OSOBENNOSTI PSIKhOLOGIChESKOGO STATUSA U RANENYKh S DORSOPATIYaMI PRI BOEVOY TRAVME VERKhNIKh KONEChNOSTEY

Full Text

Введение Психологическая картина изменений, выявленная у раненых с боевой травмой верхних конечностей, имеет существенное значение при формировании реабилитационной программы входящей в состав комплексного восстановительного лечения [1, 2, 3, 5, 7, 8, 9, 10]. Состояние психоэмоциональной сферы у данной категории пациентов оказывает существенное влияние при установлении психологического контакта, необходимого для реализации реабилитационных программ на поздних этапах медицинской реабилитации [12, 15, 18]. Негативное воздействие на психоэмоциональное состояние оказывает наличие боевой травмы, болевой синдром, двигательные и чувствительные нарушения со стороны поврежденной верхней конечности, а также осложнения со стороны других органов и систем организма, которые в значительной степени затрудняют процесс возвращения личного состава к полноценному исполнению служебных обязанностей. К числу таких проблем относятся повышение уровня тревожности, агрессивности, возникновение фрустрационных состояний [2, 3, 4, 5]. Процесс восстановительного лечения осложняется дорсо- патиями - заболеваниями костно-мышечной системы с болевым синдромом в туловище и конечностях невисцеральной этиологии [1,16.17]. По данным различных авторов, боль в спине различной интенсивности испытывают в течение жизни от 45 до 95% людей. Травмы верхних конечностей способствуют проявлению скрытой предрасположенности к дорсопатиям [3, 4, 5, 6, 7]. С учетом этих факторов коррекция психоэмоциональных нарушений раненых получивших боевую травму верхней конечности играет немаловажную роль в процессе восстановительного лечения. Способность методов восстановительного лечения влиять на возбудимые и тормозные процессы, уравновешивая их соотношение, восстанавливая их подвижность, вызывая снижение уровня болевого синдрома, что, в свою очередь, благоприятно воздействует на психоэмоциональную сферу раненых [1, 2, 3, 5, 9]. Совокупное влияние методов восстановительного лечения на структурно-функциональную целостность и деятельность поврежденных структур зависит от сочетания различных причин, в основном, от функционального состояния организма и возможности адаптации. При этом адаптационные ресурсы организма проявляются в двух основных аспектах как в статическом, определяемом наследственным фактором, уровнем адаптации, устойчивости организма к условиям окружающей среды, так и в динамическом, отражающем способность организма приспосабливаться к изменяющемся условиям среды, формирующемся под воздействием внешних параметров, в том числе, сочетания факторов, входящих в методы восстановительного лечения [3, 4, 5, 16, 17]. Цель исследования оценить состояние психоэмоционального статуса у раненых с дорсопатиями при боевой травме верхних конечностей на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации. Материал и методы Исследования проводились с участием 534 раненых (возраст 35 ± 12,7 лет, рост 174 ± 11,5см, вес 74,8±7,3 кг), которые поступили в реабилитационный центр для лечения последствий боевой травмы верхних конечностей. Большинство пациентов были военнослужащими контрактной службы (рядовые и сержанты) - 89% от всех пострадавших, значительно меньше встречались среди них военнослужащие срочной службы - 6%, и офицеры - 5%. Возраст пациентов у 88,8% не превышал 30 лет. остальные военнослужащие (11,2%) находились в возрастной категории 31-46 лет (рис.1). Частота поражений правой (51,9%) и левой верхней конечности (49,1%) у обследованного контингента практически не различались. Большинство пациентов (63,6%) указывали на многолетнее курение. Бытовая, пищевая, медикаментозная, пыльцевая сенсибилизация выявлена у 6,7% обследованных. Из сопутствующих заболеваний часто (в 12,9% случаев) выявляли очаги хронической инфекции в области верхних дыхательных путей, заболевания костно-мышечной и периферической нервной системы -17,3%, патологию желудочно-кишечного тракта - 13,5%, мочеполовой системы - 7,9%, заболевания органов кровообращения - 5,3%, щитовидной железы - 3,1%. у всех военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности были установлены нарушения со стороны позвоночника. В соответствии с принятой Международной классификацией болезней и причин с ним связанных десятого пересмотра (МКБ-10) у 55% верифицирована спондилопатия. При этом у 17% имел место спондилез с радикулопатией, у 23% спондилез без миелопатии и радикулопатии, у 27% деформирующая дорсопатия, у 10% дегенерация межпозвонковых дисков (другие дорсопатии) и у 8% дорсалгия. Психологическое обследование проводилось на основе методик САН и МИЛ [8, 9, 11]. Методика многостороннего исследования личности(МИЛ)явилась результатом одной из русскоязычных адаптаций известной методики MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) [8, 9, 11]. Методика применяется для исследования больших контингентов с целью выявления групп повышенного риска в отношении возникновения психических и психосоматических нарушений, особенно в условиях эмоционального напряжения или деятельности, предъявляющей повышенные требования к психической устойчивости [8, 9, 11]. Тест оценивает индивидуальные особенности личности, наличие акцентуаций характера по трем оценочным и десяти основным шкалам. В процессе работы произвели изучение психоэмоционального состояния, выявление частоты и особенностей вертеброгенных осложнений у раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей, рассмотрение развития нарушений функциональноморфологического состояния позвоночного столба у данной категории военнослужащих. Мы основывались на клиническом подходе, проанализировали жалобы и анамнез, истории болезней, отчеты ВВК. Для решения поставленных задач пациентам помимо общеклинического обследования, включающего анализы крови и мочи, стандартную ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, рентгенографию позвоночника, измерения артериального давления, проводили специальные методы исследования. Мануально-терапевтическое исследование проводилось с целью изучения тонуса мышц плечевого пояса, «туннельных» невропатий, биомеханически значимых изменений со стороны шейно-грудного отдела позвоночника и кранио-вертебральной зоны, оказывающих влияние на состояние мозгового кровотока. Результаты и обсуждение. Проведенное обследование выявило многоуровневые биомеханические изменения со стороны опорнодвигательной системы, которые проявлялись нарушениями осанки (в том числе кифотической и сколиотической установки). Результаты изучения ответной реакции периферических сосудов на холодовой раздражитель, зарегистрированный у 55 раненых, свидетельствовали о преобладании лиц с удлинением времени восстановления кожной температуры до её исходного уровня; это доказывает наличие прессорной реакции с участием симпатической нервной системы. При клинико-психологическом обследовании военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей в 70% (374 пациентов) наблюдений были выявлены устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере. В целом для этого контингента характерны сниженность настроения, угнетенность, склонность к опасениям за исход заболевания. При всей общности психологических феноменов, в данной группе можно выделить два характерных типа расстройств - с ведущим аффективным компонентом (в 18,6% наблюдений - 99 человек) и астеническим симптомокомплексом (58,8% - 314 больных). у 11,4% (61 обследуемый) в случае дебюта или редкого рецидивирования (раз в 2-3 года) вертеброгенных болей преимущественно рефлекторно-мышечного ге- неза, в клинической картине значительное место занимала тревога, внутренняя напряженность, с нерезкими депрессивными тенденциями. В 8,6% (46 наблюдений), при затяжном течении заболевания, нередко с выраженными статико-динамическими расстройствами, отмечалось формирование депрессивных реакций, проявляющихся подавленным настроением, элементами интеллектуальной и моторной заторможенности, либо в виде скрытой депрессии. Большинство больных (87,6% - 468 пациентов) с тревожными реакциями предъявляли жалобы на умеренную выраженность болевых ощущений, пациенты же с депрессивными реакциями отмечали высокую интенсивность алгий в период обострения. При этом прослеживались затруднения в сенсорной оценке боли и невозможность ее четкого описания. Типичный профиль теста МИЛ пациентов с тревожными реакциями характеризовался ведущим пиком по II (в пределах 70 Т-баллов) и менее выраженным - по VII шкале (рис.2) что подтверждало утверждение об опасениях за свое здоровье. 80 - 70 60 50 40 30 20 10 0 -------- 1---- 1---- 1---- 1---- 1---- 1----------- 1---- 1---- 1---- 1---- 1---- LFK123 + 567&9 10 1 -*-2 Рис. 2. Профиль теста МИЛ больных с аффективными реакциями на фоне последствий боевой травмы верхних конечностей Примечание: 1 - при тревожных, 2 - при депрессивных реакциях. По оси абсцисс - шкалы теста МИЛ; по оси ординат - их выраженность в Т-баллах. * р<0,05. Близкий тип профиля отмечался при депрессивной симптоматике: подъем по II (выше 80 Т-баллов) и VII-VIII шкалам при снижении IX шкалы отражал психастенический тип реагирования, с преувеличением тяжести состояния и элементами «умственной жвачки», при этом наблюдались более выраженные пики. Представленные данные коррелировали с результатами анализа теста САН: если для пациентов с тревожными реакциями было характерно умеренное снижение показателей «самочувствия», то у больных с депрессивными реакциями, при сходном соотношении шкал, отмечалось значительное их падение (рис. 3.). Рис. 3. Типичный профиль теста САН больных с аффективными реакциями на фоне последствий боевой травмы верхних конечностей. Примечание:1 и 2 - варианты профиля: 1- при тревожных, 2 - при депрессивных реакциях. По оси абсцисс - шкалы САН; по оси ординат выраженность в условных единицах. * показано различие параметров относительно значений нормы, р<0,05. В 58,8% (314 наблюдений) на фоне клинических проявлений остеохондроза прослеживались различные фазы астении, проявляющиеся расстройствами в виде раздражительной слабости (ирритации и быстрого спада эмоционально-волевого контроля) и соматопсихиче- ских проявлений, в том числе и непереносимости обыденных нагрузок. Выявляемый графически умеренный подъем по I шкале профиля теста МИЛ свидетельствовал о «сверхконтроле» за своим состоянием. В 17,1% (91 пациент) отмечался выраженный пик по VI шкале (рис.4). Рис. 4. Типичный профиль теста МИЛ больных с нерезкими астеническими реакциями на фоне последствий боевой травмы верхней конечности. Примечание: 1 и 2 - варианты профиля. По оси абсцисс - шкалы МИЛ; по оси ординат - их выраженность в Т-баллах. * показано различие параметров относительно значений нормы, р<0,05. Данный тип профиля свидетельствовал о склонности к невротическим реакциям и определялся не столько соматическими причинами, сколько личностными особенностями - ригидностью установок, повышенным самоконтролем, тревожной мнительностью. При оценке теста САН в группе выявлено умеренное падение «самочувствия» и «активности» (рис.5). В 11,4% (60 наблюдений), при длительном течении заболевания или частом рецидивировании (2-4 раза в год), астенические проявления приобретали выраженную ипохондрическую окраску. Этот тип психопатологического реагирования характерен при отягощении процесса сопутствующей патологией (в 15,7% - 84 больных), чаще сердечно-сосудистой. Данные расстройства проявляются в виде противоречивого сочетания сдержанности и раздражительности, реализующегося в психо-соматических предиспозициях, постоянной напряженности, утрированной озабоченности своим состоянием. у ряда этих больных, основываясь на анамнестических данных, можно было предполагать наличие преморбидных особенностей, приближающихся к астеноневротическому и психастеническому вариантам акцентуации - с элементами повышенной утомляемости, склонностью к ипохондричности и легкостью образования обсессий. В данной группе около 2/3 раненых в период обострения предъявляли жалобы на боль выраженного характера, тщательно подбирая ее сенсорные характеристики в различных алгических зонах, нередко используя дополнительную информацию при их графической регистрации. Рис.5. Типичный профиль теста САН больных с нерезкими астеническими реакциями на фоне последствий боевой травмы верхней конечности. Примечание: 1 - при тревожных, 2 - при депрессивных реакциях. По оси абсцисс - шкалы САН; по оси ординат - их выраженность в условных единицах. * р<0,05. отмечаемые в этом случае пик профиля теста МИЛ по I шкале (выше 80 Т-баллов) и менее выраженный подъем по VI-VIII шкалам (рис. 6) отражали сосредоточенность на соматических жалобах и проявление эмоционального стрессирования - по соотношению вспомогательных шкал. Вариантом профиля у больных с рефлекторными синдромами являлось резкое падение (на фоне высокого расположения I и 0 шкал) VII-IX показателей, указывающее на внутреннюю эмоциональную напряженность. Рис. 6. Типичный профиль теста МИЛ больных с асте- ноипохондрическим (1 и 2 - варианты профиля) и истерическим (3) синдромом на фоне дискогенной поясничной радикулопатии. Примечание: по оси абсцисс - шкалы МИЛ; по оси ординат - их выраженность в Т-баллах. * р<0,05. Для пациентов этой группы характерно снижение всех показателей теста САН, в большей степени - «активности»; при устойчивой напряженности параллельно с «активностью» снижалось и «самочувствие» (рис.7.). 60 - 30 - 20 10 0 ---------------- Т--------- Т--------- Т--------- Т--------- Т--------- Т-------------------- Т--------- Т--------- САН 1 -я-г +3 Рис. 7. Типичный профиль теста САН больных с астенои- похондрическим (1 и 2 - варианты профиля) и истерическим (3) синдромом на фоне последствий боевой травмы верхней конечности. Примечание: по оси абсцисс - шкалы САН; по оси ординат - их выраженность в условных единицах, * р<0,05. В 21,4% (114 наблюдений) прослеживалась «завершенная патологическая организация» астении - с формированием истероипохондрического синдрома. Выявляемые элементы эгоцентризма, демонстративности сочетались с требованием повышенного внимания к себе, эмоциональными нарушениями в виде страхов или пониженного настроения, как правило, неглубокими, и выраженной ипохондризацией. При длительном течении болезни продолжительность последнего обострения колебалась от 2 до 5 месяцев; жалобы на боль выраженного и нетерпимого характера, нередко с сене- стопатическим оттенком, чаще не соответствовали клинической симптоматики и поведению больных. Типичный профиль МИЛ в этом случае характеризовался ведущим подъемом по I и III шкалам (выше 80 Т-баллов) с формированием конверсионного V и выраженным пиком по VIII шкале, свидетельствуя о наличии ипохондрии в форме эмоциональной неустойчивости, а также преувеличении тяжести состояния (рисунок 6). Анализ теста САН подтвердил эту тенденцию равномерным снижением «самочувствия» и «настроения» при достаточно высоких цифрах «активности» (рисунок 7). Заключение. Таким образом, оценивая структуру психопатологических расстройств раненых с дорсопатиями при боевой травме верхней конечности, следует отметить характерную астенизацию и ипохондризацию раненых, выраженность и вариации проявлений которых зависят от тяжести последствий боевой травмы и степени выраженности болевого синдрома. осложняющим обстоятельством явились психоэмоциональные нарушения, существенно утяжеляющие течение заболевания и затрудняющие реабилитационные мероприятия.

About the authors

Anatoliy Mikhaylovich Burlak

V. E Yudin

M. D Dybov

M. V Lyamin

References

Supplementary files