Lechebno-profilakticheskaya effektivnost' primeneniya prirodnykh i preformirovannykh fizicheskikh lechebnykh faktorov v pregravidarnoy podgotovke ginekologicheskikh bol'nykh

Full Text

Введение Основной целью комплексного лечения гинекологических больных активного репродуктивного возраста является обеспечение восстановления или сохранение репродуктивной функции, профилактика акушерской и перинатальной патологии, получение здорового потомства, что в целом призвано способствовать позитивной динамике демографической ситуации. Однако существующая разобщенность различных этапов лечения (стационарного, амбулаторно-поликлинического, санаторно-курортного) данной группы гинекологических больных приводит к снижению лечебно-профилактической эффективности, повышению уровня материально-экономических затрат и удлинению сроков лечения [1, 2]. Технологии восстановительной медицины являются недооцененным резервом в оптимизации методологии проведения восстановительной коррекции репродуктивной функции, поскольку для них характерны системное воздействие на организм человека, широкий спектр позитивных эффектов, возможность комплексного использования и невысокий уровень экономических затрат, что в целом придает их применению инновационный характер. Поскольку последние десятилетия ознаменовались широким внедрением лечебно-диагностических лапароскопий в практическую гинекологию, в особенности у женщин активного репродуктивного возраста, имеющих высокий риск или уже страдающих бесплодием, представляет интерес разработка комплексных методов применения природных и преформированных физических факторов как для восстановления их репродуктивного потенциала и повышения лечебно-профилактической эффективности оперативного лечения, так и для профилактики акушерской и перинатальной патологии, направленной на сохранение здоровья матери и новорожденного [3]. Цель исследования - оценка лечебно-профилактической эффективности комплексного санаторно-курортного лечения в теплое время года в здравницах Российского Причерноморья гинекологических больных, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза и имевших высокий риск развития трубно-перитонеального бесплодия. Материал и методы исследования. Единицами наблюдения в рамках настоящего исследования с использованием метода непреднамеренного отбора больных были определены 267 пациенток, перенесшие органосохраняющие операции на придатках матки по поводу внематочной беременности, спаечного процесса или трубно-перитонеального бесплодия. Пациентки основной группы (144 женщины, постоянно проживающие в приморских населенных пунктах Краснодарского края) в отсроченном предоперационном периоде на этапе санаторно-курортного лечения, проводившегося в теплое время года (май-октябрь) получали климатотерапию, включавшую персонифицированные режимы аэро-, гелио и талассотерапии, сероводородную или йодобромную бальнеотерапию в виде общих ванн и влагалищных орошений, транскраниальную электронейростимуляцию (ТЭС) по 30 минут, 5 сеансов и воздействие электромагнитными волнами крайне высокой частоты (КВЧ-терапию) на область проекции матки и ее придатков на передней брюшной стенке, 10 сеансов по 30 мин. КВЧ-терапия проводилась с использованием аппарата Стелла-1-БФ, позволяющего воздействовать различными вариантами сочетаний длин волн, в режимах № 22 и 23, который обладает анальгетическим, дефибринолитическим и иммуностимулирующим действием. Учитывая, что большую часть обследованных составляли женщины, постоянно проживающие в приморских городах, данным пациенткам рекомендовалось продолжать талассотерапию и после окончания интенсивного курса санаторно-курортного лечения, а также и на фоне беременности, с учетом имеющихся особенностей клинического течения основного заболевания или наступившей беременности. Больные контрольной группы (123 женщины) в раннем послеоперационном периоде получали только медикаментозное стандартное лечение и в период до 18 месяцев после операции другого лечения не получали. В ходе проведения санаторно-курортного лечения, прегравидарной подготовки и динамического наблюдения женщин, у которых после санаторно-курортного лечения наступила и развивалась беременность неоднократно оценивался психо-эмоциональный спектр личности [4, 5], особенности функциональной активности вегетативной нервной системы (А.М. Вейн, 1991), результаты кардиоритмографии, уровень защитно-приспособительных реакций гомеостаза (Л.Х. Гаркави, 2000) [6]. Кроме изучения гинекологического статуса, оценки степени морфологических изменений в малом тазу, путем бимануального и ультразвукового исследования, у больных проводилось изучение уровней яичниковых и гонадотропных гормонов. Биохимическое исследования наряду со стандартно определяемыми у диспансерных гинекологических больных или беременных показателей дополнительно включало анализ иммунного статуса, белкового спектра сыворотки крови и изучение состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ), которое оценивали по уровню общих липидов, диеновых коньюгатов по Rechuagel в модификации В.Г. Гаврилова и сотр, малонового диальдегида в строме эритроцитов в пересчете на 1 кг липидов по Стальной и Гавришвили в модификации Суплотовой и Барковой, при этом из антиоксидантов определяли церулоплазмин модифицированным методом Ревина, каталазу по Королюку [7, 8]. Отдаленные результаты оценивались в период до 3 лет после проведения реконструктивно-пластических операций на органах малого таза. Результаты исследования. После проведенного курса восстановительного лечения на санаторно-курортном этапе у пациенток основной группы отмечалась позитивная динамика показателей функциональной активности ВНС и гинекологического статуса. У 86,4% больных был отмечен выраженный противовоспалительный и дефибринолизирующий эффект, выражающийся в исчезновении инфильтрации в области придатков матки, размягчении и исчезновении спаек и в восстановлении подвижности тела матки. Восстановление оптимального кровообращения в сосудистом бассейне малого таза коррелировало не только с противовоспалительным и рассасывающим действием, но и с нормализацией функции яичников - количество больных с 2-фазным менструальным циклом увеличилось на 27%. Исходно сниженное процентное количество Т-лимфоцитов после курса лечения увеличилось в 54,5% случаев. Количество Т-хелперов увеличилось у 73,4% женщин, достигнув максимальных значений, достигнув максимального уровня в 842,5±78,9/мкл, а исходно повышенное в среднем на 29,7±0,78% количество Т-супрессоров снизилось у 23,4% пациенток. В период до 9 месяцев после операции отмечался прирост уровня альбуминов с его последующей стабилизацией на уровне 56,9±1,24%. Отмечалось достоверное снижение уровня крупного класса «острофазных» белков – альфа-1-глобулинов, свидетельствующих о снижении интенсивности воспалительной реакции. В-глобулины имели тенденцию к снижению до 9 месяцев после оперативного лечения, после чего они стабилизировались на уровне 10,1±0,34%. Уровни конечных продуктов ПОЛ достоверно снижались у всех больных, в среднем на 4,7±0,08% за 21 день курса курортной реабилитации. Наилучшие результаты получены у пациенток, прошедших курс восстановительного лечения через 3-5 месяцев после лечебной лапароскопии. Анализ отдаленных результатов лечения показал, что в основной группе наблюдения беременность в течение 1 года после операции наступила в 54,2% случаев, что в среднем практически в 1,5 раза превышает описываемую в литературе лечебно-профилактическую эффективность данного вида эндоскопических операций [2, 7]. У пациенток основной группы, прошедших курс восстановительного лечения через 3-5 месяцев после операции, беременность наступила в 60% случаев, поступивших на СКЛ через 6-9 месяцев – в 42% , через 1 год - в 12,3% случаев. Обострения хронических воспалительных заболеваний внутренних гениталий в течение 3 лет не было отмечено у 62,8% женщин. После курса восстановительного лечения в 28% случаев наблюдалось улучшение в клиническом течении экстрагенитальной патологии. У больных контрольной группы позитивная динамика основных гомеостатических показателей под воздействием курортного лечения была менее выраженной: в течение 1 года после оперативного лечения беременность не наступила ни у одной больной, в течение 3 лет после операции у 12% больных, причем в 1/3 случаев – внематочная. Существенный интерес представляет анализ клинического течения наступивших беременностей у женщин из состава основной и контрольной групп. Сравнительный анализ катамнестических данных показал, что если в контрольной группе частота гестоза достигла 25%, то в основной группе этот показатель составил только 6,25%, Ультразвуковые и клинические признаки хронической фетоплацентарной недостаточности в основной группе также были существенно ниже. Средний срок гестации составил в контрольной группе - 40,3±0,75 недели, в основной – 38,4±0,39 недели. В основной группе с целью профилактики перенашивания не пришлось прибегать к родовозбуждению, а в контрольной - к родовозбуждению пришлось прибегнуть в 16,4% случаев. В основной группе существенно ниже была и доля гипотонических маточных дисфункций, потребовавших применения утеротонических средств и, напротив, достоверно выше была доля быстрых и стремительных родов. Так продолжительность I родов составила в контрольной группе в среднем 546,3±47,2 мин., в основной группе наблюдения соответственно: 457,3±24,1, мин., при этом длительность потужного периода составила в контрольной группе 33,0±4,2, а в основной 22,1±1,5 мин. Таким образом, этот показатель в контрольной группе был более чем на 30% выше, чем у обследованных основной группы наблюдения. Продолжительность повторных родов в контрольной группе была больше на 18,6%, а длительность потужного периода на 25%. Утеротонические средства с целью родостимуляции в родах применялись у рожениц контрольной группы в 10 раз чаще, чем в основной, где также реже отмечались случаи несвоевременного (дородового и раннего) излития околоплодных вод: 7,8±0,79% случаев по подгруппам против 28% в контрольной группе. Наркотические анальгетики вводились в подгруппах основной группы в среднем в 12,5±0,54% случаев, а в контрольной группе – в 41,3% случаев. Несвоевременное излитие вод в контрольной группе имело место в 28%, что практически в 3 раза превысило этот показатель среди рожениц основной группы, в которой и показатели материнского травматизма в основной группе были намного ниже. Эпизиотомия по показаниям со стороны плода не применялась в контрольной группе, в то время как в контрольной группе производилась в 10,8% случаев. Эпизиотомия по показаниям со стороны матери (угрожающий разрыв промежности) применялась в основной группе в 2 раза реже чем в контрольной группе. Гипотонические дисфункции не отмечались среди рожениц основной группы. В контрольной группе слабость родовой деятельности отмечена в 6 случаях, дородовое излитие околоплодных вод с последующим родовозбуждением утеротоническими средствами – ещё в 4 случаях; трижды неудавшаяся попытка фармакологической коррекции указанных состояний стала причиной выполнения кесарева сечения. Процент оперативного родоразрешения операцией кесарева сечения по подгруппам основной группы составил 8,3±0,24%, в контрольной группе –16.4±0,37%. Более физиологичное течение беременности у женщин из состава основной группы обеспечило существенное улучшение ростово-весовых показателей, выразившееся в первую очередь в снижении частоты гипотрофии плода. Частота перинатальной заболеваемости в основной группе была существенно ниже чем в контрольной. Финансовые затраты на госпитализацию беременных, получавших восстановительную коррекцию в соответствии с авторскими методиками, были на 36,7% ниже по сравнению с расходованием материальных средств при стандартном ведении беременности. В целом, беременных определяется тем, что в основной группе исследования продолжительность I родов сократилась на 21,6% в сравнении с контрольной группой, повторных родов – на 13,1%; частота несвоевременного излития вод в родах уменьшилась в 2,8 раза, потребность в наркотических аналгетиках сократилась в 2,6 раза, частота кесарева сечения уменьшилась в 1,45 раза, из них по экстренным показаниям – в 1,52 раза. Без существенного изменения росто-весовых показателей новорожденных, частота материнского родового травматизма у этих женщин сократилась в 3,37 раза, частота развития различных форм хронической ФПН – в 3,14 раза, частота позднего гестоза - в 4,6 раза. Перинатальная заболеваемость новорожденных у рожениц из состава основной группы наблюдения сократилась в 6,3 раза. Благодаря этому, затраты на дородовую и послеродовую госпитализацию беременных, родильниц и новорожденных сократились на величину до 2,13 раза, что составило разницу в 4079,6 руб. на одну пару «мать и ребенок». Таким образом, включение курса морских купаний в комплекс лечения или профилактики патологии беременности и родов обеспечивает достоверную оптимизацию клинического течения гестационного процесса, родов, послеродового периода и позитивно отражается на показателях здоровья новорожденных. Выводы Таким образом, перспективность применения предложенных технологий восстановительной медицины в ходе санаторно-курортного лечения на этапе прегравидарной подготовки гинекологических больных, перенесших органосохраняющие операции на органах малого таза и имеющих высокий риск трубно-перитонеального бесплодия, определяется тем, что применение комплекса природных и преформированных физических лечебных факторов в отсроченном послеоперационном периоде обеспечивает нормализацию психо-эмоционального состояния, функциональной активности вегетативной нервной системы, гормонального фона, иммунного статуса, активности антиоксидантной системы и специфических функций женского организма, достоверно повышает эффективность хирургического лечения, что в целом обусловливает повышение частоты наступления беременности до 52% случаев и многократное снижение частоты акушерской и перинатальной патологии, что в условиях модернизации системы здравоохранения в России имеет важное медико-экономическое значение.

About the authors

Kirill Vladislavovich Gordon

Email: doctor4007@rambler.ru

Svetlana Mikhaylovna Avtomeenko

Email: avtosvet215@rambler.ru

References

Supplementary files