Current Aspects of Medical Rehabilitation of Patients with Cancer Related Lymphedema of Extremities: a Narrative Review

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия в развитых странах и в Российской Федерации наблюдается неуклонный рост числа пациентов c вторичной лимфедемой, перенесших оперативное лечение с диссекцией регионарных лимфатических узлов и лучевой терапией по поводу различных форм гинекологического рака у женщин и рака простаты у мужчин, а также рака молочной железы (РМЖ) [1–3]. Примерно у 19–24 % онкологических пациентов развиваются тяжелые формы лимфедемы, связанной с лечением рака (ЛСЛР), клинически проявляющиеся в виде трудноизлечимого отека конечностей, которые требуют интенсивного вмешательства и приводят к существенному бремени для пациентов и системы здравоохранения [4, 5]. В МКБ-11 ЛСЛР имеет код BE1B — лимфедема вследствие операции или лучевой терапии.

Пациенты с ЛСЛР имеют значительно более низкое качество жизни и снижение трудоспособности, поэтому медицинская реабилитация рекомендуется данной категории пациентов на разных этапах для снижения риска прогрессирования и развития запущенных стадий лимфатических отеков [6].

Целью реабилитационных программ, включающих комплекс мероприятий, направленных на возмещение (компенсацию) утраченных (нарушенных) функций, ограничений жизнедеятельности, является повышение качества жизни пациентов, реализующееся с помощью коррекции поведения, образа жизни и дополнительного комплекса немедикаментозных методов реабилитации в различные моменты времени на всех этапах радикального лечения рака и после его завершения [7–9].

ЦЕЛЬ

Проведение поиска и научного анализа результатов ранее опубликованных рандомизированных контролируемых исследований эффективности различных немедикаментозных методов реабилитации у пациентов с лимфатическими отеками конечностей, перенесших радикальное лечение по поводу рака различной локализации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен поиск и изучены публикации в международных научных рецензируемых изданиях, посвященные медицинской реабилитации ЛСЛР за период с 1996 г. по декабрь 2023 г.

Общее количество работ в Physiotherapy Evidence Database (PEDro) (University of Sydney), являющейся электронной базой данных по доказательной физиотерапии, на декабрь 2023 г. по запросу «lymphedema» составило 214 источников, из них РКИ, посвященных тематике «lymphedema of extremities», «breast cancer rehabilitation», «lymphedema and gynecologic cancer», — 145 РКИ. На долю систематических обзоров (65), национальных клинических рекомендаций (Practice guideline) (4) пришлось 32,24 % (69), которые не подлежали балльной оценке и имели категорию N/A. Доброкачественными РКИ по шкале PEDro признаются исследования, имеющие рейтинг свыше 5 баллов, такими РКИ были признаны 67,58 % (98), 47 РКИ имели балльную оценку от 1 и 4, что составило 32,41 %.

145 РКИ посвящено медицинской реабилитации и консервативному лечению ЛСЛР, из них: применению различных видов компрессионного лечения — 16, профилактике ЛСЛР — 8, применению методов ЛФК — 50, эффективности комплексной противоотечной терапии (КПТ) — 23, кинезиотейпированию при ЛСЛР — 10, 5 исследований посвящены применению акватерапии (лечебная гимнастика в бассейне) при ЛСЛР, 7 РКИ посвящены эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при ЛСЛР, 3 РКИ — эффективности интенсивного режима терапии, 6 РКИ — эффективности физиотерапевтических аппаратных методов (электротерапия, криотерапия, ударно-волновая терапия), 6 исследований — эффективности миофасциальных методов, психокоррекции, йоги при ЛСЛР. В 14 исследованиях освещены особенности применения различных методик переменной пневмокомпрессии (ППК) при ЛСЛР (рис. 1). Также были проанализированы систематические обзоры и метаанализы, опубликованные в Международных базах данных (Scopus, PubMed) на декабрь 2023 г., посвященные различным аспектам медицинской реабилитации при ЛСЛР.

ОБСУЖДЕНИЕ

Изменение образа жизни и психологическая коррекция

Изменение образа жизни — обязательный базовый компонент программ медицинской реабилитации пациентов с ЛСЛР и включает: исключение малоподвижного образа жизни; повышение физической активности; ежедневную ходьбу в компрессионном трикотаже, желательно в середине дня или до/после работы; элевацию конечности в положении сидя и в положении лежа (10 градусов); исключение длительного воздействия тепла (инсоляций, сауны, горячих ванн); поддержание здорового веса тела, борьбу с ожирением; ношение свободной одежды, не препятствующей движениям и дыханию [7, 10–12].

Особенностями ведения пациентов с ЛСЛР является неблагоприятный прогноз, связанный с прогрессированием отечного синдрома, определенный спектр противопоказанных физиобальнеотерапевтических факторов (тепловые процедуры, термальные минеральные ванны). Также в проведенных исследованиях установлено, что психологический статус пациентов с ЛСЛР, перенесших адъювантное лечение, часто отягощен депрессивным синдромом, астенией, снижением общих и местных иммунных реакций [13–16].

Это накладывает отпечаток на поведение больных, вызывает повышенную лабильность, низкий комплайнс, недоверие к рекомендациям врача [17, 18].

В ряде проведенных исследований приводятся данные о наличии высокой степени тревоги и депрессии у пациентов с ЛСЛР [19, 20]. В проведенном исследовании Abbasi B. et al. (2018) изучалось влияние методов релаксации на уровень отеков, тревоги и депрессии у женщин, проходящих КПТ в сравнении только с КПТ. Объем отека, показатели тревоги и депрессии сравнивали на первом и последнем сеансах первой фазы лечения и через шесть недель после него. Показатели уменьшения отеков, тревоги и депрессии составили 63,6, 54,1 и 65,5 % в основной группе и 60,7, 31,4 и 35,2 % в группе сравнения соответственно. Отмечены значительные различия между двумя группами по снижению показателей депрессии (p = 0,024) и тревоги (p = 0,011) в основной группе на протяжении всего исследования. Таким образом, установлено, что методы релаксации уменьшали показатели тревоги и депрессии, а также объем отеков у больных лимфедемой [19].

Пациенты, радикально пролеченные по поводу рака различной локализации, как правило испытывают значительные эмоциональные, физические и социальные страдания. Современная помощь при раке все чаще включает в себя психосоциальные вмешательства для улучшения качества жизни. Для помощи в уходе и восстановлении использовались творческие художественные методы лечения. Установлено, что танцевально-двигательная терапия позволяет улучшить самовыражение, справиться с чувствами депрессии, страха, увеличить диапазон движений рук и уменьшить окружность руки после мастэктомии [18, 21].

Применению различных методик психотерапевтического воздействия (индивидуальное консультирование, когнитивно-поведенческие методы, десенсибилизация психологических травм, йога) для уменьшения проявлений тревоги и депрессии, астенического синдрома на различных этапах реабилитации посвящены единичные публикации [21, 22].

Опубликованный Кокрановский систематический обзор (2015), посвященный применению психологической коррекции и танцевальной терапии у пациенток после радикального лечения рака груди, включал три РКИ (207 женщин, пролеченных по поводу РМЖ). Отмечено, что танцевально-двигательная терапия может оказывать благотворное влияние на качество жизни и повышение физической активности женщин, перенесших радикальное лечение по поводу РМЖ при отсутствии побочных эффектов [23].

Методы ЛФК

Наибольшее количество опубликованных в различных международных базах данных исследований посвящено анализу эффективности различных методов ЛФК у пациентов с ЛСЛР. Пациентам, перенесшим диссекцию регионарных лимфатических узлов, рекомендуется назначение индивидуализированных и контролируемых физических упражнений в ранние сроки после операции с постепенным увеличением двигательной активности для предотвращения развития лимфатического отека конечности [24–26].

В исследовании Bendz I. et al. (2002) показана эффективность и безопасность программы упражнений на плечо через 1–2 дня после операции. Программа включает прерывистые захваты рук с мячом, сгибание и разгибание в локтевом суставе с прогрессированием до 90 градусов сгибания плеча и отведение с согнутым локтем. С 8-го по 14-й день назначаются упражнения на сгибание и отведение плеча до 90 градусов при разогнутом локтевом суставе. При сравнении ранних и отсроченных упражнений (через 14 дней после операции) показана безопасность ранних упражнений без значительного увеличения числа случаев лимфедемы через 2 года [27].

Сравнение контролируемых упражнений с низким сопротивлением (0,5 кг) через 2 дня после операции с обычным лечением с ограничением активности у пациентов с риском ЛСЛР было проведено Sagen A. et al. (2009). Установлено, что индивидуальные упражнения приводят к повышению мышечной силы и выносливости без увеличения риска развития ЛСЛР между группами (величина эффекта: −0,18) [28].

В проведенном исследовании Oliveira M.M.F. (2018) установлено, что ранняя активность, физические упражнения и дополнительные процедуры мануального лимфодренажа (МЛД) (через 48 часов после операции), при медленном увеличении нагрузок под наблюдением врача ЛФК, являются безопасными и способствуют увеличению выносливости, силы и диапазона движений в конечности [29].

Однако в другом исследовании установлено, что дополнительное назначение МЛД к программе, состоящей из упражнений, мобилизации, растяжки, стабилизации лопатки и массажа, не дает дополнительных преимуществ по сравнению с контрольным вмешательством, поскольку частота ЛСЛР существенно не отличалась между группами через 60 месяцев (относительный риск 1,08; 95%-й доверительный интервал [95% ДИ] 0,74–1,58) [30].

Также в ряде исследований установлено, что регулярные занятия спортом активизируют обмен веществ и антиоксидантную систему, способствуют нормализации массы тела, снижении утомляемости в группах с физическими тренировками, а различные методы ЛФК являются важным звеном реабилитации пациенток с ЛСЛР [31–33].

Американский колледж спортивной медицины рекомендует применение как минимум 150 минут умеренных или 75 минут энергичных аэробных упражнений в неделю c включением силовых тренировок не менее 2 дней в неделю, а также силовые тренировки для женщин, получающих адъювантную химиотерапию или гормональную терапию рака, для улучшения физического функционирования и качества жизни [34, 35].

В проведенном РКИ у женщин, перенесших радикальное лечение по поводу рака матки (n = 213), установлено, что при более высоком уровне физической активности ≥ 18,0 МЕТ·ч·нед. отношение шансов (ОШ) развития лимфедемы составляло 0,19 (95 % ДИ 0,09–0,43; тренд p < 0,0001) по сравнению с более низким уровнем физической активности < 3 МЕТ·ч·нед, при котором ОШ развития лимфедемы составило 0,32 (95 % ДИ 0,15–0,69; тренд p = 0,003) [36].

Тренировки с отягощениями под наблюдением инструктора ЛФК через 1 месяц после операции способны снизить риск лимфедемы и облегчить симптомы за счет увеличения мышечной силы и подвижности суставов, стимуляции венозного и лимфатического оттока, а также побуждают пациентов чувствовать себя более независимыми, поскольку они возвращаются к своей повседневной деятельности [37, 38].

В проведенном пилотном исследовании применения программы прогрессивных тренировок с отягощениями, включавших комплекс физических упражнений два раза в день в течение 24 недель после хирургического лечения (две недели под наблюдением в стационаре и 22 недели домашних тренировок), установлен уровень приверженности > 75 % у большинства пациентов и не выявлено никаких серьезных нежелательных явлений. Через месяц после операции изменений индекса массы тела (ИМТ) не было отмечено, но объем ног у всех пациентов достоверно уменьшился [39]. Это может быть связано с тем, что упражнения с отягощениями помогают увеличить мышечную силу и стимулируют венозный и лимфатический отток [40]. Уровень заболеваемости лимфедемой в данном исследовании составил 4,2 % (1/24) по сравнению с частотой 20–50 %, описанной в литературе [41].

В пилотном РКИ (n = 40) было изучено влияние комплексной программы реабилитации (КР) и КПТ на отек, физическую функцию и качество жизни у пациентов с односторонней лимфедемой нижних конечностей после гинекологической операции по поводу рака. Пациентки были случайным образом распределены на группу КПТ (n = 20) и группу КПT + КР (n = 20). КР включала растяжку, силовые и аэробные упражнения, выполняемые в течение 40 минут пять раз в неделю в течение 4 недель. Интенсивная КПT проводилась физиотерапевтом в течение 2 недель. После проведенного 4-недельного вмешательства отек, утомляемость, боль и показатели качества жизни пациентов значительно улучшились в обеих группах (p < 0,05). Физическая функция и усталость по опроснику качества жизни EORTC QLQ-C30, а также сила четырехглавой мышцы были значительно улучшены в группе КПT + КР по сравнению с группой КПT (p < 0,05) [42].

Пациентам с ЛСЛР рекомендуются виды спорта, связанные с ритмичными движениями мышц и суставов нижних конечностей и глубоким дыханием: дыхательная гимнастика, скандинавская ходьба, циклические упражнения, плавание и акватерапия, умеренные силовые тренировки, аэробные физические нагрузки в виде ходьбы, бега, плавания [43].

Американское Руководство по применению ЛФК у онкологических пациентов (2017) рекомендует занятия лечебной физкультурой при реабилитации пациентов, перенесших радикальное лечение рака, с целью профилактики развития и прогрессирования ЛСЛР [44].

Небольшое количество РКИ посвящено эффективности методик ЛГ в бассейне при реабилитации пациентов с ЛСЛР с целью уменьшения отеков конечностей. Программы ЛГ в бассейне показали эффективность, благодаря дополнительному гидростатическому фактору. Следует учитывать, что пациентам с повреждениями кожи или кожными заболеваниями ЛГ в бассейне не показана [45].

В проведенном сравнительном исследовании эффективности физических упражнений в воде и упражнений в зале оценивались уменьшение объема конечностей, ИМТ, повседневное функционирование (с помощью анкет DASH и HOOS), самочувствие и образ тела, которые измерялись с помощью специальной анкеты исследования. В этом РКИ приняли участие 88 пациенток с вторичной лимфедемой после радикального лечения РМЖ или гинекологического рака. Выявлена более высокая доля женщин, у которых уменьшился вторичный объем рук и нижних конечностей (р = 0,029), а также были значительные различия по ИМТ (р = 0,029) в группе, выполнявшей упражнения в воде. Полученные результаты показали, что для уменьшения отека пациентам с лимфедемой могут быть предложены тренировки в воде, в то время как для улучшения ежедневной функции плеча предпочтительнее упражнения в зале [46].

В опубликованном систематическом обзоре РКИ по эффективности применения физических упражнений в воде у пациентов с первичной или вторичной лимфедемой верхних или нижних конечностей, проанализированы результаты 88 РКИ на английском языке (с 2000 по 2021 г.), путем проверки баз данных MEDLINE (PubMed) и PEDro, из которых было отобрано 8 РКИ.

Было показано, что диапазон сгибания, наружной ротации и отведения плеча улучшается после выполнения протокола упражнений в бассейне. Некоторые данные также продемонстрировали, что после лечения увеличивается сила пораженных отеком конечностей. Более того, упражнения в воде, по-видимому, улучшали восприятие боли и качество жизни у пациентов с лимфедемой верхних или нижних конечностей. Напротив, в контрольных группах качество жизни имело тенденцию к ухудшению с течением времени [47].

В систематический обзор Reger M. (2022) были включены 10 публикаций, касающихся 12 исследований среднего качества с участием 430 пациентов, в основном с РМЖ. Пациенткам проводили ЛГ в бассейне, ванны для ног и общие ванны. Оценивались состояние лимфатического отека, качество жизни, утомляемость, ИМТ, тревога и боль. В некоторых исследованиях сообщалось о значительном улучшении качества жизни, уменьшении выраженности лимфедемы, боли в шее и плечах, утомляемости и ИМТ, в то время как в других исследованиях не было обнаружено каких-либо изменений в отношении этих конечных точек [48].

Наиболее часто используемым вмешательством были физические упражнения в бассейне (Tidhar D. et al., 2010; Yeung W., Semciw A.I., 2018), включающие аэробные, моторные движения и упражнения на растяжку в глубоководном бассейне (Cantarero-Villanueva I. et al., 2013; Ali K.M. et al., 2021). Кроме того, была изучена эффективность ножных ванн (Park R., Park C., 2015; Yamamoto K., Nagata S., 2011) и купаний (Fujimoto S. et al., 2017). Продолжительность вмешательств варьировала от 8 недель до 3 месяцев [49–55].

Из-за разнородных результатов и методических ограничений проведенных исследований невозможно сделать четкое заявление об эффективности акватерапии у онкологических пациентов.

Компрессионный трикотаж

Всем пациентам с высоким риском развития ЛСЛР рекомендован подбор подходящих медицинских компрессионных изделий, в сочетании с физическими упражнениями для конечностей и диафрагмальным дыханием для снижения риска развития вторичной лимфедемы [56].

В проведенном РКИ (Ochalek K., 2017) пациенты были распределены на 2 группы: компрессионные изделия круговой вязки с давлением — 15–21 мм рт. ст. и отсутствием компрессии после операции мастэктомии. Пациенты обеих групп выполняли упражнения для верхних конечностей с глубоким диафрагмальным дыханием ежедневно в течение 15 минут. Авторы сообщили о значительно уменьшении отека (p < 0,001) через 12 месяцев в группе компрессионной терапии [56].

В небольшом количестве опубликованных исследований доказана эффективность инновационных компрессионных изделий с технологией Velcro, альтернативных жестким бандажным повязкам из бинтов низкой растяжимости у пациентов с ЛСЛР, проявляющаяся в значимом уменьшении отеков конечности и снижения риска прогрессирования лимфедемы [57].

Регулируемые нерастяжимые компрессионные бандажи (РНКБ) с технологией Velcro (на липучках), являющиеся разновидностью неэластичных бандажей, могут рекомендоваться пациентам с ЛСЛР, как альтернатива традиционно применяющимся бандажам — многослойным низкорастяжимым бандажам (МНБ) в интенсивную и поддерживающую фазы КПТ, с возможностью замены РНКБ в ночное время «ночными» изделиями с низким профилем давления (~15 мм рт. ст.) и массирующими встроенными пенными каналами, за счет содержания колотой полиуретановой пены [58].

РНКБ создают целевое компрессионное давление 50 мм рт. ст., которое может быть отрегулировано самим пациентом с помощью специальной шкалы, обладают высокой жесткостью, не теряют целевого уровня давления за счет возможности самостоятельно перенастроить бандажную систему в любое время суток, не обращаясь к специалисту [58–60].

При использовании РНКБ пациенты с ЛСЛР имеют возможность принятия ежедневных водных гигиенических процедур, чего лишены пациенты, применяющие МНБ, что может повысить приверженность пациентов к данному виду компрессионной терапии [61].

Физиотерапия

Незначительное количество РКИ посвящено изучению эффективности применения методики общей магнитотерапии при реабилитации пациентов с ЛСЛР [62–64].

По данным отдельных РКИ выявлено снижение выраженности болевого и отечного синдрома у пациентов с лимфедемой, в том числе после радикального лечения рака, получавших магнитотерапию, по сравнению с плацебо-контролируемой группой [62].

Значительное количество публикаций посвящено эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии при реабилитации пациентов с ЛСЛР с целью уменьшения отека и воспаления, стимуляции регенерации лимфатических сосудов, а также для предотвращения фиброза тканей [65–70].

Имеются данные о положительных результатах использования низкоинтенсивной лазерной терапии, или фотобиомодуляции (ФБМ) [66], при лечении пациентов с ЛСЛР. Термин ФБМ используется в основном за рубежом, тогда, как у нас в стране в течение десятилетий используется термин «низкоинтенсивное лазерное излучение» (НИЛИ). В систематических обзорах [67, 68], предоставлены убедительные доказательства в пользу ФБМ по сравнению с плацебо с точки зрения уменьшения отека конечностей при краткосрочном наблюдении. В исследованиях чаще использовались длины волн инфракрасного спектра (808–905 нм), а плотности энергии находились в диапазоне от 1,5 до 2,4 Дж/см².

В систематическом обзоре по анализу безопасности низкоинтенсивного лазерного излучения с точки зрения стимуляции роста опухолевых клеток только в 7 исследованиях из 13 было доказано положительное влияние ФБМ на ингибирование или предотвращение воздействия НИЛИ на опухолевые клетки [71].

Комплексная противоотечная терапия и мануальный лимфодренаж

МЛД рекомендуется как обязательный метод реабилитации пациентов с ЛСЛР на ранних стадиях лимфедемы в составе КПТ [72]. При этом затруднительно определить эффект каждого включенного в комплексную терапию компонента. Опубликованы единичные РКИ, демонстрирующие положительный эффект МЛД в качестве монотерапии [73].

Кокрановский обзор, включавший шесть РКИ по применению МЛД у пациентов с лимфедемой после РМЖ, обнаружил мало качественных доказательств, демонстрирующих эффективность МЛД [74]. В двух РКИ (n = 83), сравнивающих МЛД в сочетании с компрессионными повязками и только компрессионные повязки, отмечался значительный процент уменьшения объема (доля жидкости, уменьшенная по отношению к исходному избыточному объему, рассчитанная как уменьшение объема, деленное на исходный объем лимфедемы, умноженное на 100) на 30–38,6 % только при наложении компрессионных повязок и дополнительно снижение на 7,11 % при применении МЛД (7,11 %; 95 % ДИ 1,75–12,47 %).

В систематическом обзоре Brandão M.L. (2020), включавшем 5 РКИ, посвященном применению КПТ при лимфедеме нижних конечностей [75], проанализированы результаты крупнейшего РКИ (n = 272), проведенного Casley-Smith J.R. в 1996 г. и показавшего, что объем лимфедемы уменьшился в обеих группах (только КПТ по сравнению с КПТ плюс бензопироны, как пероральные, так и местные). Однако группа КПТ плюс бензопироны продемонстрировала большее снижение объема и лучшее сохранение результатов [76]. В данном систематическом обзоре авторы наблюдали несоответствие во многих РКИ между восприятием клинического улучшения пациентами и исследователями. Они предположили, что эта разница связана с тем, что при оценке результатов исследователи сосредотачиваются на уменьшении объема лимфедемы, а пациенты — на функциональности, подвижности и частоте осложнений.

В проведенном простом слепом РКИ (n = 120) оценивалась эффективность модифицированной КПТ у пациенток с раком шейки матки, перенесших лапароскопическую радикальную гистерэктомию с тазовой лимфаденэктомией. Группа вмешательства (n = 60) получала модифицированную КПТ, включавшую МЛД, компрессионный трикотаж, регулярные физические упражнения и профилактическое просвещение. Контрольная группа (n = 60) получала только программу санитарного профилактического просвещения. Основным исходом была частота вторичной лимфедемы нижних конечностей. Частота вторичной лимфедемы нижних конечностей была значительно выше в контрольной группе, чем в группе вмешательства (p = 0,008; ОШ 0,30; 95 % ДИ 0,12–0,75) [77].

Эффективность контроля за отеками зависит от применения КПТ в два этапа (интенсивный и поддерживающий), а также обучения пациентов приемам самомассажа, бандажирования конечности, физическим упражнениям и уходу за кожей [78]. Доказанная эффективность КПТ сопровождается дополнительными сложностями, вызванными высокими требованиями к пациентам по комплаенсу и к организации многодневного ежедневного лечения с применением МЛД и многослойного бандажирования на 1-м этапе интенсивного лечения лимфедемы [79].

Таким образом, МЛД и КПТ рекомендуются всем пациентам с ЛСЛР различных клинических стадий, при этом эффективность вмешательства зависит от времени начала терапии: она тем выше, чем раньше начата реабилитация. Однако также установлено, что КПТ является дорогостоящим, обременительным методом реабилитации как для пациентов, так и для специалистов, проводящих реабилитационные вмешательства [11].

Подготовку специалистов по МЛД и КПТ осуществляют единичные лимфологические центры США, Германии и Швейцарии, в связи с этим, повышается роль аппаратных лимфодренажных методов, в частности, усовершенствованных реабилитационных технологий, позволяющих имитировать мануальные лимфодренажные методики при ЛСЛР.

Переменная и усовершенствованная аппаратная пневмокомпрессия

Применение аппаратной ППК рекомендуется пациентам с ЛСЛР для уменьшения отеков с уровнем доказательности 2B [7, 80].

В проспективном исследовании Muluk S.C. et al. (2013) сообщается о результатах использования усовершенствованного программируемого устройства «Flexitouch System IPC». После лечения у 88 % участников уменьшились объемы конечностей (среднее уменьшение 8 %, р < 0,0001); у 35 % объем уменьшился > 10 %. Более высокий ИМТ и больший объем конечностей в начале были сильными предикторами сокращения объема. Выявлены снижение фиброза кожи и улучшение активности и диапазона движения в голеностопном суставе у 77 % участников. После лечения 50 % участников исследования сообщили о высокой степени удовлетворенности своей способностью контролировать лимфедему с использованием ППК. В настоящее время это исследование является крупнейшим в изучении эффективности ППК у пациентов с хроническими лимфатическими отеками нижних конечностей [80].

ППК рекомендуется в качестве адъювантного метода лечения в дополнение к КПТ на более поздних стадиях ЛСЛР [7]. Также было отмечено, что ППК может быть единственным методом противоотечной терапии, доступным для пациентов [7].

К рискам, связанным с ППК, относятся следующие опасения: высокое давление может вызвать повреждение лимфатических капилляров; изолированное применение ППК может вызвать фибросклеротические изменения в «корне» конечности, вызывающее дальнейшее затруднение лимфоотока (фибросклеротическая «манжетка»); ППК нижних конечностей может усугубить лимфедему туловища и/или половых органов [81].

В небольшом количестве исследований показано, что усовершенствованные пневматические компрессионные устройства с калиброванным градиентом давления (Advanced Pneumatic Compression Devices — APCD) превосходят более простые устройства (без калиброванного градиента давления) [82–84].

Исследование, включавшее 100 пациентов с лимфедемой (78 % с вторичной лимфедемой), которые использовали APCD, показало хорошую переносимость, значительное уменьшение окружности конечности, улучшение качества жизни и снижение частоты целлюлита за 12-месячный период [85].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для улучшения физического и социально-психологического функционирования пациентов с ЛСЛР необходим комплексный подход, включающий изменение образа жизни, психологическую коррекцию, научно обоснованные методы компрессионной терапии, современные методики ЛФК, эффективные и безопасные физиотерапевтические технологии. Анализ результатов изученных научных исследований, включенных в литературный обзор, свидетельствует о высокой эффективности применения ручных и аппаратных лимфодренажных методик, при этом применение ППК является более экономичным и доступным, не требует привлечения специалистов, владеющих дорогостоящей методикой МЛД (на курс проводится до 35 процедур длительностью 1,5–2 часа).

Поскольку применение КПТ является проблематичным, необходимо более широкое применение усовершенствованных аппаратных лимфодренажных методов, имитирующих ручные мануальные техники. Для определения сравнительной эффективности мануальных и аппаратных методик требуется проведение дополнительных рандомизированных исследований с большей выборкой и более длительным мониторингом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации). Наибольший вклад распределен следующим образом: Кончугова Т.В., Апханова Т.В., Кульчицкая Д.Б., Агасаров Л.Г. — концепция, дизайн, анализ источников, подготовка текста, редакция; Юрова О.В. — заключение, участие в одобрении окончательной версии статьи; Марфина Т.В. — поиск источников в базах данных.

Источники финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Кончугова Т.В. — председатель редакционного совета журнала «Вестник восстановительной медицины»; Юрова О.В. — заместитель главного редактора журнала «Вестник восстановительной медицины». Остальные авторы заявляют отсутствие конфликта интересов.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contributions. All authors acknowledge authorship according to the ICMJE international criteria (all authors made significant contributions to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). The largest contribution was distributed as follows: Konchugova T.V., Apkhanova T.V., Kulchitskaya D.B., Agasarov L.G. — concept, design, source analysis, text preparation, revision; Yurova O.V. — conclusion, participation in approval of the final version of the article; Marfina T.V. — search for sources in databases.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. Konchugova T.V. — Chair of the Editorial Council of the Journal “Bulletin of Rehabilitation Medicine”; Yurova O.V. — Deputy Editor-in-Chief of the Journal “Bulletin of Rehabilitation Medicine”. The other authors declare no conflicts of interest.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

About the authors

Tatiana V. Konchugova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: apkhanovatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0991-8988

Dr.Sci. (Med.), Professor, Chief Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

Tatiana V. Apkhanova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Author for correspondence.
Email: apkhanovatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0003-3852-2050

Dr.Sci. (Med.), Chief Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

Detelina B. Kulchitskaya

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: apkhanovatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-7785-9767

Dr.Sci. (Med.), Professor, Chief Researcher, Department of Rhysiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

Olga V. Yurova

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: apkhanovatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7626-5521

Dr.Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Science and Professional Education

Russian Federation, Moscow

Lev G. Agasarov

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: apkhanovatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0001-5218-1163

Dr.Sci. (Med.), Professor, Chief Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

Tatyana V. Marfina

National Medical Research Center for Rehabilitation and Balneology

Email: apkhanovatv@nmicrk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2553-1946

Researcher, Department of Physiotherapy and Reflexology

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files