Impact of ischaemic stroke on visual function: a retrospective study

Tatyana V. Marfina; Марфина Татьяна Владимировна; Tatiana V. Konchugova; Кончугова Татьяна Венедиктовна; Tatiana V. Apkhanova; Апханова Татьяна Валерьевна; Lev G. Agasarov; Агасаров Лев Георгиевич; Anastasiya A. Mukhina; Мухина Анастасия Александровна; Larisa A. Marchenkova; Марченкова Лариса Александровна

doi:10.38025/2078-1962-2025-24-4-113-120

Влияние ишемического инсульта на зрительные функции: ретроспективное исследование

Авторы: Марфина Т.В.¹, Кончугова Т.В.¹, Апханова Т.В.¹, Агасаров Л.Г.¹, Мухина А.А.¹, Марченкова Л.А.¹
Учреждения:
1. Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии Минздрава России
Выпуск: Том 24, № 4 (2025)
Страницы: 113-120
Раздел: Статьи
Статья опубликована: 13.08.2025
URL: https://journals.eco-vector.com/2078-1962/article/view/679678
DOI: https://doi.org/10.38025/2078-1962-2025-24-4-113-120
ID: 679678

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Введение. При формировании реабилитационных программ для пациентов, перенесших ишемический инсульт (ИИ), практически не учитываются нарушения зрения, вызванные острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) несмотря на то, что это может существенно снижать качество жизни, общее функционирование таких пациентов и, как результат, ведет к снижению реабилитационного потенциала.

Цель. Изучить распространенность и структуру зрительных нарушений у пациентов, проходивших медицинскую реабилитацию в восстановительный период ИИ на основании ретроспективного анализа историй болезни.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 3457 историй болезни пациентов, перенесших ИИ и находившихся на 2-м этапе медицинской реабилитации в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, за 2021–2023 гг. Учитывались все анамнестические данные, возраст, пол, неврологический статус, данные компьютерной/магнитно-резонансной томографии головного мозга, осмотр врачом-офтальмологом.

Результаты и обсуждение. Было выявлено 1521 (43,9 %) пациентов с нарушениями зрения, связанными с перенесенным инсультом. Среди вновь выявленных нарушений зрения и глазодвигательных функций преобладали дефекты поля зрения у 686 (45,1 %) пациентов. Из них: гомономная гемианопсия — у 607 (88,5 %) пациентов, верхняя квадрантная — у 56 (8,2 %), нижняя квадрантная гемианопсия — у 23 (3,4 %). Наряду с этим было выявлено нарушение центрального зрения в виде снижения остроты зрения у 427 (28,1 %) пациентов, нарушение моторики глаз — у 577 (37,9 %), трудности с восприятием — у 228 (15,0 %). Наибольшая связь с нарушением периферического зрения выявлена при локализации ишемического очага в бассейне задней мозговой артерии (ОШ (отношение шансов) = 6,24; 95 % ДИ (доверительный интервал): 4,459–8,73; p < 0,01). Статистически значимой связи между наличием нарушений зрения и такими факторами, как пол, возраст и тяжесть состояния пациентов по принятому набору оценочных шкал не выявлено (p > 0,05).

Заключение. Анализ структуры вновь выявленных зрительных нарушений показал, что подобные нарушения достаточно распространены и среди них преобладают дефекты поля зрения. Для комплексной оценки необходимо использовать дополнительные инструменты, которые будут учитывать и вновь возникшие зрительные нарушения. Выявленные закономерности помогут определить диагностический алгоритм ведения пациентов после ОНМК и стратегию их зрительной реабилитации, которая должна быть направлена на коррекцию зрительных нарушений с первых дней поступления пациентов на медицинскую реабилитацию.

Ключевые слова

инсульт, постинсультные нарушения зрения, поле зрения, гомономная гемианопсия

Полный текст

Введение

Актуальной проблемой восстановительной медицины и медицинской реабилитации является разработка оптимальных комплексных программ реабилитации для пациентов с социально значимыми заболеваниями, к которым относится острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), в частности, ишемический инсульт (ИИ). На сегодня основными задачами медицинской реабилитации пациентов, перенесших ОНМК, в зависимости от категориального профиля Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья являются восстановление функций передвижения путем формирования правильного стереотипа ходьбы, улучшение навыков самообслуживания, нормализация психоэмоционального состояния, формирование мотивации к восстановлению, повышение толерантности к физическим нагрузкам¹. Локальные нарушения функций головного мозга, в том числе зрительные, сопровождаемые характерными жалобами, возникают при нарушении кровообращения в зависимости от топографических особенностей кровоснабжения головного мозга. При формировании реабилитационных программ практически не учитываются нарушения зрения, вызванные ОНМК, несмотря на то, что это может существенно снижать качество жизни, общее функционирование таких пациентов вплоть до потери независимости, развития депрессии, может стать причиной низкой мотивационной составляющей всего восстановительного процесса и, как результат, снизить реабилитационный потенциал [1, 2]. По данным мультицентровых исследований по изучению распространенности зрительных нарушений у пациентов, перенесших инсульт, от 45 % до 65 % имеют выраженные зрительные нарушения в виде снижения остроты центрального зрения, ограничений подвижности глаз, нарушений зрительного восприятия, в том числе выпадение полей зрения [3, 4].

Nouh A. еt al. были проанализированы многочисленные регистры инсультов для изучения характеристик пациентов. При нарушении периферического зрения наиболее распространенными причинами инсульта явился патологический очаг, располагающийся в бассейне задних мозговых артерий (ЗМА). [5].

Именно в зонах кровоснабжения полушарных ветвей ЗМА с контралатеральной стороны при инфарктах мозга развивается гемианопсия [6]. В отсутствие вовлеченности затылочного полюса макулярное зрение остается сохранным. Дефект полей зрения может ограничиваться лишь одним квадрантом. Верхнеквадрантная гемианопсия возникает при инфаркте стриарной коры ниже шпорной борозды или нижней части зрительной лучистости в височно-затылочной области. Нижнеквадрантная гемианопсия — следствие поражения стриарной коры выше шпорной борозды или верхней части зрительной лучистости в теменно-затылочной области. Нарушения зрения развиваются не только после инфарктов в бассейне ЗМА, но и после инфарктов в зоне зрительной лучистости и вторичных корковых зрительных полей, которые не относятся к зоне кровоснабжения ЗМА [7]. В зависимости от размеров выпавших участков поля зрения гемианопсия бывает полной, частичной, квадрантной или в виде гемианопических скотом и может быть изолированным симптомом или сочетаться с другими очаговыми проявлениями. Характерным симптомом вертебрально-базилярной недостаточности является внезапное двустороннее ухудшение зрения, связанное с нарушением кровообращения в дистальном отделе основной артерии. При затылочных корковых поражениях центральное поле зрения обычно сохраняется, что отличает их от поражения зрительных трактов. Локализация патологических очагов в наружной поверхности затылочных долей головного мозга приводит не к слепоте, а к зрительной агнозии [8].

Целенаправленный подход к медицинской реабилитации пациентов, перенесших ИИ со зрительными нарушениями, позволит улучшить их социальную адаптацию, повысить возможности вернуться к повседневной бытовой и трудовой деятельности и улучшить качество жизни данной категории пациентов.

Цель

Изучить распространенность и структуру зрительных нарушений у пациентов, проходивших медицинскую реабилитацию в восстановительный период ИИ на основании ретроспективного анализа историй болезни.

Материалы и методы

В рамках исследования проведен ретроспективный анализ 3457 историй болезни пациентов, перенесших ИИ и находившихся на 2-м этапе медицинской реабилитации в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии» Минздрава России, за 2021–2023 гг. Для анализа отбирались все случаи ИИ у лиц мужского и женского пола в возрасте 18 лет и более. Учитывались все анамнестические данные, возраст, пол, время от начала заболевания до госпитализации, неврологический статус, данные компьютерной/магнитно-резонансной томографии головного мозга. Все пациенты, предъявлявшие жалобы на изменение зрительных функций, были осмотрены врачом-офтальмологом для выявления постинсультных нарушений зрения.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась в приложении Microsoft Statistica 10.0. Количественные данные описаны с применением методов описательной статистики и представлены средними значением (M) и стандартным отклонением (S) в случае нормального распределения и медианой (Me) и интерквартильным интервалом [Q25; Q75] — в случае распределения, отличного от нормального. Для оценки нормальности распределения данных использовался тест Шапиро — Уилка. Количественные данные, распределение которых не отвечает требованиям нормальности, сравнивались с помощью непараметрического U-теста Манна — Уитни. Связь между категориальными параметрами исследовалась с применением таблиц сопряженности (критерий χ²). Степень связи между параметрами представлена в виде отношений шансов (ОШ) с 95 % доверительным интервалом (95% ДИ). Различия будут считаться статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение

В результате ретроспективного анализа 3457 историй болезней пациентов, прошедших 2-й этап медицинской реабилитации и перенесших ИИ, был выявлен 1521 (43,9 %) пациент с нарушениями зрения, связанными с перенесенным инсультом. Ранее приобретенная глазная патология была отмечена у 532 (34,9 %) пациентов, включенных в исследование, в том числе были отмечены катаракта, возрастная дегенерация желтого пятна, диабетическая ретинопатия, глаукома, миопическая дегенерация, амблиопия, дистрофия сетчатки.

Среди них установлено 882 (57,9 %) мужчины и 639 (42,1 %) женщин. Возраст на момент развития инсульта составил от 18 до 85 лет. Количество дней от развития инсульта до офтальмологического осмотра составило от 8 до 338 дней. Демографические данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Демографические данные

Table 1. Demographic data

Демографические данные / Demographic data	Мужчины / Men	Женщины / Women	Всего / Total
Число пациентов в исследовании / Number of patients in the study	882 (57,9 %)	639 (42,1 %)	152 1(100 %)
Возраст на момент инсульта (лет) / Age at the time of stroke (years)	65 [58; 71]	68 [57; 72]	66 [57; 71]
Количество дней от развития инсульта (дней) / Days from stroke development (days)	60 [26, 5; 139, 5]	72 [24, 5; 154, 5]	65 [26; 141]

Причиной ИИ у пациентов со зрительными нарушениями в 90 % (1369 больных) явилась артериальная гипертензия (гипертония) 3-й степени, 325 (23 %) пациентов страдали ишемической болезнью сердца, атеросклероз диагностировался у 473 (31,1 %), у 289 (19 %) сопутствующим заболеванием был сахарный диабет 2-го типа с развитием ангиопатии сетчатки, острый инфаркт миокарда был выявлен в анамнезе у 130 (8,5 %) пациентов. Структура сопутствующих заболеваний представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Структура сопутствующих заболеваний

Fig. 1. The structure of concomitant diseases

Среди вновь выявленных нарушений зрения и глазодвигательных функций, возникших в результате церебрального инсульта, преобладали дефекты поля зрения у 686 (45,1 %) пациентов. Из них гомономная гемианопсия была у 607 (88,5 %) пациентов, верхняя квадрантная — у 56 (8,2 %), нижняя квадрантная гемианопсия — у 23 (3,4 %). Показатели распространенности и структуры нарушений периферического зрения подтверждают наблюдения других авторов [9, 10].

Наряду с этим была выявлена следующая патология со стороны органа зрения: нарушение центрального зрения в виде снижения остроты зрения у 427 (28,1 %) пациентов, нарушение моторики глаз — у 577 (37,9 %), трудности с восприятием — у 228 (15,0 %). Структура вновь выявленных нарушений зрения представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Структура нарушений зрения

Fig.2. The structure of visual impairments

Анализ таблиц сопряженности не показал статистически значимой связи между наличием нарушений зрения и такими факторами, как пол (χ² = 1,219; p > 0,05) и возраст (χ² = 4,745; p > 0,05).

По данным компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии головного мозга, у 464 (30,5 %) пациентов имелись очаги ишемии в правом полушарии, у 1039 (68,3 %) — в левом полушарии головного мозга и в 18 случаях (1,2 %) — билатеральное поражение (рис. 3).

Рис. 3. Локализация очагов ишемии по полушариям головного мозга

Fig. 3. Localization of ischemia foci in the cerebral hemispheres

Установлено, что средняя мозговая артерия (СМА) — наиболее часто встречающаяся артерия, поражаемая при остром инсульте. Высокая частота встречаемости ИИ в бассейне СМА обусловлена не только ее анатомическими особенностями, но и тем, что эта артерия больше всего подвержена атеросклеротическим изменениям, приводящим к стенозам, окклюзии, нередко осложняющихся тромбозами [11, 12].

Это подтверждается и нашими данными: по результатам компьютерной томографии головного мозга у 988 (64,9 %) человек выявлены ишемические изменения в бассейне СМА. Наряду с этим у 238 пациентов (15,6 %) произошли нарушения в бассейне ЗМА, у 44 (2,9 %) — в бассейне внутренней сонной артерии (ВСА), у 251 (16,5 %) — в вертебробазилярном бассейне (ВББ). Структура локализации очага ишемии по сосудистым бассейнам представлена на таблице 2.

Таблица 2. Структура локализации очага ишемии по сосудистым бассейнам

Table 2. The structure of localization of the ischemia focus by vascular basins

Локализация / Localization	Пациенты с нарушением зрения / Patients with visual impairment (n = 1521)		Пациенты с нарушением периферического зрения / Patients with impaired peripheral vision (n = 686)		ОШ *(95% ДИ)^ / OR** (95% CI)^*
Локализация / Localization	Абс. число / Abs. number	Доля / Percent	Абс. число/ Abs. number	Доля / Percent	ОШ *(95% ДИ)^ / OR** (95% CI)^*
СМА / ACA	988	64,9 %	405	59,0 %	0,61 (0,50; 0,76)^**
ЗМА / PCA	238	15,6 %	190	27,7 %	6,24 (4,46; 8,73)^**
ВСА / ICA	44	2,9 %	0	0 %	—
ВББ / VB	251	16,5 %	91	13,3 %	0,64 (0,49; 0,85)^**

Примечание: ОШ — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал; ^* — отношение шансов с 95% ДИ; ^** — р < 0,01 — статистически значимая разница (критерий χ²); СМА — средняя мозговая артерия; ЗМА — задняя мозговая артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; ВББ — вертебробазилярный бассейн.

Note: OR — odds ratio; CI — confidence interval; ^* — is the odds ratio with a 95% CI; ^** — p < 0.01 is a statistically significant difference (criterion χ²); MCA — middle cerebral artery; PCA — posterior cerebral artery; ICA — internal carotid artery; VBB — vertebrobasilar basin.

Некоторые авторы отмечают зрительные нарушения, как характерные и наиболее распространенные признаки ИИ в бассейне ЗМА. Так, Tharaldsen A. et al. в рамках многоцентрового проспективного исследования 2023 г. отмечают, что у 80 % обследованных пациентов с ОНМК в бассейне ЗМА были обнаружены дефекты полей зрения [13, 14].

Была исследована взаимосвязь между локализацией очага инсульта и наличием нарушения полей зрения. Пациенты с нарушением периферического зрения имеют следующую локализацию очага ишемии: 405 (40,9 %) — в бассейне СМА (χ² = 20,5; ОШ = 0,614; 95% ДИ: 0,495–0,76; p < 0,01), 190 (79,8 %) — в бассейне ЗМА (χ² = 136; ОШ = 6,24; 95% ДИ: 4,459–8,73; p < 0,01), 0 (0 %) — в бассейне ВСА, 91 (36,3 %) — в ВББ (χ² = 9,7; ОШ = 0,641; 95% ДИ: 0,485–0,848; p < 0,01) (рис. 4).

Рис. 4. Локализация очагов ишемии у пациентов с нарушением зрительных функций в целом и с дефектами полей зрения. (на оси Y указано число пациентов)

Fig. 4. Localization of ischemic foci in patients with visual impairment in general and with visual field defects. (the Y-axis shows the number of patients)

Примечание: СМА — средняя мозговая артерия; ЗМА — задняя мозговая артерия; ВСА — внутренняя сонная артерия; ВББ — вертебробазилярный бассейн.

Note: MCA — middle cerebral artery; PCA — posterior cerebral artery; ICA — internal carotid artery; VBB — vertebrobasilar basin.

Таким образом, шансы развития нарушений дефектов периферического зрения на фоне ИИ в 6,24 раза больше у пациентов с ОНМК в бассейне ЗМА, чем при других локализациях очага ишемии.

Зависимость тяжести состояния пациентов, перенесших инсульт, и наличия нарушения зрения проанализировали для четырех шкал (индекс мобильности Ривермид, модифицированная шкала Рэнкин, индекс Бартела и шкала инсульта национального института здоровья (NIHSS)) как при поступлении, так и после проведенной реабилитации. Однако статистически значимых результатов получено не было (p > 0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Зависимость наличия нарушения зрения и тяжести состояния пациентов, перенесших инсульт

Table 3. Dependence of visual impairment and severity of stroke patients

Шкала / The scale	При госпитализации / During hospitalization		После проведенной реабилитации / After the rehabilitation
Шкала / The scale	с нарушениями зрения / visually impaired	без нарушений зрения / without visual impairment	с нарушениями зрения / visually impaired	без нарушений зрения / without visual impairment
Индекс мобильности Ривермид / Rivermead Mobility Index	8 [6; 9]	8,5 [5; 10]^*	10 [8; 11]	11 [8; 12]^*
Модифицированная шкала Рэнкина / Modified Rankin Scale	3 [3; 4]	3 [3; 3, 25]^*	2 [2; 3]	2 [2; 3]^*
Индекс Бартела / The Barthel Index	75 [60; 80]	75 [60; 80]^*	82,5 [70; 90]	85 [75; 90]^*
NIHSS	6,5 [5; 9]	6 [5; 9]^*	5 [4; 7]	4 [4; 6]^*

Примечание: ^* — p > 0,05 — статистически незначимая разница (U-тест Манна — Уитни).

Note: ^* — p > 0.05 — statistically insignificant difference (Mann — Whitney U-test).

Шкалы оценки тяжести состояния пациента в основном фокусируются на его двигательной активности и повседневной деятельности, но не охватывают проблем со зрением, активно влияющих на реабилитационный потенциал и качество жизни пациентов данной категории. Единственная шкала NIHSS включает тесты для оценки полей зрения и движений глаз. Однако ее итоговый результат не отражает зависимость наличия нарушения зрения и тяжести состояния пациентов, перенесших инсульт.

Заключение

Анализ структуры вновь выявленных зрительных нарушений, возникших в результате ИИ, у пациентов, прошедших 2-й этап медицинской реабилитации, показал, что подобные нарушения достаточно распространены и среди них преобладают дефекты поля зрения с развитием гомонимной гемианопсии и квадрантанопии, что составило 45 % от всех случаев дефицита зрения. Результаты проведенного ретроспективного анализа совпадают с выводами других исследователей [4, 10].

Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев развития нарушения зрительных функций (75,1 %) до ИИ у пациентов не была диагностирована глазная патология, пациенты не предъявляли жалоб на зрение.

Статистический анализ не выявил статистически значимой связи между наличием нарушений зрения и тяжестью состояния пациентов, перенесших инсульт по принятому набору оценочных шкал. Для комплексной оценки необходимо использовать дополнительные инструменты, которые будут учитывать и вновь возникшие зрительные нарушения, определенным образом влияющие на реабилитационный процесс и, соответственно, на исход реабилитации и качество жизни пациентов.

Выявленные закономерности помогут определить диагностический алгоритм ведения пациентов после ОНМК и стратегию их зрительной реабилитации, которая должна быть направлена на коррекцию зрительных нарушений с первых дней поступления пациентов на медицинскую реабилитацию.

Дополнительная информация

Вклад авторов. Все авторы подтверждают свое авторство в соответствии с международными критериями ICMJE (все авторы внесли значительный вклад в концепцию, дизайн исследования и подготовку статьи, прочитали и одобрили окончательный вариант до публикации). Наибольший вклад распределен следующим образом: Марфина Т.В. — обеспечение материалов для исследования, верификация данных, написание черновика рукописи, проверка и редактирование рукописи; Кончугова Т.В. — научное обоснование, методология, проверка и редактирование рукописи; Апханова Т.В. — методология, обеспечение материалов для исследования; Агасаров Л.Г. — верификация данных, анализ данных; Мухина А.А. — обеспечение материалов для исследования, верификация данных; Марченкова Л.А. — проверка и редактирование рукописи, руководство проектом.

Источники финансирования. Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов. Кончугова Т.В. — заместитель главного редактора журнала «Вестник восстановительной медицины», Апханова Т.В. — научный редактор журнала «Вестник восстановительной медицины», Агасаров Л.Г. — член редакционной коллегии журнала «Вестник восстановительной медицины», Марченкова Л.А. — председатель редакционного совета журнала «Вестник восстановительной медицины». Остальные авторы заявляют отсутствие конфликта интересов.

Этическое утверждение. Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г.

Информированное согласие. В исследовании не раскрывается сведений, позволяющих идентифицировать личность пациента(ов). От всех пациентов (законных представителей) было получено письменное согласие на публикацию всей соответствующей медицинской информации, включенной в рукопись.

Доступ к данным. Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по обоснованному запросу у корреспондирующего автора.

Additional information

Author Contributions. All authors confirm their authorship in accordance with the international criteria of the ICMJE (all authors have made significant contributions to the concept, design of the study and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special contributions: Marfina T.V. — resources, validation, writing — original draft, writing — review & editing; Konchugova T.V. — conceptualization, methodology, writing — review & editing; Apkhanova T.V. — methodology, resources; Agasarov L.G. — validation, formal analysis; Mukhina A.A. — resources, validation; Marchenkova L.A. — writing — review & editing, project administration.

Funding. This study was not supported by any external funding sources.

Disclosure. Konchugova T.V. — Deputy Editor-in-Chief of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal, Apkhanova T.V. — Scientific Editor of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal, Agasarov L.G. — Member of Editorial Board of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal, Marchenkova L.A. — Chair of the Editorial Council of Bulletin of Rehabilitation Medicine Journal. The other authors state that there is no conflict of interest.

Ethics Approval. The authors declare that all procedures used in this article are in accordance with the ethical standards of the institutions that conducted the study and are consistent with the 2013 Declaration of Helsinki.

Informed Consent for Publication. The study does not disclose information to identify the patient(s). Written consent was obtained from all patients (legal representatives) for publication of all relevant medical information included in the manuscript.

Data Access Statement. The data that support the findings of this study are available on reasonable request from the corresponding author.

¹ Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 778н «О Порядке организации медицинской реабилитации взрослых»