SD) / Rehabilitation Routing Scale (scores; Mean ± SD)
Основная группа / Main group, (n = 64)	4,3 ± 0,8	3,1 ± 0,6	2,5 ± 0,5*
Группа сравнения / Comparison group, (n = 60)	4,7 ± 1,1	4,2 ± 0,7	3,9 ± 0,8*•

Примечание: * — p < 0,05 — значимые различия с показателями до лечения; • — p < 0,05 — значимые различия между основной группой и группой сравнения.

Note: * — p < 0.05 — significant differences with indicators before the treatment; • — p < 0.05 — significant differences between the main group and the comparison group.

 

В основной группе в период наблюдения значимо уменьшилось число пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями (по шкале NIHSS; в 1,9 раза через 21 день и в 4,2 раза через 3 месяца после начала программы реабилитации) и увеличилось число пациентов с неврологическими нарушениями средней (в 1,5 и 1,65 раза через 21 день и 3 месяца соответственно) и легкой (на 7,8 % и 18,75 % через 21 день и 3 месяца соответственно) степени (χ² = 36,406; p < 0,001), чего не наблюдалось в группе сравнения (χ² = 8,900; p = 0,064) (табл. 4).

 

Таблица 4. Динамика степени выраженности неврологических нарушений у обследованных пациентов на фоне лечения

Table 4. Evolution of the degree of manifestation of neurological disorders in the examined patients during the treatment

Степень выраженности неврологических нарушений по NIHSS / The severity of neurological disorders according to NIHSS	Основная группа / Main group (n = 64)			Группа сравнения / Comparison group (n = 60)
	До лечения / Before the treatment	Через 21 день после начала лечения / 21 days after the treatment	Через 3 месяца после лечения / 3 months after the treatment	До лечения / Before the treatment	Через 21 день после начала лечения / 21 days after the treatment	Через 3 месяца после лечения / 3 months after the treatment
Тяжелые / Severe, 13–15 баллов / points	38 (59,4 %)	20 (31,25 %)	9 (14,1 %)	33 (55 %)	28 (46,7 %)	21 (35 %)
Средней степени / Medium, 9–12 баллов / points	26 (40,6 %)	39 (60,95 %)	43 (67,15 %)	27 (45 %)	30 (50,0 %)	34 (56,7 %)
Легкой степени / Mild, 3–8 баллов / points	—	5 (7,8%)	12 (18,75 %)	—	2 (3,3 %)	5 (8,3 %)

 

Выявлена также положительная динамика в регрессе тревожно-депрессивной симптоматики в основной группе. Отмечено значимое снижение как депрессивной (χ² = 28,641; p < 0,001), так и тревожной составляющей (χ² = 47,949; p < 0,001). Число пациентов, у которых отмечалось отсутствие признаков депрессии, увеличилось в 6,5 раза через 21 день после начала программы реабилитации и в 9,1 раза через 3 месяца после ее начала, а число пациентов с отсутствием признаков тревоги увеличилось в 15,6 и 21,5 раза через 21 день и 3 месяца после начала реабилитации соответственно.

У пациентов группы сравнения, несмотря на положительную динамику (число пациентов с отсутствием признаков депрессии увеличилось в 3,9 и 6,9 раза через 21 день и 3 месяца после начала реабилитации соответственно), регресс депрессивной симптоматики не был статистически значимым (χ² = 7,140; p = 0,129), тогда как тревожная симптоматика снизилась в этой группе статистически значимо (χ² = 12,483; p = 0,015). Число пациентов, у которых отмечалось отсутствие признаков тревоги, увеличилось в 7,8 раза через 21 день после начала программы реабилитации и в 10,8 раза через 3 месяца после ее начала (табл. 5).

 

Таблица 5. Степень выраженности тревожно-депрессивной симптоматики на фоне терапии

Table 5. The degree of manifestation of anxiety-depressive symptoms during the therapy

Степень выраженности симптоматики / The severity of simptoms	Основная группа / Main group (n = 64)			Группа сравнения / Comparison group (n = 60)
	До лечения / Before the treatment	Через 21 день после начала лечения / 21 days after the treatment	Через 3 мес. после лечения / 3 months after the treatment	До лечения / Before the treatment	Через 21 день после начала лечения / 21 days after the treatment	Через 3 мес. после лечения / 3 months after the treatment
Депрессия (HADS D) / Depression (HADS D)
Отсутствие / Absence, 0–7 баллов / points	2 (3,1 %)	13 (20,3 %)	18 (28,1 %)	1 (1,7 %)	4 (6,7 %)	7 (11,7 %)
Субклинически выраженная / Subclinical, 8–10 баллов / points	24 (37,5 %)	30 (46,9 %)	34 (53,1 %)	26 (43,3 %)	28 (46,65 %)	31 (51,7 %)
Клинически выраженная / Clinical, 20–63 балла / points	38 (59,4 %)	21 (32,8 %)	12 (18,8 %)	33 (55 %)	28 (46,65 %)	22 (36,6 %)
Тревога (HADS D) / Anxiety (HADS D)
Отсутствие / Absence, 0–7 баллов / points	1 (1,6 %)	16 (25 %)	22 (34,4 %)	1 (1,7 %)	8 (13,3 %)	11 (18,4 %)
Субклинически выраженная / Subclinical, 8–10 баллов / points	20 (31,3 %)	30 (46,9 %)	33 (51,6 %)	22 (36,6 %)	25 (41,7%)	27 (45 %)
Клинически выраженная / Clinical, 20–63 балла / points	43 (67,1 %)	18 (28,1 %)	9 (14 %)	37 (61,7 %)	27 (45 %)	22 (36,6 %)

 

Одно из вмешательств для улучшения восстановления после инсульта путем индукции явлений нейромодуляции основано на методах неинвазивной стимуляции головного мозга. Среди них ТМС является легко выполнимой и безболезненной нейрофизиологической техникой, широко используемой в диагностических, прогностических, исследовательских методах, а при регулярном применении и в терапевтических целях [9–11]. ТМС генерирует вызванные подпороговые или надпороговые потенциалы в коре in vivo и в режиме реального времени [12–13]. Наиболее распространенным местом стимуляции является первичная моторная кора (M1), которая генерирует моторные вызванные потенциалы (МВП), регистрируемые от контралатеральных мышц с помощью поверхностных электромиографических электродов [13]. Интенсивность ТМС, измеренная в процентах от максимальной мощности стимулятора, подбирается индивидуально для каждого пациента на основе моторного порога (МП) возбудимости. MT в покое (пМП) обнаруживается, когда целевая мышца находится в состоянии покоя, он определяется как минимальная интенсивность стимуляции M1, необходимая для получения электромиографического ответа с размахом амплитуды > 50 мкВ по крайней мере в 5 из 10 последовательных испытаний. Активный МП (аМП) достигается при тоническом сокращении целевой мышцы примерно на 20 % от максимальной мышечной силы [13]. пМП считается основным параметром в обеспечении состояния глобального возбуждения центрального ядра нейронов М1. Соответственно, пМП увеличивается под действием препаратов, блокирующих потенциалзависимые натриевые каналы, при этом те же препараты могут не влиять на функции ГАМК-ергических рецепторов. Напротив, пМП снижается под действием препаратов, усиливающих глутаматергическую передачу, не опосредованную рецепторами N-метил-D-аспартата (NMDA), это позволяет предположить, что пМП отражает как возбудимость мембран нейронов, так и глутаматергическую нейротрансмиссию, не связанную с NMDA-рецепторами [14]. Наконец, МП увеличивается, когда значительная часть M1 или кортикоспинального тракта повреждена (например, при инсульте или болезни двигательных нейронов), и уменьшается, когда двигательный путь гипервозбудим (например, при эпилепсии) [15].

рТМС является специфической парадигмой стимуляции, характеризующейся использованием последовательных стимулов, поступающих в одну и ту же область коры с различной частотой и интервалами между последовательностями. Как известно, рТМС может кратковременно модулировать возбудимость стимулируемой коры, причем как локальные, так и отдаленные эффекты сохраняются дольше периода стимуляции. Обычные методы рТМС включают высокочастотную (ВЧ-рТМС) стимуляцию (> 1 Гц) и низкочастотную (НЧ-рТМС) стимуляцию (≤ 1 Гц) [13]. Высокочастотная стимуляция обычно повышает возбудимость моторной коры стимулируемой области, тогда как низкочастотная частотная обычно вызывает снижение возбудимости [16]. Механизмы, с помощью которых рТМС модулирует нейропластичность, довольно сложны, хотя они, по-видимому, связаны с явлениями долговременной потенциации (ДП) и долговременной депрессии (ДД) [17].

При применении после инсульта рТМС в идеале должна подавлять так называемую «дезадаптивную пластичность» и повышать адаптивную пластичность во время реабилитации [18]. Этих целей можно достичь, модулируя локальную возбудимость коры или изменяя связность нейронных сетей [11].

Наше исследование продемонстрировало эффективность ТМС на II этапе реабилитации пациентов после ИИ, что выражалось в значимом улучшении функционирования и мобильности.

Потенциальная роль рТМС в восстановлении моторных функций после инсульта была оценена в недавнем всестороннем систематическом обзоре 70 исследований A. Dionisio с соавторами. [19]. В большинстве рассмотренных публикаций сообщается о роли рТМС в улучшении моторной функции, хотя рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) не смогли подтвердить этих результатов [20, 21], как было показано в недавнем крупном рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом испытании навигационной LF-рТМС [22]. Также было высказано предположение, что рТМС может улучшать мелкую моторику, которая определяется как способность координировать работу пальцев и эффективно манипулировать мелкими объектами, и имеет решающее значение для повседневной жизнедеятельности [11]. Примечательно, что большинство исследований были сосредоточены на двигательных нарушениях верхних конечностей, в то время как данные о реабилитации нижних конечностях ограничены. У пациентов, перенесших инсульт, часто нарушаются ходьба и равновесие, что значительно влияет на качество их жизни [23], и рТМС может представлять собой эффективный метод восстановления. Другим частым осложнением после инсульта является спастичность, заключающаяся в увеличении мышечного тонуса [24], и рТМС была предложена в качестве реабилитационного инструмента при данном осложнении [25]. Кроме того, нами было продемонстрировано, что на фоне ТМС наблюдается значимое снижение тревожно-депрессивной симптоматики, что согласуется с данными других исследователей [26].

Для данного исследования имеется ряд ограничений. Во-первых, целостность кортикоспинального тракта не была объективно измерена с помощью одноимпульсной ТМС или других методов нейровизуализации. Степень целостности кортикоспинального пути является значимым предиктором двигательного восстановления [27]. Так, роль межполушарного ингибирования в двигательном восстановлении может быть менее значимой у пациентов с тяжелым поражением кортикоспинального пути [28], что может быть связано с эффектами низкочастотной рТМС. Во-вторых, мы не измеряли изменения паттернов активации коры или нейрофизиологических параметров с помощью функциональной нейровизуализации или парной импульсной ТМС у всех пациентов, хотя основной целью этого исследования было доказательство клинической эффективности низкочастотной рТМС. В-третьих, в этом исследовании не рассматривались возможные различия в эффекте рТМС при восстановлении моторики в зависимости от доминирующего полушария.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, пациентам с ишемическим инсультом после курса ТМС на II этапе реабилитации удается достичь показателей умеренного и легкого неврологического дефицита за один законченный случай госпитализации, т. е. они становятся готовы восстанавливаться в дальнейшем амбулаторно на III этапе реабилитации. Применение аппарата ТМС на II этапе реабилитации достоверно снижает неврологический дефицит, повышает мобильность пациентов, а также снижает выраженность тревожно-депрессивной симптоматики, тем самым снижая социальную зависимость от государства. Включение данного метода в программу реабилитации более эффективно по сравнению с малоинтенсивной магнитотерапией «Оголовье». Исходя из российских клинических рекомендаций, полученного опыта реабилитации данной группы пациентов на базе ОЛРЦ с применением ТМС, мы рекомендуем включение этого метода в региональный стандарт лечения.

About the authors

Dzhinna I. Lebedeva

Tyumen State Medical University

Email: turovinina@tyumsmu.ru
ORCID iD: 0000-0003-2478-9619

Ph. D. (Med.), associate professor 

Russian Federation, Tyumen

Elena F. Turovinina

Tyumen State Medical University

Email: turovinina@tyumsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-6585-0554

Dr. Sci. (Med.), professor, the head of the department of Medical Prevention and Rehabilitation

Russian Federation, Tyumen

Irina E. Desyatova

Regional Medical and Rehabilitation Center

Author for correspondence.
Email: turovinina@tyumsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-2446-8156

neurologist at the State autonomous healthcare institution

Russian Federation, Tyumen

Alexander N. Erokhin

Tyumen State Medical University

Email: turovinina@tyumsmu.ru
ORCID iD: 0000-0002-5721-606X

Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Professor of the Department of Medical Prevention and Rehabilitation

Russian Federation, Tyumen

Liana T. Khasanova

City Clinical Hospital No. 31 of the Moscow Healthcare Department

Email: turovinina@tyumsmu.ru
ORCID iD: 0000-0001-5617-4497

Ph. D. (Med.), neurologist, anesthesiologist-resuscitator in the intensive care unit for patients with stroke

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files