DYNAMICS OF NEUROCOGNITIVE STATUS INDICATORS IN CHILDREN WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS ON SANATORIUM STAGE OF REHABILITATION

Full Text

Введение Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний во всем мире [1]. Исследования, посвященные изучению нарушений функционирования нервной системы, показали, что при СД неврологические нарушения прогрессируют, несмотря на полноценность гипогликемизирующей терапии [2]. Недостаточно внимания уделяется лечению именно начальных стадий развития церебральных нарушений, характерных для дисфункции неспецифических систем мозга, которые проявляются клинически в форме астенического, вегетативного, цефалгического, неврозоподобного синдромов и сочетаются с выраженными мнестическими дисфункциями, нарушениями эмоциональной и когнитивной сферы. Поскольку нарушения в эмоциональной сфере и поведении пациента приводят к снижению комплаентности, нарушению режима, это приводит к повышению риска развития острых и хронических осложнений и, в итоге, ухудшению качества жизни [3]. Одним из подходов к решению данной проблемы является реабилитация в условиях курорта, где можно сочетать медицинскую, социальную, психологическую коррекцию. Целью настоящего исследования явилось изучение состояния нейрокогнитивного статуса у детей с СД 1 типа и его динамики на санаторно-курортном этапе реабилитации. Материал и методы Под наблюдением находилось 153 ребенка с СД 1 типа, среди которых было 76 (49,7%) мальчиков и 77(50,3%) девочек. Средний возраст детей составил 13,03±2,98 лет. Методы обследования включали комплексное клиническое наблюдение с исследованием динамики гликемии, уровня фруктозамина, тестирование психоэмоционального состояния: тесты Айзенка, CMAS - актуальной тревожности; когнитивного статуса: Монреальская шкала оценки когнитивных функций МоСА, тест Тулуз-Пьерона (аналог корректурной пробы), качества жизни с помощью международного стандартизированного опросника Pediatric Quality of Life Inventory - Peds QL 3,0 с оценкой специального блока PedsQL Diabetes Module для детей 8-12 лет и 13-18 лет [4]. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от получаемой терапии: 1 группа (А, СКЛ) - 52 ребенка -базовое санаторно-курортное лечение (СКЛ); 2 группа (Б, СКЛ+ХНВ) - 58 детей - на фоне базового СКЛ получали процедуры хлоридных натриевых ванн (ХНВ) с температурой воды 37°С, на курс 8 процедур; 3 группа (В, СКЛ+ГТ) -43 ребенка - на фоне базового СКЛ получали процедуры гидродинамической планшетной терапии (ГТ) по методике, разработанной в институте, на курс 8 процедур. Дети второй и третьей группы после проведения и оценки результатов психодиагностического тестирования получали групповую психокоррекцию в тренинговых группах. Анализ полученных данных проводился с учетом длительности диабета: выделяли группы с длительностью до 1 года, от 1 до 5 лет и более 5 лет. Результаты исследования и их обсуждение При осмотре дети предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, слабость 70 (45,8%), проблемы с концентрацией внимания 34 (22,2%), тревожность, раздражительность 36 (23,5%), чувство голода 7 (25,0%). Часто встречались жалобы на головные боли различного характера у 49 (32,1%), связанные, как правило, с фактами перенесенной гипогликемии, резкими колебаниями глюкозы крови, умственным и эмоциональным напряжением. Уровень фруктозамина в среднем по группе составил 406,3±8,31 мкмоль/л. По данным психологического тестирования было установлено, что детям с СД 1 типа присущ высокий уровень эмоциональной лабильности (нейротизм более 15,0 баллов). Проведен анализ этого показателя в зависимости от длительности заболевания. Установлено, что в большей степени изменения наблюдаются у детей с продолжительностью диабета до 1 года, при этом у девочек показатель выше (18,1±1,2 баллов против 17,6±0,9 баллов у мальчиков). При длительности заболевания более 1 года, но менее 5 лет показатель нейротизма несколько снижался как у мальчиков, так Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации 7 Вестник восстановительной медицины № 6^2016 и девочек (16,8±0,8 и 15,6±0,9 баллов соответственно). При длительности заболевания более 5 лет, показатель нейротизма вновь повышался 17,1±1,1 и 17,9±0,9 баллов соответственно у мальчиков и девочек. По шкале вертированности отмечено, что среди детей со стажем диабета менее 1 года показатель экстраверсии оказался выше (15,5±0,7 баллов), чем у пациентов, страдающих диабетом больше года (14,6±0,3 балла) и более 5 лет (11,7±0,5 балла; p<0,01). То есть, по мере увеличения продолжительности заболевания дети становятся более замкнутыми, менее ориентированы на общение, что может сказываться на состоянии компенсации и адекватности самоконтроля. Уровень тревожности по данным теста CMAS имел подобную зависимость от длительности заболевания. Так, у детей с длительностью заболевания менее 1 года средний уровень тревожности составил 29,3±0,7 баллов; от 1 до 5 лет - 24,9±0,65 баллов (p<0,01); более 5 лет -27,8±0,4 баллов. Высокий уровень тревожности у детей продолжительностью заболевания до 1 года связывают с вынужденной необходимостью достижения «идеальной» гликемии пациентами и подверженности их психологическому давлению со стороны обеспокоенных родителей. В то время как дети и подростки с более длительным течением диабета в основном переживают о своем будущем, риске развития осложнений и их влиянии на выбор профессии, создании семьи [3]. Результаты исследования когнитивного статуса показали, что у 25(24,7%) детей скорость интеллектуальной деятельности (V) была ниже возрастной нормы и составила в среднем 35,9±2,2. Средние показатели были у 52(51,4%) детей (значения по группе 47,5±8,2), высокие - у 6(5,9%) со средним показателем 60,6±6,7. При детальном анализе выявилась следующая закономерность: значения показателей скорости и точности выполнения теста Тулуз-Пьерон снижались по мере увеличения длительности заболевания. В группе пациентов с длительностью заболевания менее 1 года отмечалось снижение когнитивной функции (по сравнению с возрастными нормативами) в виде пониженных показателей скорости (44,7±1,88 зн/мин; p<0,05) и точности (0,91±0,01 у.е.; p<0,01) выполнения теста Тулуз-Пьерон. Снижение когнитивной функции у пациентов со стажем диабета до 1 года, по-видимому, связано с особенностями психологической картины, выраженным напряжением процессов психологической адаптации. В литературе также встречаются данные о влиянии стресса на работу гиппокампа, отвечающего за организацию когнитивных процессов, в частности, консолидацию памяти [5]. В группе пациентов со стажем диабета от 1 до 5 лет показатели улучшались: скорость выполнения теста 52,6±0,84 зн/мин, точность - 0,94±0,05 у.е. У детей со стажем диабета более 5 лет скорость и точность выполнения теста Тулуз-Пьерон оказалась наиболее низкой и составила соответственно 39,2±0,73 зн/ мин и 0,88±0,01 у.е. Снижение показателей когнитивного статуса у пациентов со стажем диабета более 5 лет связано с длительно существующим декомпенсированным течением и высокими цифрами глюкозы крови, способствующие активации альтернативного пути утилизации глюкозы, развитию патологического влияния хронической гипергликемии на головной мозг. По результатам анализа общего балла Монреальской шкалы оценки когнитивного статуса у большей части 64 (63,4%) детей выявлены низкие показатели интегрального состояния когнитивных функций. Средние показатели составили 23,8±0,3 балла. Среди этих детей 63,0% были пациенты с декомпенсированным течением диабета. При этом на первый план у пациентов со стажем диабета менее 1 года выступали снижение объема кратковременной, семантической и эпизодической памяти, скорости процессов воспроизведения, внимания. Дети, страдающий диабетом более 5 лет, хуже справлялись с заданиями, отражающими зрительно-конструктивные навыки, вербально-логическое мышление, оперативную и кратковременную память. Изучение показателей качества жизни показало, что в группе пациентов, страдающих СД 1 типа менее 1 года наиболее низкие значения получены по шкале «Диабет» и «Лечение-1» (63,0 и 66,0 баллов), то есть, детей в большей степени волновали симптомы основного заболевания и проблемы, связанные с проведением инсулино-трапии, а также болезненные реакции и ощущения. При длительности заболевания от 1 до 5 лет на первый план выступили сложности в лечении, связанные с необходимостью самоконтроля гликемии, выполнения режимных моментов (73,0 балла). У детей и подростков с длительностью заболевания более 5 лет наименьшие значения проявились в категориях «Диабет» (69,0 баллов), обусловленные склонностью к декомпенсации процесса в этой группе детей и связанных с этим увеличением частоты симптомов и специфических жалоб; «Беспокойство» (57,0 баллов), сопряженное с опасением за развитие диабетических осложнений и неэффективностью проводимой терапии и «Общение» (72,0 балла), учитывающее сложности коммуникации пациента с окружающими и медперсоналом, особенно характерные для пациентов подросткового возраста. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий на санаторно-курортном этапе оказало положительное влияние на состояние здоровья детей, которое нашло отражение в динамике жалоб, показателей ней-рокогнитивного статуса и качества жизни. После лечения снизилась частота проявления астено-вегетативного синдрома, дети реже жаловались на проявление слабости, утомляемости (в 3,3 раза; p<0,01), сонливости - в 1,5 раза, отсутствовали такие симптомы, как головокружение, боли в сердце. Дети в меньшем проценте случаев предъявляли жалобы на проявления психоэмоциональных расстройств (в 2,1 раза, p<0,05), уменьшилась раздражительность в 2,4 раза (p<0,05), улучшилась концентрация внимания. Количество эпизодов ночных гипогликемии, отмечаемых детьми за время нахождения в санатории, снизилось в 2,2 раза (p<0,05). Под влиянием санаторно-курортного лечения отмечалось улучшение состояния углеводного обмена по данным показателей фруктозамина. В группе Б (СКЛ+ХНВ) показатели гликемии улучшались в большей степени у пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет. В среднем показатель составил 341,2±6,0 мкмоль/л при исходном 373,7±8,6 мкмоль/л (p<0,01). При длительности диабета более 5 лет изменения показателя не имели достоверных отличий. У пациентов, получивших курс гидропланшетной терапии, отмечена положительная динамика показателя фрук-тозамина: 347,9±8,69 мкмоль/л при стаже диабета до 5 лет (p<0,05), 409,6±14,9 мкмоль/л - при длительности заболевания более 5 лет (p<0,01). После проведенного лечения по данным повторного психологического тестирования получена положительная динамика в виде уменьшения высоких показателей нейротизма, актуальной тревожности, количество страхов, увеличения показателей вертированности. Более существенные изменения были присущи пациентам групп Б (СКЛ+ХНВ) и В (СКЛ+ГТ) с длительностью 8 Технологии восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 6^2016 заболевания менее 5 лет, которые проходили групповую психокоррекцию в тренинговых группах. По результатам исследования когнитивного статуса отмечалась положительная динамика изменений показателей точности и скорости выполнения теста Тулуз-Пьерон, выполнения теста Монреальской шкалы когнитивной оценки, больше выраженная у пациентов с длительностью диабета до 5 лет. Под влиянием процедур бальнеотерапии у детей с длительностью заболевания до 5 лет на 5,2% (p<0,01) улучшился показатель скорости выполнения теста Тулуз-Пьерон, на 2,1% (p>0,05) - показатель точности. Отмечен рост общего балла МОСА теста на 7,2% (p<0,05). При длительности заболевания более 5 лет показатели оставались на низком уровне и не имели выраженных изменений. При повторном проведении нейропсихологического тестирования у детей, получивших курс гидропланшетной терапии, также отмечалось улучшение показателей. В целом по группе улучшился общий бал на 13,0% и составил 26,9±1,7 у.е. По данным теста Тулуз-Пьерон скорость реакции (V) улучшилась у 18(64,2%) детей, у 4 (14,2%) - была без динамики, коэффициент точности (K) в среднем по группе равнялся 0,94±0,04 у.е. Под влиянием СКЛ произошла модификация структуры качества жизни у пациентов, получавших комплексы бальнеолечения и гидродинамической планшетной терапии. У пациентов с длительностью заболевания до 5 лет наиболее демонстративно проявились изменения по шкале «Диабет», отражающей дискомфорт, связанный с симптомами высокого или низкого сахара крови, при этом изменения касались детей из групп Б (СКЛ+ХНВ) и В (СКЛ+ГТ). При стаже диабета более 5 лет достоверные изменения получены в категориях «Диабет», «Беспокойство» и «Общение» у пациентов, посещавших индивидуальные и групповые занятия с психологом. Положительная динамика по шкале «Диабет» согласуются с фактом уменьшения количества жалоб, связанных с декомпенсацией диабета, улучшением гликемиче-ского профиля, показателями фруктозамина. Рост показателей в сферах «Беспокойство» и «Общение» соответствует данным психологического тестирования и подтверждает положительный эффект санаторно-курортного лечения на психологическое восприятие детей себя, своей болезни и окружающего мира и, как следствие, улучшение качества жизни. Выводы: 1. Исходное состояние детей с сахарным диабетом 1 типа характеризуется наличием специфических жалоб, изменениями психоэмоционального состояния в виде повышение уровня тревожности, нейротизма, снижения вертированности. У большей части обследованных детей 97 (63,4%) отмечалось снижение показателей, отражающих интегральное состояние когнитивных функций, снижение качества жизни. 2. Структура выявленных нарушений в значительной мере зависит от длительности заболевания. 3. Проведенное санаторно-курортное лечение оказывает положительную динамику на состояние ней-рокогнитивного статуса и показателей качества жизни у детей с сахарным диабетом 1 типа, более выраженную при длительности заболевания до 5 лет.

About the authors

N. V Lagunova

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU

Simferopol, Russia

I. A Polenok

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU

Email: iryna_gudz@mail.ru
Simferopol, Russia

T. F Golubova

Scientific Research Institute of Child Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation

Yevpatoria, Russia

References

Supplementary files