Cognitive therapy in the rehabilitation of patients with early manifestations of chronic vascular diseases of the brain

Full Text

Введение Результаты иностранных и отечественных исследований [1, 2] указывают на перспективность проведения когнитивной психотерапии (КПТ) у больных с ранними проявлениями хронических сосудистых заболеваний головного мозга (ХСЗГМ). В тоже время есть мнение о недостаточной эффективности КПТ у пациентов в пожилом возрасте, а именно такие больные составляют большинство страдающих ХСЗГМ [3]. Целью исследования являлась оценка эффективности когнитивной психотерапии в восстановительном лечении больных с ранними проявлениями хронических сосудистых заболеваний головного мозга. Материал и методы исследования В исследование включено 56 больных, страдающих гипертонической болезнью или атеросклерозом сосудов головного мозга (средний возраст 57,3±2,8 лет), обнаруживающих ранние проявления ХСЗГМ. У 26 больных состояние расценивалось как начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и у 30 - 1-ая стадия дисциркуляторной энцефалопатии. Перед началом исследования все пациенты методом случайного отбора были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, давности заболевания, выраженности клинических симптомов, показателям психодиагностических опросников и базовой терапии. 1-я группа - 27 больных, которым наряду с базовой терапией (БТ) проводилась КПТ; 2-я - 29 больных, получавших только БТ. Базовая терапия включала в себя гипотензивные препараты, дезагреганты, нейротрофические и сосудистые препараты, витамины группы В. Когнитивная психотерапия была адаптирована с учетом наличия у пациентов легкой когнитивной дисфункции (замедление скорости обработки информации, ухудшение памяти и внимания). Темп проведения психотерапевтических встреч был замедлен, использовались аудиозаписи, визуальный материал и письменные РЕЗЮМЕ каждого сеанса. Занятия проводились индивидуально и в группах по 4-6 пациентов, всего 12 сеансов. Индивидуаль ная сессия продолжалась 50 минут, групповое занятие 1,5 часа. Первые встречи проходили с частотой два раза в неделю, последующие - еженедельно. Помимо стандартной процедуры когнитивной психотерапии [4], в ходе занятий проводилось разъяснение пациенту причин и механизмов его болезненных ощущений и эмоциональных переживаний. Принимая во внимание значимость внутренней картины болезни (ВКБ) в формировании симптоматики заболевания, основное внимание уделялось её обсуждению. В процессе психотерапевтических занятий детально анализировались взаимосвязи трех сторон ВКБ: сензитивной, эмоциональной и рационально-информационной. Всем больным проведено трехкратное обследование: до начала лечения, после проведения курса терапии и спустя один год по окончании лечения. Клиническое обследование заключалось в сборе и количественной оценке жалоб. По каждому показателю жалоб пациентам предлагалось выставить оценку выраженности по четырехбалльной системе (0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - умеренно выражен, 3 - резко выражен). Для оценки выраженности головной боли использовалась Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) боли, а головокружения - ВАШ головокружения. Оценка психоэмоционального состояния осуществлялась с помощью: 1) клинической шкалы (КШ) оценки психического статуса [5]; 2) теста СМОЛ (Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования личности) [6], 3) теста для оценки уровня тревоги Спилбергера, 4) шкалы депрессии Бека, 5) шкалы «Качество жизни (КЖ)» [7]. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0. Для анализа динамики изменений количественных признаков в ходе наблюдения применялся критерий Вилкок-сона. Результаты исследования и их обсуждение Для изучения эффективности КПТ у больных с ранними проявлениями ХСЗГМ проведено сравнение динамики состояния больных в результате КПТ и БТ. Оценка осуществлялась в двух аспектах: оценка общей 6 Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2014 эффективности по сравнению с БТ и выявление структуры изменений в состоянии больных в результате КПТ. Общая эффективность терапии оценивалась на основе подсчёта удельного веса респондеров, т.е. пациентов, состояние которых заметно улучшилось, и нонреспондеров - тех, у кого состояние улучшилось незначительно или осталось без изменений. В подгруппу респондеров включали больных с уменьшением интенсивности депрессивной и тревожной симптоматики (снижение выраженности депрессивного и/или тревожного синдрома по КШ до 0 баллов, или показателя Шкалы депрессии Бека ниже 10 баллов, и/или реактивной тревожности по Шкале Спилбер-гера ниже 46 баллов). Пациенты, у которых редукция депрессивной и тревожной симптоматики не достигла заданного уровня, были отнесены к подгруппе нонре-спондеров. Установлено, что удельный вес респондеров в группе КПТ составил 40 %, тогда как в группе БТ - лишь 20 % (рисунок 1). Базовая терапия в сочетании Базовая терапия с когнитивной терапией □ респондеры □ респондеры □ нонреспондеры □ нонреспондеры Рис. 1. Удельный вес респондеров и нонреспондеров в группах. Полученные данные демонстрируют заметно большую общую эффективность присоединения КПТ к БТ по сравнению с использованием только БТ. Дальнейшее изучение эффективности КПТ при ранних проявлениях ХСЗГМ производилось путём выявления структуры изменений, достигнутых в результате восстановительного лечения. Для этого был произведен поиск статистически значимых сдвигов в значениях клинико-психологических показателей после лечения по сравнению с фоновыми значениями до лечения в группах КПТ и БТ. Оценка статистической значимости сдвигов осуществлялась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона. Таким способом было установлено, что на фоне восстановительного лечения, включающего КПТ, статистически значимые сдвиги отмечаются по 12 анализируемым показателям, тогда как на фоне традиционной БТ обнаружены только 4 статистически значимых сдвига (таблица 1). Согласно полученным данным, по завершении курса лечения обнаружены существенные различия между состоянием больных, участвовавших в КПТ, и состоянием пациентов, получавших только БТ. Анализ динамики жалоб и показателей ВАШ позволил выявить следующие изменения, так после КПТ произошло статистически достоверное снижение (p<0,05) показателя головной боли и головокружения по шкале ВАШ. Наряду с этим, зафиксировано незначительное снижение интенсивности жалоб на шум в голове, сердцебиение, тоску и плохую сообразительность, не достигшее статистически достоверных значений. Притом, что в группе с БТ отмечено некоторое снижение выраженности по абсолютному большинству оцениваемых показателей, достоверно снизилась лишь выраженность ВАШ головной боли. таблица 1. Статистически значимые изменения в состоянии больных после курса когнитивной психотерапии и базовой терапии (критерий Вилкоксона). Значок«**» - статистически значимое (p<0,05) увеличение признака значок «*» - статистически значимое (p<0,05) снижение признака. Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине 7 и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2014 Примечательно, что после КПТ изменения коснулись не только психоэмоционального статуса пациентов, но и, что особенно важно, - обычных «соматических» жалоб, таких, как боли в области сердца, головная боль, головокружение и т.д., что еще раз доказывает связь между выраженностью болезненных симптомов и уровнем тревоги и депрессии у больных с ранними проявлениями ХСЗГМ. По данным Клинической шкалы участие в КПТ способствовало достоверному (p<0,05) снижению интенсивности синдромов: тревоги, ипохондрического, неврастенического и депрессивного (рисунок 2). В группе пациентов, получавших лишь БТ, достоверно (p<0,05) снизились показатели только неврастенического и тревожного синдромов. Анализ динамики показателей СМОЛ в исследуемых группах не выявил достоверно значимых изменений в группе БТ. После КПТ (рисунок 3) обнаружено некоторое снижение выраженности показателей по шкалам 1 (ипохондрия), 3 (истерия) и повышение по шкале 9 (гипомания), не достигшие достоверно значимого уровня. Наряду с этим отмечено достоверное (p<0,05) снижение выраженности показателей по шкалам 2 (депрессия) и 7 (психастении). Рис. 2. Динамика показателей Клинической шкалы после курса когнитивной психотерапии и через 12 мес. Рис. 3. Динамика показателей теста СМОЛ после курса когнитивной психотерапии Психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине и медицинской реабилитации 8 Вестник восстановительной медицины № 2^2014 Полученные данные свидетельствуют о тенденции к снижению выраженности тревожной и депрессивной симптоматики в результате проведения КПТ. В соответствии с полученными результатами анализа динамики показателей шкалы Спилбергера, после КПТ зафиксировано достоверно значимое (p<0,05) снижение уровня Реактивной и Личностной тревоги, а также величины депрессии по шкале Бека (рисунок 4). Описанные изменения свидетельствует о положительном влиянии КПТ в первую очередь на тревожнодепрессивную симптоматику. Кроме того в группе КПТ наблюдалось повышение суммарного показателя Качества жизни (p<0,05). В группе с БТ зафиксировано статистически значимое снижение показателя Реактивной тревоги (p<0,05) и приближающееся к статистически значимому повышение суммарного показателя КЖ, некоторое снижение уровня Реактивной тревоги и депрессии по шкале Бека. При оценке отдаленных результатов терапии (через 12 месяцев сравнивалась разница между показате лями к концу наблюдения и исходными данными) выявлены достоверные различия между исходными данными и показателями Клинической шкалы (рисунок 2), теста тревоги Спилбергера и Шкалы депрессии Бека к концу наблюдения (рисунок 4). Полученные результаты свидетельствуют о сохранении эффективности проведенной КПТ в отношении тревожно-депрессивных переживаний. выводы Таким образом, результаты проведенного исследования показывают большую эффективность КПТ по сравнению с БТ в восстановительном лечении больных с ранними проявлениями ХСЗГМ. Полученные данные позволяют рекомендовать КПТ данной группе пациентов. Высокого и продолжительного эффекта от психотерапии следует ожидать при тревожно-депрессивной симптоматике. Стоит отдельно отметить, что эффективность КПТ у больных с ранними проявлениями ХСЗГМ служит подтверждением участия когнитивных процессов в формировании эмоциональных расстройств при цереброваскулярной патологии. реактивная тревога Шкала депрессии Бека □ до лечения ■ после курса " через 12 мес. рис. 4. Динамика показателей теста Спилбергера и шкалы депрессии Бека после курса когнитивной психотерапии и через 12 мес.

About the authors

M. V Golubev

«Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine» Moscow Healthcare Department

Email: golubevmisha@gmail.com

A. A Kukshina

«Moscow Scientific and Practical Center of Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine» Moscow Healthcare Department

Email: kukshina@list.ru

References

Supplementary files