Психофизиологические технологии с биологической обратной связью в реабилитации пациентов после инсульта: рандомизированное контролируемое исследование

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Психофизиологические технологии с применением биологической обратной связи (БОС) представляют перспективное направление реабилитации пациентов, перенесших инсульт [1]. Современные подходы к реабилитации основываются на биопсихосоциальном принципе: пациент рассматривается не только как объект приложения коррекционных усилий для восстановления утраченных или нарушенных физиологических функций, но и как человек, личность со своими индивидуальными переживаниями, особенностями социального окружения, микро- и макросоциума, нарушенного болезнью привычного течения жизни. Основой психофизиологической реабилитации является нейропластичность, стимуляция которой достигается с помощью упражнений и тренировок, направленных на восстановление когнитивных и моторных навыков. Реабилитационная эффективность систем биологического управления взаимосвязана с тем, что БОС-интерфейс представляет для человека «физиологическое зеркало», в котором отражаются его внутренние процессы. Взаимодействуя в интерактивном режиме с сигналами БОС, человек учится управлять своим физическим и эмоциональным состоянием, что помогает справляться с последствиями как острого, так и длительного стресса, а также с проявлениями тревожности и депрессии на телесном уровне [2].

К числу психологических последствий инсульта относят нарушения в когнитивной сфере, расстройства тревожно-депрессивного спектра, а также риск возникновения отсроченных признаков психической травмы [3–7], так как внезапность и интенсивность развития эмоциональных реакций соответствуют критериям посттравматического стрессового расстройства. Данные психологические нарушения поддерживают сформировавшиеся двигательные расстройства и влияют на эффективность реабилитационных мероприятий [6, 8–9].

Когнитивные нарушения влияют на утрату трудоспособности, качество жизни и ограничивают возможности восстановления других нарушенных функций [4, 8–9]. У 83 % выживших после инсульта имеются нарушения хотя бы в одной когнитивной области, у 50 % — в нескольких, через 3 месяца в 71 % случаев сохраняются расстройства в отдельных когнитивных доменах [9]. Распространенность постинсультной деменции составляет 25–41 % и взаимосвязана с социальными факторами, тяжестью и локализацией инсульта [10].

Эмоциональные нарушения у пациентов, перенесших инсульт, представлены депрессивными расстройствами, частота которых в острый период составляет 35 %, в поздний восстановительный период — 31,4 %, в ранний восстановительный период ишемического инсульта (ИИ) — 44,7 % [11]. Имеются данные о распространенности эмоциональных расстройств при ИИ до 60–79 % [5–6].

Распространенность постинсультной усталости варьирует от 30 % до 70 %, негативно влияет на мотивацию к реабилитации, снижает качество жизни больных [7, 12–15].

Апатия, выявляемая у 16–55 % пациентов, сопровождается утратой интереса и мотивации к адаптации в новых условиях функционирования. Больные полностью или частично игнорируют реабилитационные мероприятия, становятся безынициативны, не испытывают потребности взаимодействия с окружающей средой и участия в социальной жизни [16].

Нарушения в двигательной сфере, обусловленные изменением ответа тела на контролирующие действия для поддержания физиологического паттерна ходьбы с сохранением равновесия и стабильности, часто отягощаются кинезиофобическими реакциями [17–18]. Исследования, посвященные преодолению ограничительного поведения в ходе двигательной реабилитации, подчеркивают важность такой психологической переменной, как самоконтроль [19–20].

Таким образом, основными точками приложения коррекционных усилий при использовании психофизиологических технологий с применением метода БОС являются психофизиологическое состояние пациентов после инсульта, когнитивный статус и эмоционально-мотивационная сфера.

ЦЕЛЬ

Оценка эффективности комплексной медицинской реабилитации (МР) с применением психофизиологической технологии с БОС у пациентов, перенесших ИИ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследовании участвовали пациенты с ИИ, проходившие амбулаторную МР на базе ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения города Москвы.

Психофизиологическая технология с БОС реализовывалась с помощью аппаратно-программного комплекса «Нейрон-Спектр-5» («Нейрософт», Россия)¹. В качестве обратной связи использовались параметры электроэнцефалографических сигналов (ЭЭГ-сигналов) с направленностью на активацию (БОС-тренинг по бета-ритму), тренинг по частоте сердечных сокращений (ЧСС) и электромиографии (ЭМГ) [1–2]. Распределение пациентов в одну из групп БОС-тренинга проводилось методом случайных чисел. Психофизиологическая технология с БОС на основе параметров ЭЭГ-сигнала осуществлялась 60 пациентам; 85 пациентам проводился психофизиологический тренинг с БОС по ЧСС.

Все пациенты, включенные в исследование, подписали согласие на участие. Критерии включения: ранний восстановительный период первичного ИИ, возраст 45–75 лет, легкие и умеренные двигательные нарушения (мышечная сила паретичной конечности 3–4 балла по шкале Комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale — MRCS); спастичность ≤ 2 баллов по модифицированной шкале Эшворта (Modified Ashworth Scale — MAS), сохранность когнитивной функции по Монреальской шкале оценки когнитивных функций (MoCA) > 20 баллов, отсутствие значимой тревоги и депрессии < 11 баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS).

Все пациенты получали стандартную программу МР (индивидуальная лечебная гимнастика, магнитотерапия, массаж паретичных конечностей) и базовую терапию основного и сопутствующих заболеваний в соответствии с действующими стандартами и клиническими рекомендациями. Продолжительность курса МР составила 15 сеансов, 3 раза в неделю; длительность визита пациента в клинику составляла 2–3 часа.

Психофизиологическая технология с обратной связью на основе параметров ЭЭГ-сигнала

В исследование включено 60 пациентов с давностью перенесенного инсульта 62,3 ± 5,8 дней; из них 26 женщин (43,3 %), 34 мужчины (56, 7%); средний возраст составил 58,2 ± 4,8 лет. Пациентов методом случайных чисел распределили в две группы: основную (ОГ1, n = 30) и контрольную (КГ1, n =30). Пациенты групп исследования были сравнимы по возрасту, полу и клиническим проявлениям. Все пациенты получали базовый комплекс реабилитации, направленный на восстановление дисфункции кисти и статолокомоторных нарушений, проводимых последовательно в течение одного визита (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж). Программа МР пациентов ОГ1 дополнялась психофизиологической технологией с БОС по бета-ритму головного мозга.

Каждому участнику исследования индивидуально определялась стратегия повышения мощности и поддержания бета-ритма головного мозга при мышечном расслаблении. Пороговые значения бета-ритма устанавливались с флюктуациями не менее 30 %. Тренинг БОС по бета-ритму проводился в состоянии бодрствования с открытыми глазами, использовались биполярный монтаж электродов в отведении Fz-Cz (международная система «10–20») и свободный электрод на мочке уха участников. Продолжительность тренинга составила 15 минут, 3 раза в неделю, всего 15 сеансов.

Протокол тренинга автоматически фиксировал динамику бета-ритма мозга и оценивал эффективность попыток пациента в текущем сеансе БОС-тренинга. Курс состоял из 15 сеансов, проводился после базового комплекса реабилитации.

У всех пациентов исходно (контрольная точка Т0), на 7-м сеансе (контрольная точка Т1) и после курса МР (контрольная точка Т2) оценивались текущее психофизиологическое состояние, когнитивный статус, эмоционально-мотивационная сфера.

Для определения физиологического состояния пациента с помощью кардиофлэшки «ECG Dongle» (ЗАО «Нордавинд», Россия) регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) с оценкой ЧСС, сегмента ST, а также измеряли систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД соответственно) до и после сеансов.

Когнитивный статус пациентов изучался с помощью шкалы МоСА [21]. Эмоционально-мотивационная сфера исследовалась с помощью психодиагностического опросника «Методика мотивации к успеху» (Т. Элерс) [22] и шкалы HADS [23].

Опросником «Методика мотивации к успеху» оценивали выраженность одной из двух ведущих мотивационных тенденций: ориентацию на достижение успеха (чем более ориентирован человек на достижение успеха, тем увереннее он движется к цели, тем скорее решит поставленные задачи и достигнет результата). Низкая мотивация достижения успеха соответствовала результату от 1 до 10 баллов, средний уровень — от 11 до 16, умеренно высокий — от 17 до 20, чрезмерно высокий — выше 21 балла.

Психофизиологическая технология БОС по ЧСС

В исследовании приняли участие 85 пациентов в ранний восстановительный период ИИ в возрасте 53,0 ± 2,1 года. Среди них было 49,4 % женщин и 50,6 % мужчин. Они были распределены случайным образом в основную (ОГ2, n = 55) и контрольную (КГ2, n = 30) группы генератором случайных чисел. Группы были эквивалентны по возрасту, полу и клиническим характеристикам (p > 0,05).

Пациентам в ОГ2 был назначен курс МР, включавший базовые реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж) и тренинги аппаратного биоуправления: 20-минутные ЧСС-тренировки в игровых режимах и ЭМГ-БОС на комплексе «Нейрон-Спектр-5», проводившиеся 3 раза в неделю, всего 15 сеансов. В КГ2 пациентам назначалась только базовая МР с аналогичной периодичностью: 3 раза в неделю, 15 сеансов. Обследование проводилось до (Т0) и после (Т1) реабилитации с оценкой психофизиологического состояния, когнитивных функций и эмоционально-мотивационной сферы.

ЧСС-тренировки в игровых режимах проводятся под руководством инструктора, который после объяснения цели тренировки (с помощью дыхания, мышечной релаксации, визуализации и эмоционального настроя стараться снизить ЧСС относительно исходных значений) знакомит пациента с оборудованием и игровым интерфейсом. После фиксации кардиодатчика (кардиопояса) пациент усаживается в кресло, в течение 5 минут адаптируется к окружающей среде. За это время врач настраивает выбранную игру («Рыбка», «Воздушный шар» или «Звездолет») и параметры тренинга. Цель игры — путешествие какого-либо объекта, управляемого пациентом (например, воздушный шар), и преодоление им заданного пути. Достижение определенной цели возможно при поддержании заданного уровня ЧСС (как правило, это 60 ударов в минуту). Траектория пути отображается в верхнем левом углу экрана. В нижней части дисплея выводится гистограмма ЧСС с ограничительной красной линией заданного уровня ЧСС. В ходе БОС-терапии пациент саморегулирует показатели ЧСС в пределах выбранного диапазона.

Для оценки эффективности изучаемой технологии анализировали динамику клинических симптомов, кардиоинтервалографии (КИГ) по ЭКГ. Эмоционально-мотивационная сфера изучалась при помощи опросника «Самочувствие, активность, настроение» (САН) [24].

Статистика

Для математико-статистической обработки использовались программный пакет «Статистика 12.0» и аналитические функции программы Microsoft Office Excel. В рамках исследования проводился анализ данных с помощью описательной статистики (вычислялись среднее значение и стандартная ошибка среднего). Оценивались статистически значимые различия в процентной представленности бинарного признака в независимых группах с использованием критерия Фишера, а также различия в уровнях количественного признака для связанных и независимых групп с помощью Т-критерия Стьюдента. Статистическая значимость определялась при значении p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты использования технологии психофизиологической коррекции с БОС на основе параметров ЭЭГ-сигнала

Динамика показателей, отражающих психофизиологическое состояние пациентов за период МР с использованием психофизиологического ЭЭГ-БОС-тренинга по бета-ритму представлена в таблице 1.

 

Таблица 1. Динамика физиологических параметров при психофизиологическом тренинге по бета-ритму, M ± m

Table 1. Changes in physiological parameters during psychophysiological training based on the beta rhythm, M ± m

Корригируемый показатель / Adjusted parameter	Визиты / Visits		р (Т0–Т2)
	Т0	Т2
Основная группа 1 (n = 30) / Main group 1 (n = 30)
САД, мм рт. ст. / SBP, mmHg	135,6 ± 3,1	126,0 ± 3,6*	0,048
ДАД, мм рт. ст. / DBP, mmHg	83,6 ± 2,3	80,9 ± 2,5	0,43
ЧСС, уд./мин / heart rate, rpm	72,5 ± 1,2	64,4 ± 1,4*	0,00007
ЭЭГ (мощность), % / EEG (power), %	48,2 ± 3,8	72,2 ± 2,5*	0,00002
Контрольная группа 1 (n = 30) / Control group 1 (n = 30)
САД, мм рт. ст. / SBP, mmHg	136,3 ± 3,1	130,0 ± 3,5	0,2
ДАД, мм рт. ст. / DBP, mmHg	85,0 ± 2,2	83,5 ± 2,4	0,45
ЧСС, уд./мин / heart rate, rpm	76,5 ± 1,2	66,0 ± 1,5*	0,0000
ЭЭГ (мощность), % / EEG (power), %	48,4 ± 3,5	57,2 ± 2,9	0,057

Примечание: * — р < 0,05, различия по сравнению с исходными показателями; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЭЭГ — электроэнцефалография; Т0 — исходно; Т2 — по завершении курса реабилитации (15 сеансов).

Note: * — p < 0.05, the significance of differences compared with baseline values; SBP — systolic blood pressure; DBP — diastolic blood pressure; heart rate — the number of heart contractions; EEG — electroencephalography; T0 — initially; T2 — at the end of the rehabilitation (15 sessions).

 

В норме бета-активность частотой от 14–30 Гц и амплитудой 5–30 мкВ, присущая состоянию бодрствования человека, наиболее выражена в лобных областях и при нагрузке распространяется на весь мозг. При умственном напряжении, эмоциональном возбуждении, решении вербальных задач индекс бета-ритма возрастает. Нарушение концентрации внимания связано с уменьшением мощности бета-ритма и изменением его зонального распределения [25]. Исходно у пациентов обеих групп регистрировался десинхронный тип ЭЭГ с диффузной представленностью бета-активности по всем отведениям и низкой мощностью альфа-ритма в затылочных отведениях. По завершении БОС-тренинга по бета-ритму у пациентов ОГ1 к 15-му сеансу наблюдалась синхронизация корковых ритмов, сопровождаемая увеличением мощности альфа-ритма в затылочной области и устойчивостью бета-ритма в центральных и лобных областях мозга (p < 0,05). У пациентов КГ1 наблюдали разнонаправленность изменений; сохранялись десинхронный тип ЭЭГ, доминирование диффузной бета-активности высокой частоты и ослабление мощности альфа-ритма в затылочных областях (p > 0,05). При анализе межгрупповых различий выявлено значимое нарастание мощности бета-ритма у пациентов ОГ1 в сравнении с КГ1 (р = 0,002), что может свидетельствовать об активации коры головного мозга и повышении возможностей к сосредоточению и усвоению информации.

Кумулятивный эффект, накопленный в результате проведения 15 сеансов нейробиоуправления у пациентов ОГ1, привел к изменениям депрессорных механизмов регуляции системы кровообращения, адаптационному взаимодействию отделов вегетативной нервной системы, что подтверждается статистически значимой стабилизацией показателей сердечного ритма и нормализацией САД (p < 0,05), а также тенденцией к стабилизации ДАД (p > 0,05) у пациентов ОГ1. У пациентов КГ1 под влиянием психофизиологической тренировки наблюдали стабилизацию САД (p > 0,05) и снижение ЧСС (p < 0,05) (табл. 1).

При этом в ОГ1 значимое улучшение САД (снижение на 10 мм рт. ст.) отмечено у 63,3 % пациентов, ДАД (снижение на 5 мм рт. ст.) — в 53,3 % случаев. В КГ1 эти показатели составили 46,6 % и 33,3 % соответственно (дельта между ОГ и КГ составила +3,33).

Применение психофизиологических тренингов с БОС по бета-ритму мозга существенно улучшило когнитивное состояние и снизило уровень тревожности в текущем эмоциональном состоянии пациентов группы ОГ1 (р < 0,05) (табл. 2). При исходной оценке когнитивных функций умеренные когнитивные нарушения выявлены у 40 (66,6 %) пациентов со средним баллом по шкале МоСА 22,8 ± 1,3 для пациентов ОГ1 и 23,4 ± 1,2 для пациентов КГ1.

К 7-му сеансу нейробиоуправления у пациентов ОГ1 наблюдалось быстрое врабатывание и достижение эффективности выполнения задания с изменением пороговых величин, а также сокращалось время выполнения попыток овладения навыками саморегуляции текущего психофизиологического состояния, средний балл по шкале МоСА составил 26,0 ± 1,5, по шкале HADS (тревога) — 6,8 ± 1,2. Под влиянием комплексной реабилитационной программы с включением технологий БОС отмечалась достоверная положительная динамика показателей когнитивных функций у пациентов ОГ1 с достижением нормальных значений 26,6 ± 1,2 к концу МР (p < 0,05). У пациентов ОГ1 к завершению исследования отмечались уменьшение внутреннего напряжения, тревожности и психомоторного беспокойства, динамика показателей по разделу «тревога» шкалы HADS стала статистически значимой (с 10,1 ± 1,5 до 6,6 ± 1,2 балла; p < 0,05). К окончанию исследования наблюдалось улучшение показателей когнитивного статуса и эмоционального состояния и у пациентов КГ1, однако необходимая для достижения уровня доказательности степень статистической достоверности достигнута не была (р > 0,05) (табл. 2).

 

Tаблица 2. Динамика показателей когнитивного и эмоционального статуса при психофизиологическом тренинге с биологической обратной связью по бета-ритму, M ± m

Table 2. Changes in parameters of cognitive and emotional status during psychophysiological training with biofeedback based on the beta rhythm, M ± m

Корригируемый показатель, баллы / Adjusted parameter, scores	Визиты / Visits			р (Т0–Т2)
	Т0	Т1	Т2
Основная группа 1 (n = 30) / Main group 1 (n = 30)
Когнитивный статус (МоСА) / Cognitive status (MoCA)	22,8 ± 1,3	26,0 ± 1,5	26,6 ± 1,2	0,035*
Тревога (HADS) / Anxiety (HADS)	10,1 ± 1,5	6,8 ± 1,2	6,6 ± 1,2	0,05*
Депрессия (HADS) / Depression (HADS)	9,7 ± 1,8	8,3 ± 2,3	6,9 ± 2,4	0,30
Мотивация достижения успеха (тест Элерса) / Motivation for success (Ehlers’ test)	16,2 ± 3,1	18,6 ± 2,3	20,2 ± 1,6	0,05*
Контрольная группа 1 (n = 30) / Control group 1 (n = 30)
Когнитивный статус (МоСА) / Cognitive status (MoCA)	23,4 ± 1,2	25,6 ± 1,2	25,8 ± 1,2	0,07
Тревога (HADS) / Anxiety (HADS)	9,7 ± 1,0	8,6 ± 1,1	7,7 ± 1,7	0,68
Депрессия (HADS) / Depression (HADS)	9,6 ± 1,1	8,7 ± 1,2	7,4 ± 1,5	0,65
Мотивация достижения успеха (тест Элерса) / Motivation for success (Ehlers’ test)	16,3 ± 2,1	16,9 ± 2,4	17,5 ± 2,6	0,84

Примечание: * — р < 0,05, значимость различий показателей на визите Т2 по сравнению с исходными данными; Т0 — исходно; Т1 — середина курса реабилитации (7 сеансов); Т2 — по завершении курса реабилитации (15 сеансов); МоСА — Монреальская шкала оценки когнитивных функций; HADS — госпитальная шкала тревоги и депрессии.

Note: * — p < 0.05, the significance of the differences compared Т2 to the initial indicators; T0 — baseline; T1 — the middle of the rehabilitation (7 sessions); T2 — the end of the rehabilitation (15 sessions); MoCA — Montreal Cognitive Assessment; HADS — Hospital Anxiety and Depression Scale.

 

Значимые результаты получены при исследовании эмоционально-мотивационной сферы личности. Исходно выраженность мотивационной тенденции к достижению успеха, по данным теста Элерса, у пациентов как ОГ1, так и КГ1 соответствовала границе среднего и умеренно высокого уровня значений (16,2 ± 3,1 и 16,3 ± 2,1 балла соответственно). Уже к 7-му сеансу у пациентов ОГ1 статистически значимо повышался уровень выраженности мотивации к достижению успеха (18,6 ± 2,3 по сравнению с 16,2 ± 3,1 баллами). По завершении курса психофизиологической коррекции у пациентов ОГ1 отмечено достижение умеренно высокого уровня мотивации с достоверными отличиями (p ≤ 0,05) от исходных данных и показателей КГ1. В КГ1 не было зафиксировано статистически значимого роста уровня мотивации по сравнению с исходными показателями (17,5 ± 2,6 и 16,3 ± 2,1 балла соответственно).

Психофизиологические тренинги с использованием БОС по параметрам ЧСС

Была проанализирована вариабельность сердечного ритма по ЭКГ (анализ динамического ряда кардиоинтервалов — КИГ) у пациентов ОГ2 и КГ2. Данные КИГ показали, что у пациентов ОГ2 (2,2 ± 0,8 мс) и КГ2 (2,1 ± 0,8 мс) исходно наблюдалось снижение коэффициента соотношения мощностей спектра (LF/HF, LF — низкочастотная мощность, HF — высокочастотная мощность). Это указывает на уменьшение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы, низкий уровень стрессоустойчивости организма в целом и истощение вегетативной регуляции. Повышенные начальные показатели VLF (VLF — относительная мощность очень медленных волн) у пациентов ОГ2 и КГ2 составили 1566 ± 205 мс² и 1599 ± 199 мс, это подчеркивает напряженность механизмов адаптации после ИИ. При оценке общей мощности спектра (TP), которая отражает совокупное влияние всех уровней регуляции на сердечный ритм, выявлено снижение адаптационных механизмов у пациентов обеих групп до начала реабилитации (табл. 3). Таким образом, во всех группах были обнаружены признаки стресса, дезадаптации вегетативной системы и снижения функциональных резервов организма. Отмечалась диссоциация показателей мощности волн: низкая общая (ТР) на фоне высоких значений LF и VLF, что свидетельствует о преобладании влияния симпатической системы до начала курса МР.

 

Таблица 3. Динамика показателей кардиоинтервалографии при проведении психофизиологической коррекции тренингом с электрокардиограммой и биологической обратной связью по частоте сердечных сокращений, M ± m

Table 3. Changes in cardiointervalography readings during psychophysiological correction by training with electrocardiogram and biofeedback based on the heart rate, M ± m

Корригируемый показатель / Adjusted parameter (М ± m)	Визиты / Visits		р
	Т0	Т1
Основная группа 2 (n = 55) / Main group 2 (n = 30)
LF, мс2 / LF, ms2	2536 ± 385	1138 ± 588*	0,049*
LF/НF	2,2 ± 0,8	1,6 ± 0,9	0,79
VLF, мс2 / VLF, ms2	1566 ± 205	832 ± 312*	0,043*
ТР, мс2 / ТР, ms2	1986 ± 394	2967 ± 310*	0,049*
Контрольная группа 2 (n = 30) / Control group 2 (n = 30)
LF, мс2 / LF, ms2	2655 ± 394	1823 ± 410	0,14
LF/НF	2,1 ± 0,8	1,6 ± 0,9	0,67
VLF, мс2 / VLF, ms2	1599 ± 199	994 ± 215	0,053
ТР, мс2 / ТР, ms2	1993 ± 351	2522 ± 402	0,32

Примечание: * — р < 0,05, различия в сопоставлении с исходными показателями; Т0 — до МР; Т1 — по завершении курса МР; ТР — общая мощность спектра; LF — низкочастотная мощность; НF — высокочастотная мощность, VLF — относительная мощность очень медленных волн.

Note: * — p < 0.05, significance of differences compared to the initial indicators; T0 — before MR; T1 — at the end of a course of MR; TP — total spectrum power; LF — power of slow waves; HF — power of fast waves; VLF — very low frequency power.

 

При включении технологии биоуправления в реабилитационный комплекс у пациентов ОГ2 было выявлено значительное улучшение функционального состояния кардиоваскулярной системы. Обнаружено изменение показателей КИГ, снижение САД и ЧСС, что определяло переход большей части пациентов ОГ2 в группу эутонии по сравнению с пациентами КГ2 (табл. 4). Кроме того, у пациентов ОГ2 наблюдалось снижение вольтажа фронтальной мышечной группы на среднем уровне 2 мВ, что подтверждалось данными ЭМГ (p < 0,05) (табл. 5).

 

Таблица 4. Динамика показателей вегетативного статуса при психофизиологической коррекции с тренингом с биологической обратной связью по частоте сердечных сокращений (распределение пациентов, %)

Table 4. Changes in vegetative status parameters during psychophysiological correction with biofeedback training based on the heart rate (distribution of patients, %)

Показатель / Parameter Группа / Group	Визиты / Visits
	Симпатикотония / Sympathicotonia		Ваготония / Vagotonia		Эйтония / Eitonia
	Т0	Т1	Т0	Т1	Т0	Т1
Основная группа 2 (n = 55), распределение пациентов, % / Main group 2 (n = 55), distribution of patients, %	68,1	30,1*	11	6,6*	20,9	63,3*
Контрольная группа 2 (n = 30), распределение пациентов, % / Control group 2 (n = 30), distribution of patients, %	61	43*	12,6	7,1*	26,4	49,9*

Примечание: * — р < 0,05, различия по сравнению с исходными данными.

Note: * — p < 0.05, the significance of the differences compared to the initial indicators.

 

Таблица 5. Динамика физиологических показателей при психофизиологической коррекции с тренингом с биологической обратной связью по частоте сердечных сокращений, M ± m

Table 5. Changes in physiological parameters during psychophysiological correction with biofeedback training based on the heart rate, M ± m

Корригируемый показатель / Adjusted parameter (М ± m)	Визиты / Visits		р
	Т0	Т1
Основная группа 2 (n = 55) / Main group 2 (n = 55)
САД, мм рт. ст. / SBP, mmHg	134,6 ± 1,42	129,7 ± 1,6*	0,049*
ДАД, мм рт. ст. / DBP, mmHg	84,8 ± 0,8	80,3 ± 1,23	0,79
ЧСС, уд./мин / Heart rate, rpm	78,2 ± 0,8	62,8 ± 1,14	0,033*
ЭМГ m. frontalis, mV / EMG m. frontalis, mV	10,3 ± 1,0	8,8 ± 1,2	0,049*
Контрольная группа 2 (n = 30) / Control group 2 (n = 30)
САД, мм рт. ст. / SBP, mmHg	136,0 ± 1,1	130,0 ± 1,0	0,1
ДАД, мм рт. ст. / DBP, mmHg	85,0 ± 0,1	83,5 ± 0,21	0,9
ЧСС, уд./мин / Heart rate, rpm	72,7 ± 1,04	66,2 ± 1,08	0,052
ЭМГ m. frontalis, mV / EMG m. frontalis, mV	48,4 ± 3,5	61,8 ± 2,8	0,1

Примечание: * — р < 0,05, различия по сравнению с исходными данными; ЧСС — частота сердечных сокращений; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление; ЭМГ — электромиография; Т0 — исходно; Т1 — по завершении курса реабилитации (15 сеансов).

Note: * — p < 0.05, the significance of differences compared with baseline values; heart rate — the number of heart contractions; SBP — systolic blood pressure; DBP — diastolic blood pressure; EMG — electromyography; T0 — initially; T1 — the end of the MR (15 sessions).

 

По завершении МР (Т1) в ОГ2 выявлена статистически значимая (р < 0,05) положительная динамика общей мощности волн, параметров VLF и соотношения мощностей LF/HF, что указывает на восстановление нейрогуморальных взаимоотношений вегетативной регуляции и увеличение функциональных резервов организма.

Достоверная (p < 0,05) положительная динамика клинических и функциональных показателей психоэмоционального и вегетативного состояния с разной степенью выраженности обнаружена у пациентов обеих групп в ходе МР (табл. 4, 5).

В таблице 6 представлены результаты исследования динамики показателей эмоционального статуса под влиянием психофизиологической коррекции в результате БОС-тренинга по ЧСС.

При проведении БОС-тренингов по ЧСС у пациентов ОГ2 статистически значимо возросли показатели «самочувствие», «активность», «настроение» (р < 0,05) (табл. 6). В КГ2 показатели «самочувствие» и «настроение» также достоверно улучшились (р < 0,05). Прослеживалась положительная динамика параметра «активность» (не достигла уровня статистической значимости; p > 0,05): показатель увеличился в 1,6 раза, в то время как в ОГ2 уровень параметра «активность» после окончания реабилитации возрос в 2,3 раза.

 

Таблица 6. Динамика показателей эмоционального статуса при проведении психофизиологической коррекции с тренингом с биологической обратной связью по частоте сердечных сокращений, M ± m

Table 6. Changes in emotional status parameters during psychophysiological correction with biofeedback training based on the heart rate, M ± m

Корригируемый показатель, баллы / Adjusted parameter, scores	Визиты / Visits		р
	Т0	Т1
Основная группа 2 (n = 55) / Main group 2 (n = 55)
Самочувствие / Well-being	1,1 ± 0,5	2,9 + 0,6	0,03*
Активность / Activity	1,2 ± 0,3	2,8 + 0,6	0,03*
Настроение / Mood	1,1 ± 0,4	2,6 + 0,6	0,04*
Контрольная группа 2 (n = 30) / Control group 2 (n = 30)
Самочувствие / Well-being	1,2 ± 0,5	2,7 + 0,7	0,04*
Активность / Activity	1,2 ± 0,3	1,9 + 0,6	0,07
Настроение / Mood	1,1 ± 0,4	2,4 + 0,5	0,05*

Примечание: * — р < 0,05, различия по сравнению с исходными данными.

Note: * — p < 0.05, the significance of the differences compared to the initial indicators.

 

В последние годы особое внимание в области МР после ИИ уделяется психофизиологическим технологиям, направленным на коррекцию когнитивных и эмоциональных расстройств [26]. Особое место в этом ряду занимает метод БОС. Данный метод усиливает нейропластичность и способствует более быстрому восстановлению функций мозга [27].

Одним из ключевых аспектов метода БОС является способность улучшать когнитивные функции за счет направленного тренинга мозговой активности. Примером может служить использование ЭЭГ для мониторинга и тренировки ритмов мозга, связанных с когнитивной деятельностью [26].

Эмоциональные расстройства, такие как депрессия и тревожные состояния, являются частым осложнением после ИИ. В этом контексте БОС может использоваться для регулирования эмоционального состояния посредством управления различными физиологическими параметрами, например частота дыхательных движений, ЧСС и кожная проводимость. Техники осознания и контроля за своим дыханием, сердечным ритмом и уровнями стресса позволяют пациентам не только справляться с текущими эмоциональными проблемами, но и профилактировать их ухудшение в будущем [1–2].

Комбинирование метода БОС с другими реабилитационными подходами, такими как физическая терапия и когнитивно-поведенческая терапия, может значительно усилить общий эффект МР. Важно учитывать индивидуальные особенности каждого пациента при разработке программы БОС-терапии, что позволяет максимально эффективно устранять когнитивные и эмоциональные расстройства.

В результате проведенного исследования выявлено статистически значимое улучшение когнитивных показателей пациентов, в комплексную МР которых включен курс ЭЭГ-БОС-тренинга по бета-ритму. Это можно объяснить активацией нейродинамических процессов в мозге, включая изменения в корковых и корково-подкорковых связях, а также нейромодулирующим воздействием ствола мозга, повышением пластичности нейронных сетей и образованием новых синаптических связей [28]. При воздействии БОС-тренинга по бета-ритму головного мозга у пациентов из ОГ1 наблюдается снижение чувствительности к внешним стимулам, что подтверждается изменениями в показателях САД, ЧСС и уровня тревоги. Одновременно отмечено общее снижение признаков психофизиологического напряжения у данных больных.

Включение психофизиологической коррекции с БОС в комплекс МР постинсультных пациентов оказало значимое влияние на самоконтроль и возможность регулировать эмоциональное состояние. Исследования показывают, что применение БОС-технологий стимулирует активизацию позитивных поведенческих паттернов, а также способствует более быстрому восстановлению двигательных функций и когнитивных способностей [26]. В данной работе выполнение упражнений с БОС по бета-ритму головного мозга помогает формировать позитивное отношение к процессу реабилитации, снижает уровень тревожности и депрессии. Продемонстрировано мотивирующее влияние при включении ЭЭГ-БОС-тренинга по бета-ритму к продолжению реабилитационных мероприятий.

Показатели активности, измеряемые опросником САН, могут быть интерпретированы как мотивационные ресурсы пациентов, поскольку включают в себя смысловые противоположности, отображающие интерес, увлеченность, стремление трудиться и целеустремленность. Полученный результат в виде улучшения показателей опросника демонстрирует изменения в мотивационных тенденциях у пациентов группы ОГ2. Вероятно, наблюдение за собственными достижениями во время работы с БОС-аппаратом повышает чувство самоконтроля, укрепляет веру в возможность действовать наилучшим образом, что в свою очередь связано с приверженностью к лечению и реабилитации.

Психофизиологические методы с применением БОС по параметрам ЧСС не только активизируют восстановительные процессы, но и благодаря обучению управлением стрессом и тревожностью значительно снижают нагрузку на сердечно-сосудистую систему. В процессе сеансов нейробиоуправления с БОС на основе ЧСС улучшилось состояние сердечно-сосудистой системы, что подтверждается изменением параметров КИГ, а также достоверной стабилизацией САД и ЧСС у пациентов ОГ1.

Анализ результатов МР пациентов в восстановительный период ИИ свидетельствует о значительных преимуществах комплексного применения реабилитационных методик с использованием психофизиологических технологий с БОС. Эти достоинства подтверждаются позитивной динамикой показателей когнитивной при ЭЭГ-БОС-тренинге по бета-ритму, а также эмоционально-мотивационной составляющих и стабилизацией вегетативных показателей, данных спектрального анализа КИГ и физиологических маркеров психоэмоционального напряжения при проведении БОС-тренинга на основе ЧСС.

Настоящее исследование продемонстрировало эффективность использования комплексных реабилитационных методик с включением психофизиологических технологий и БОС у пациентов в восстановительный период ИИ в виде положительной динамики показателей когнитивной и эмоционально-мотивационной сфер, а также стабилизации вегетативных параметров, результатов спектрального анализа КИГ и физиологических маркеров психоэмоционального стресса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Применение комплексной программы МР у пациентов в ранний восстановительный период ИИ с включением психофизиологических технологий с БОС разной направленности способствует улучшению эмоционального и поведенческого состояния пациентов. Самостоятельные занятия с использованием игровых приложений восстанавливают когнитивные функции, улучшают эмоциональное состояние, снижают тревожность пациентов. Простота в использовании, активная вовлеченность пациентов в процесс реабилитации обусловливают повышение выносливости и мотивации к продолжению курса МР. Улучшение эмоционального состояния у пациентов основной группы коррелировало со стабилизацией показателей вегетативных функций, что важно с учетом коморбидности по заболеваниям сердечно-сосудистой системы у пациентов с инсультом.

Таким образом, интеграция психофизиологической технологии с БОС в комплексную МР способствует восстановлению когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений у пациентов, перенесших инсульт. Современные исследования подтверждают, что систематическое применение БОС помогает улучшить вариабельность сердечного ритма, что является критичным компонентом кардиобезопасности. Позитивное воздействие технологии биоуправления на сердечно-сосудистую систему обеспечивает персонализированный подход, кардиобезопасность у пациентов после инсульта, что расширяет возможности их реабилитации.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации). Наибольший вклад распределен следующим образом: Костенко Е.В. — руководство проектом, анализ данных, проверка и редактирование рукописи; Котельникова А.В. — методология, научное обоснование, проведение исследования, верификация данных, анализ данных, проверка и редактирование рукописи; Петрова Л.В. — написание черновика рукописи, проверка и редактирование рукописи; Погонченкова И.В. — руководство проектом, проверка и редактирование рукописи; Филиппов М.С. — проверка и редактирование рукописи.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Костенко Е.В. — член редакционной коллегии журнала «Вестник восстановительной медицины». Остальные авторы заявляют отсутствие конфликта интересов.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им С.И. Спасокукоцкого» Департамента здравоохранения города Москвы (протокол № 2 от 19.04.2022).

Информированное согласие. В исследовании не раскрывается сведений, позволяющих идентифицировать личность пациента(ов). От всех пациентов (законных представителей) было получено письменное согласие на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

ADDITIONAL INFORMATION

Author Contributions. All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: Kostenko E.V. — project administration, formal analysis, writing — review & editing; Kotelnikova A.V. — methodology, conceptualization, investigation, validation, formal analysis, writing — review and editing; Petrova L.V. — writing original draft, writing review and editing; Pogonchenkova I.V. — project administration, writing review and editing; Filippov M.S. — writing review and editing.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. Kostenko E.V. — Member of the Editorial Board of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. Other authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the Declaration of Helsinki as revised in 2013. The study was approved by the Local Ethics Committee of S.I. Spasokukotsky Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine, Protocol No. 2 dated 19.04.2022.

Informed Consent for Publication. The study does not disclose information to identify the patient(s). Written consent was obtained from all patients (legal representatives) for publication of all relevant medical information included in the manuscript.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

 

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1379н от 28.12.2020 «Об утверждении перечня оборудования для оснащения и переоснащения медицинских организаций при реализации региональных программ модернизации первичного звена здравоохранения»

Об авторах

Елена Владимировна Костенко

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы; Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Email: ludmila.v.petrova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0629-9659

доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по научной работе, Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы; врач-невролог, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Россия, Москва; Москва

Анастасия Владимировна Котельникова

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы

Email: ludmila.v.petrova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9605-557X

кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник

Россия, Москва

Людмила Владимировна Петрова

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы

Автор, ответственный за переписку.
Email: ludmila.v.petrova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-0353-553X

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, невролог, заведующая отделом медицинской реабилитации

Россия, Москва

Ирэна Владимировна Погонченкова

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы

Email: ludmila.v.petrova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5123-5991

доктор медицинских наук, доцент, директор

Россия, Москва

Максим Сергеевич Филиппов

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины им С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения города Москвы

Email: ludmila.v.petrova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9522-5082

заведующий филиалом № 3, врач физической реабилитационной медицины

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы