Control of efficiency of the neurorehabilitation program

Full Text

Введение На сегодняшний день основополагающим принципом реабилитации является реинтеграция инвалидов в трудовую и общественную жизнь. Реабилитационный процесс включает не только собственно реабилитационные, профилактические аспекты, но и вопросы оценки эффективности восстановительного лечения. На современном этапе совершенно понятно, что необходим комплексный подход к пониманию процессов функционирования человека и мультидисци-плинарный, командный принцип работы с пациентом. Определенные реабилитационные технологии следует применять на всех этапах лечения пациента. крайне важно участие самого пациента и его родственников в процессе реабилитации. конечным результатом реабилитационного процесса является не «излечение», а улучшение нарушенных функций. врач по реабилитации может быть лечащим врачом и/или врачом-кон-сультантом. Согласно Европейским рекомендациям (Хельсин-борг, 2006), перед специалистами, занимающимися лечением и реабилитацией пациентов с церебральной катастрофой, поставлена цель достижения к 2015 г. независимости в своей повседневной деятельности более, чем у 70% выживших больных. в этой связи особенно актуальным представляется выделение наиболее показательных методов контроля эффективности программы реабилитации данного контингента пациентов, что и явилось целью данной работы. Материалы и методы Обследовано 997 пациентов в возрасте 23-84 лет (средний возраст 51,84±9,61 лет), из них 559 (88,3%) - с инсультом головного мозга в раннем восстановительном периоде, 36 (5,7%) - черепно-мозговой травмой в промежуточном периоде и 38 (6,0%) - после реконструктивных операций на экстра- и интракраниальных сосудах, после хирургических вмешательств на головном мозге в восстановительном периоде. Проводилось комплексное обследование пациентов, включающее клинический осмотр, психологическое тестирование, диагностику с применением лабораторных, нейрофизиологических, биомеханических, ультразвуковых и нейровизуальных методов обследования, подробно описанных в результатах работы. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 7.0» непараметрическим методом Уилкоксона. Сравнение частот исследуемого признака в зависимых выборках до и после курса реабилитации производилось с применением критерия МакНемара х2. Различия считались статистически достоверными при р < 0,05. Результаты Осуществляемый на базе клиники ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России процесс реабилитации включал диагностический и собственно реабилитационный модули. В первый входили клинический, психологический, лабораторный, нейрофизиологический, биомеханический субмодули и лучевая диагностика. В свою очередь, клинический субмодуль включал оценку неврологического, соматического статуса пациента, с использованием стандартных количественных тестов и шкал, объективно отражающих физическое состояние больного. Использовались: 1) Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья [1], 2) визуальная аналоговая шкала, 3) Малонагрузочные функциональные проб (с комфортным апноэ, с комфортной гипервентиляцией, полуортостатическая, ортостатическая), 4) Индекс мобильности Ривермид [2-4], 5) Тест оценки мобильности пожилых людей [5], 6) Тест 6-минутной ходьбы. Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 27 Вестник восстановительной медицины № 2^2014 Психологический субмодуль составляли измерительные инструменты, объективизирующие психическое состояние пациента. Они включали: 1) Скрининг-тестирование когнитивной сферы на основании Краткой шкалы исследования психического статуса [6] 2) Корректурную пробу Бурдона 3) Методику запоминания 10 слов 4) Тест Равена 5) Пробы на предметный, зрительный, слуховой, тактильный гнозис [7] 6) Пробы на идеаторный, конструктивный, моторный, динамический праксис [7] 7) Опросник речи [4] 8) Скрининг-тестирование эмоционально-волевых расстройств с использованием госпитальной шкалы тревоги и депрессии 9) Тест Гамильтона на тревогу [8] 10) Тест Гамильтона на депрессию [9] Мониторинг динамики основных функциональных показателей соответствовал нейрофизиологическому субмодулю. Он заключался в регистрации вариабельности ритма сердца, по показаниям - электроэнцефалограммы, электронейромиограммы, вызванных потенциалов, а также суточночном мониторировании артериального давления и электрокардиограммы. Биомеханический субмодуль состоял из таких компонентов, как мышечное тестирование (сила, объём, выносливость) и стабилометрия с функциональными пробами. Лучевая диагностика заключалась в проведении нейро-визуального исследования, ультразвукового и дуплексного сканирования. Лабораторный субмодуль составляли показатели, отражающие липидный, углеводный, белковый обмен, а также коагулологическое исследование (фибриноген). Комплекс диагностических процедур у каждого пациента был индивидуален, определяясь имеющимся неврологическим дефектом. Так, при двигательных расстройствах проводилось клиническое обследование с определением нозологической единицы согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, функциональное тестирование (малонагрузочные функциональные пробы, тесты 6-минутной ходьбы и оценки мобильности пожилых людей M. Tinetti). Степень выраженности нарушенных функций, активности и участия пациента оценивалась в баллах согласно МКФ. Применялись биомеханические методы диагностики: мышечное тестирование, стабилометрия. Из нейрофизиологического субмодуля использовалась электронейромиография, моторные вызванные потенциалы, а по показаниям - и другие нейрофизиологические, ультразвуковые, лабораторные и нейровизуальные методы. При чувствительных нарушениях клиническое обследование включало осмотр невролога, офтальмолога, отоларинголога, эндокринолога, с определением соответствующих кодов согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра и МКФ. Из нейрофизиологических методов использовались зрительные, сомато-сенсорные и слуховые вызванные потенциалы. Реабилитационный модуль, в свою очередь, включал кинезотерапию, физиолечение (в т.ч. бальнеотерапию), рефлексотерапию, эрготерапию, психологическое сопровождение, медикаментозное лечение, занятия с логопедом и в школе здоровья. все больные получали медицинскую помощь согласно стандартам её оказания. восстановительное лечение проводилось по синдромальному принципу, с учетом коморбидной симптоматики. Так, при чувствительных расстройствах особо важное значение имела эрготерапия на соответствующем оборудовании, реабилитационном комплексе Primus RS, аппарате Armeo Spring с биологической обратной связью. Осуществлялась кинезотерапия в виде аппаратного тренинга, гимнастики и позиционирования. Физиотерапия выполнялась в виде электростимуляции (на аппаратах Body Drain, амплипульс, Амо-Атос, «Оголовье»), лазерного излучения (Комби 400), глубокой осцилляции (Hivamat 200), магнитотерапии (транскраниальной, Амо-Атос, «Оголовье», Магнитер АМТ-02, Алмаг-01), криовоздействия (Криотур-600), биорезо-нансной терапии (HiTop). Помимо этого, осуществлялся избирательный и точечный массаж, бальнеотерапия, рефлексотерапия, медикаментозное лечение и психологическое сопровождение пациентов и их родственников при активном участии психолога и психотерапевта. При двигательных расстройствах кинезотерапия включала вертикализацию (на системе Balans-trainer), позиционирование, тренинг (стол Bobat, Kinetec, а также Upper body cycle, Tera-med, Motomed и роботизированный комплекс Locomat (Швейцария) с биологической обратной связью), индивидуальную или малогрупповую гимнастику. Проводилась эрготерапия с применениям реабилитационного комплекса Primus RS и аппарате Armeo Spring c биологической обратной связью. Физиотерапия включала криотерапию, электростимуляцию, глубокую осцилляцию, биорезонанс-ную терапию, лазерное излучение, магнитотерапию. Кроме того, проводилась рефлексотерапия, избирательный и точечный массаж, бальнеотерапия, медикаментозное лечение в совокупности с психологическим сопровождением. При нарушениях речи осуществлялись занятия с логопедом, Проводились воздействия с аппарата Vokastim, избирательный и точечный массаж, рефлексотерапия, физиотерапия в виде электростимуляции (Амо -Атос «Оголовье», Амплипульс, BodiDrain), магнитотерапии (Магнитер АМТ-02, Алмаг-01, транскраниально - Амо-Атос «Оголовье»), глубокой осцилляции (Hivamat 200). Осуществлялись эрготерапептические занятия, в том числе с использованием оборудования: Armeo Spring, Primus RS. При когнитивных дисфункциях проводился когнитивный тренинг, физиолечение (лазерное излучение, магнитотерапия), эрго-, реф-лексо-, телесно - ориентированная терапия. При аффективных расстройствах осуществлялась психо- (арт-, музыко-, цветотерапия), кинезо- (гимнастика, в т.ч. и дыхательная, аппаратный тренинг, терренттерапия), рефлексо-, бальнео-, физио- (электросон, транскраниальная магнитотерапия) и эрго-и медикаментозная терапия. Со всеми пациентами проводились разъяснительно-обучающие занятия в школе здоровья. В ходе 10-ти семинаров и наглядных лекций пациентам вновь и вновь сообщались факторы, усугубляющие и провоцирующие ухудшение их состояния. Рассказывалось о том, как максимально адаптироваться к повседневной жизни при наличии слабости в руке и ноге, расстройствах равновесия, нарушениях чувствительности и наличии боли, повышенной тревожности, проблемах с памятью и речью. Ежедневно осуществлялся контроль переносимости больным реабилитационных мероприятий, а контроль 28 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 2^2014 их эффективности - трижды за 16-18-дневный курс пребывания в стационаре: при поступлении, на 10-й день пребывания в стационаре и при выписке пациента. Кроме того, постоянно проводилась работа по выработке мотивации у самого больного к участию в реабилитационном процессе. Коллектив специалистов на опыте работы клиники ИвГМА провел анализ применяемых методов контроля эффективности программы реабилитации пациентов, перенесших церебральную катастрофу. По МКФ у больных на фоне проведенного курса реабилитации улучшались показатели функции сердечно-сосудистой, системы крови и дыхательной системы (b4, X2 Пирсона составил 66,52; р < 0,05), артериального давления (b420, x2 Пирсона составил 15,77; р < 0,05). Отмечалось улучшение показателей внимания (b140, x2 Пирсона = 154,98; р < 0,05), сна (b134, x2 Пирсона = 14,875; р < 0,05), эмоциональноволевых нарушений (b152, x2 Пирсона = 76,38; р < 0,05); а также активность и участие по параметрам межличностного взаимодействия и взаимоотношения (d7, x2 Пирсона = 144,611; р < 0,05). По остальным показателям изменения после курса реабилитации в клинике длительностью 16-18 дней оказались статистически не значимыми. При измерении силы с использованием изометрического теста на аппарате «Primus RS» регистрировалось её разнонаправленное изменение в мышцах конечностей, а в проксимальных зонах - преимущественное нарастание (по методу Уилкоксона р < 0,05). Амплитуда движений в суставах и выносливость мышц руки и ноги к физической нагрузке за время пребывания в клинике имело также разнонаправленную динамику, что требует дальнейшего анализа. Исходя из результатов МКФ, у больных, прошедших тренинг на аппарате «Armeo Spring» c биологической обратной связью (126 человек: 92 (73,0%) мужчин и 34 (27,0%) женщин), аналогично сопоставимой по полу и возрасту контрольной группе из 200 человек (по 50,0% мужчин и женщин), несколько возросла подвижность суставов (b710), улучшились показатели «Нервно-мышечная и связанная с движением функция»: сила (b730) и тонус (b735) мышц (p > 0,05). При оценке ограничений активности и участия выяснилось, что у пациентов, получавших тренинг на «Armeo Spring» улучшилась способность к использованию руки (d445: 3,21±0,68 балла до курса реабилитации в клинике и 2,82±0,88 - после) и к личной гигиене (d520: 2,22±0,76 балла до и 1,71±0,81 - после; p < 0,05). При расстройствах равновесия на фоне проводимых пациентам реабилитационных мероприятий клинически отмечалось улучшение самочувствия. Кроме того, отмечался регресс клинических проявлений, подтверждённый отдельными пробами теста оценки мобильности пожилых людей M. Tinetti (p < 0,05). При стабиломе-трическом обследовании у 81,8% больных улучшались статокинезиометрические показатели (p > 0,05), в том числе при открытых глазах - длина в зависимости от площади с 1,65±0,58 до 1,14±0,34 (p < 0,05). У больных с сенсорными дисфункциями отмечалось уменьшение боли (прежде всего, за счёт головных болей) согласно Визуальной аналоговой шкале (p < 0,05), оценивающей выраженность проявлений по 10-балльной градации. Степень изменения когнитивных и аффективных нарушений позволял регистрировать набор психоло гических и нейропсихологических тестов. Результаты отражались в соответствующих пунктах Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Краткосрочность курса реабилитации в клинике не позволила зафиксировать статистически не значимые изменения в когнитивной и эмоционально-волевой сфере. обсуждение результатов На сегодняшний день назрела необходимость в новом системном подходе к оценке состояния здоровья пациента. Новый пересмотр Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья 2001 года ориентируется на остаточные ресурсы организма и возможность позитивного воздействия на них. Вместо существовавшей ранее концепции «последствий болезни» в МКФ применяется «компонентный» подход к функционированию человека. Собственно функционирование является общим термином для констатации положительного или нейтрализующего аспекта функций организма, активности и участия [10]. МКФ позволяет поместить все состояния здоровья на равную основу для их сравнения по одной общей шкале [11]. Более того, МКФ лежит в основе реализации процесса нейрореабилитации, а именно в методологии постановки специфических целей и задач применительно к каждому конкретному пациенту в рамках оказания специализированной помощи командой специалистов [12]. Использование МКФ позволяет на уровне не только организма, личности, но и общества довольно точно исследовать характер и выраженность ограничений жизнедеятельности. Важно, что полученные результаты в последующем дают возможность обосновывать целесообразность проведения реабилитации и её объем. На фоне курса реабилитации отмечался некоторый регресс неврологической симптоматики и, что особенно значимо, - улучшение функциональной активности и участия больных в повседневных навыках. При измерении мышечной силы на аппарате «Primus RS» наблюдалось разнонаправленное её изменение в разных мышечных группах, что требует дальнейшего углублённого изучения. Ранее негативная роль спастичности подчёркивалась в научных работах [13]. Возможности пациента могут определяться в том числе и степенью выраженности гипертонуса мышц. Спастичность в мышцах ноги при выраженной степени пареза может облегчать стояние и ходьбу больного, а ее снижение - привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям. Нами отмечена большая чувствительность аппаратной диагностики силовых показателей. При оценке по МКФ показатели раздела 7 «Нейромышечные и скелетные, связанные с движением функции» не претерпевали существенных изменений. Аналогичное отсутствие изменений отмечалось и ранее [14-15]. D. Gijbels и соавт. (2011, [14]) в течение 8 недель проводили тренинг 3 раза в неделю по 30 минут у пациентов с парезом верхней конечности при рассеянном склерозе, имеющих 7,0-8,5 баллов по расширенной шкале статуса инвалидизации (Expanded Disability Status Scale). J. Zariffa и соавт. (2012, [15]) отмечали отсутствие статистически значимых изменений у пациентов с травмой спинного мозга на цервикальном уровне, тренировавшихся на «Armeo Spring». Результаты они измеряли с помощью теста на функцию верхней конечности (Graded and Redefined Assessment of Strength, Sensibility and Prehension). Функции больных, занимающихся на Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 29 Вестник восстановительной медицины № 2^2014 «Armeo Spring», имели значительно большее увеличение баллов по данному тесту, чем функции не занимающихся людей. Аналогично положительный клинический эффект отмечали у этого контингента больных и другие исследователи [16]. Сенсорные функции оценивались разными измерительными приборами. Активный процесс лечения и реабилитации приводил не только к регрессу болевых проявлений, но и позволял их профилактировать в восстановительном периоде. Курс проведённых мероприятий способствовал больному с выпадением чувствительности освоить определённые навыки для его повседневной активности, а с когнитивными и аффективными расстройствами - адаптировать поведенческие реакции (при участии ближайшего окружения). Той же направленности были эрготерапевтические занятия, разъяснительно-обучающие семинары в рамках школы здоровья. Пациентам сообщались факторы, усугубляющие и провоцирующие ухудшение их состояния. Рассказывали, демонстрировали и обучали способам максимальной адаптации к повседневной жизни при наличии слабости в руке и ноге, расстройствах равновесия, нарушениях чувствительности и боли, повышенной тревожности, проблемах с памятью и речью. С самими пациентами и их родственниками проводились беседы о важности контроля переносимости этих мероприятий и их эффективности. выводы Методами контроля эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших церебральную катастрофу, являются: при двигательных нарушениях - тест оценки мобильности пожилых людей M. Tinetti, мышечное тестирование с применением аппаратных методик (типа «Primus RS») и стабилометрия; при чувствительных нарушениях -Визуальная аналоговая шкала; при когнитивных нарушениях - набор тестов, характеризующих отдельные области когнитивной и эмоционально-волевой сферы. При любых неврологических расстройствах можно рекомендовать применение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

About the authors

I. P Yastrebtseva

Medical University «Ivanovo State Medical Academy»

Email: ip.2007@mail.ru

A. E Baklushin

Medical University «Ivanovo State Medical Academy»

V. V Belova

Medical University «Ivanovo State Medical Academy»

N. E Aleksandriiskaya

Medical University «Ivanovo State Medical Academy»

Email: klinikaivgma@mail.ru

A. V Kochetkov

«Institute for Advanced Studies» of the Federal Medical-Biological Agency of Russia»

References

Supplementary files