Treatment of pathologically movable kidney in children with idiopathic scoliosis

Full Text

Идиопатический сколиоз относится к числу самых распространенных заболеваний костной системы у детей. У трети пациентов деформация позвоночника носит прогрессирующий характер [9] и нередко приводит к инвалидизации уже в детском и подростковом возрасте. Немаловажную роль при этом играют нарушения со стороны внутренних органов. Хорошо известны отклонения в деятельности сердечно-сосудистой [3, 8] и дыхательной систем [3, 4, 11, 12] вплоть до формирования «cor pulmonale» [8] при тяжелых степенях сколиоза. Эти обстоятельства дали основания выдающемуся отечественному вертебрологу Я.Л. Цивьяну даже предложить термин «сколиотическая болезнь». Поэтому приоритетными остаются ранняя диагностика основного заболевания и предотвращение нарушений в функционировании других органов и систем организма больного ребенка. Обобщая литературные сведения об организме ребенка со сколиозом, можно сделать вывод, что инвалидизация больного, тяжесть его общего состояния в большей степени зависят от топографических и анатомо-функциональных изменений внутренних органов, возникающих вслед за деформацией позвоночного столба [1]. И в этом ряду, безусловно, важное место принадлежит органам мочевыделительной системы, поскольку главные из них, почки, располагаются в непосредственной близости к позвоночному столбу: они просто не могут не реагировать и оставаться интактными при деформировании последнего. Учитывая, что «всякая деформация позвоночника в зависимости от ее степени и уровня поражения приводит к нарушению месторасположения мочевыводящих путей» [7], своевременно выявленные нарушения топографии почек позволяют назначить рациональное лечение и провести профилактику возможных осложнений в будущем. Поэтому объединение в индивидуальной программе медицинской реабилитации лечения идиопатического сколиоза и наиболее часто встречающейся сопутству ющей соматической патологии, в частности, нарушений топографии почек, является актуальным. Целью данного исследования явилась оценка эффективности комплексной медицинской реабилитации при лечении патологической подвижности почек у детей с идиопатическим сколиозом. Материалы и методы: работа основана на анализе результатов лечения в Антисколиотическом Центре (г. Рязань) 94 детей с идиопатическим сколиозом различной степени тяжести и локализации в возрасте от 10 до 17 лет, имеющих сопутствующую патологически подвижную почку. Продолжительность наблюдения за ними составила от 1 до 3 лет. Все пациенты до и после лечения осматривались врачом ЛФК, ортопедом и нефрологом. Основную группу составили 52 пациента с нефроп-тозом и патологической подвижностью почек, из них у 43 человек (75%) были I-я и II-я степени деформации позвоночного столба (здесь и далее степенная классификация по Чаклину), а у 9-ти - сколиозы III-IV-ой степени тяжести (25%). В группе сравнения были 42 пациента с аналогичными топографическими нарушениями, но в силу определенных обстоятельств не получавшие такого лечения. Среди них трёхплоскостная деформация I-II-ой степени отмечалась у 35 пациентов (83%), а III-IV-я степени -у 7 детей (17%). Всем пациентам до и после лечения проводилось ультразвуковое исследование мочевыделительной системы на аппарате Aloka SST 5000 с использованием мультичастотного конвексного датчика по стандартной методике с оценкой смещаемости почек при вертикальном положении пациентов. Согласно «Клиническому руководству по ультразвуковой диагностике в педиатрии» в норме подвижность почки составляет 1,8% от роста ребенка. Смещаемость в пределах от 1,8 до 3,0% нами расценивалась как избыточная подвижность, а свыше 3% - как нефроптоз [5, 6]. Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации 25 Вестник восстановительной медицины № 3 ^2017 На разных этапах наблюдения и реабилитации всем пациентам обеих групп проводилось повторное ультразвуковое обследование. За критерии улучшения принимались показатели смещаемости: для нефроптоза -1,9%-2,9%; для патологической подвижности - до 1,8%. Комплексное консервативное лечение наших пациентов включало различные виды физиотерапевтических процедур (ДМВ-стимуляция надпочечников, электро- и магнитная стимуляция мышц спины и передней брюшной стенки и др.), кинезотерапию (ЛФК групповая и индивидуальная), механотерапию (занятия на тренажерах), массаж мышц спины и передней брюшной стенки. По показаниям назначался корсет типа Шено. Детям с тяжёлыми деформациями проводились сеансы психокоррекции. На основе последних достижений в научных поисках этиологических факторов и патогенетических механизмов сколиоза главной задачей в лечении трехплоскостной деформации позвоночного столба является сдерживание активного продольного роста данного сегмента скелета, поскольку самый бесспорный факт в теории и практике сколиоза - это связь его возникновения и развития с процессом роста ребенка [10]. Справедливо заметить, что в арсенале физиотерапии, позволяющем достигнуть эту цель, не так много методик. Опыт других учреждений показал, что наиболее эффективной является ДМВ-стимуляция коры надпочечников (сверхвысокочастотные электромагнитные колебания дециметрового диапазона). Поэтому топографическое расположение почечно-надпочениково-го альянса имеет существенное значение. Суть указанной методики заключается в том, что при ее чрезкож-ном воздействии глубоко проникающие электромагнитные волны преобразуют свою энергию в тепловую. Этот эффект в облучаемых областях достигает максимума на 10-15 минуте терапии. В результате такого воздействия на надпочечники повышается уровень одного из важнейших остеотропных гормонов - кортизола [2]. Он по своим механизмам влияния является антагонистом гормона, стимулирующего продольный рост скелета - соматотропина, или гормона роста. Данные обстоятельства полностью обосновывают включение в обязательный комплекс лечения пациентов со сколиозами ДМВ-терапии, эффективность применения которой нами контролировалось исследованием остеотропного гормонального профиля. Помимо ДМВ-терапии в физиотерапевтический комплекс лечения данной категории больных включались: гальваногрязь, электро- и фонофорез с нейро-тропными препаратами с целью нормализации функции спинного мозга. Данные мероприятия проводись на фоне занятий лечебной физкультурой с помощью которой вырабатывались навыки правильной осанки и увеличивалась силовая выносливость мышц. Важное место занимало восстановление физиологических изгибов позвоночного столба путём коррекции его формы в сагиттальной плоскости. Однако очевидно, что данный перечень имеет отчетливую ортопедическую направленность. Поэтому были внесены определенные дополнения, учитывающие результаты, полученные при обследовании мочевыделительной системы. Поскольку приобретенное нарушение топографии почек и связанных с ними надпочечников встречалось наиболее часто при идиопатическом сколиозе, все внимание было обращено на возможную компенсацию выявленного состояния, что, по нашему мнению, должно обеспечить «прямое попадание» сверхвысокочастотных электромагнитных колебаний дециметрового диапазона в ткани железы внутренней секреции. В процессе работы совместно с нефрологами нами был разработан дополнительный комплекс лечебно-физкультурных мероприятий, учитывающий результаты диагностического обследования мочевыделительной системы и направленный, в том числе, на коррекцию положения почек. Данный комплекс лечебной физкультуры включался в индивидуальный план реабилитации каждого пациента, с диагностированной патологически подвижной почкой. С целью коррекции этого явления и профилактики возможных осложнений нефроптоза, особое внимание уделялось проведению специальных упражнений для мышц поясничной области и брюшного пресса. Основанием для этого положения служит то, что их внутренний рельеф и тонус играет роль опоры для почек. Поэтому при ослаблении фиксирующего аппарата создаются условия для опущения почки и растяжения ее сосудистой ножки. Следовательно, наиболее эффективной представляется лечебная физкультура, направленная на укрепление главных опорных компонентов: мышц брюшного пресса и мышц поясницы. Заметим, что эти мероприятия стали неотъемлемой частью всего вышеуказанного фонового лечебнофизкультурного комплекса. Нагрузка подбиралась индивидуально и дозировалась за счет числа повторений, ритма, амплитуды движений, отягощения под контролем физиологической кривой пульса и функциональных проб (силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса). Контроль за выполнением предложенного комплекса возлагался на инструктора ЛФК. Занятия проводились ежедневно по 20-30 минут 5 раз в неделю групповым методом по 5-7 человек в группе в течение 3 недель для сельских детей, а для городских пациентов - 2-3 раза в неделю в течение 1-3 месяцев в зависимости от тяжести сколиоза. Больные тяжелым сколиозом занимались индивидуально или в группе по 2-3 человека. Курс лечения повторялся индивидуально до 4 раз в год. Кроме того, после выписки из Анти-сколиотического Центра данные упражнения лечебной физкультуры пациенты продолжали выполнять в домашних условиях. Дети вели дневники выполнения упражнений. Помимо упражнений для зала ЛФК были разработаны комплексы для лечебного плавательного бассейна и зала механотерапии, оборудованного тренажёрами. По результатам обследования детей после выполнения программы медицинской реабилитации в течение года у детей 1-ой группы выявлено уменьшение патологической подвижности почек в 53,8% случаев (28 детей) и восстановление нормального положения почек у 10 пациентов (19,2%) (таблица 1). В группе сравнения (дети, не получавшие лечение по коррекции положения почек), улучшение отмечено у 6 пациентов (14,3%). У 6 детей (14,3%) зафиксировано ухудшение состояния в виде увеличения процента смещаемости патологически подвижной почки, а у двух больных (4,8%) произошёл переход патологически подвижной почки в нефроптоз. 26 Организационно-методические основы восстановительной медицины и медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины № 3^2017 Таблица 1. Эффективность медицинской реабилитации пациентов с идиопатическими сколиозами, имевших нефроптоз и патологически подвижную почку Группы Улучшение Норма Без перемен Ухудшение абс % абс % абс % абс % 1 гр. Получали лечение (n=52) 28 53,8 10 19,2 14 27 - - 2 гр. Не получали лечение (n=42) 6 14,3 - - 30 71,4 6 14,3 При этом, несомненный интерес взывают корреляции результатов проводимого нами лечения нарушений топографии почек у детей с исходной выраженностью сколиозов. Распределение результатов лечения пациентов 1-ой и 2-ой групп в зависимости от степени тяжести идиопатического сколиоза представлены в таблице 2. В результате можно наблюдать достаточно впечатляющую картину. При выполнении программы медицинской реабилитации в течение 1-3 лет у детей первой группы статистически достоверные (p<0,05) отличные и хорошие результаты наблюдались чаще, чем во второй группе пациентов, а неудовлетворительные - реже (при p<0,05). Таблица 2. Результаты лечения пациентов в основной группе и группе сравнения в зависимости от степени тяжести идиопатического сколиоза Результат 1 группа (n= 52) 2 группа (n=4 12) I-II ст. (n=43, 100% III-IV ст. (n=9, 100%) I-II ст. (n=35, 100% NMVct. (n=7, 100%) абс. % абс % абс % абс % Улучшение 24 55,8 4 44,4 6 617,1 - - Норма 9 20,9 1 1,11 - - - - Без перемен 10 23,25 4 44,4 25 71,4 5 71,4 Ухудшение - - - - 4 11,4 2 28,6 Так, в 1-ой группе, среди детей с идиопатическими сколиозами I-II-ой степени улучшение топографии и восстановление нормального положения почек было отмечено у 33-х пациентов из 43-х (76,7%) и у 5 человек из 9-ти (55,6%) с тяжёлыми деформациями позвоночного столба. Прежняя же ситуация сохранилась у 10-ти (23,3%) и у 4-х (44,4%) человек соответственно. Ухудшения состояния пациентов в данной группе выявлено не было. Во 2-ой группе (группе сравнения), среди больных с начальными степенями сколиоза улучшение отмечено только у 6-ти пациентов из 35-ти (17,1%), прежняя картина сохранилась у 25-ти (71,4%), а ухудшение в состоянии отмечено у 4 детей (11,4%). Среди больных со сколиозами III-IV-ой степеней тяжести улучшений не отмечено ни в одном случае, прежняя картина со хранилась у 5-ти из 7-ми человек (71,4%), а у остальных 2-х (28,6%) - отмечены признаки ухудшения. Таким образом, нарушения топографии почек у больных сколиозом детей, вне зависимости от степени его тяжести, могут быть скорректированы с помощью разработанной и предлагаемой программы медицинской реабилитации. Эффективность лечения идиопатического сколиоза традиционно оценивается по способности остановить, в определенных пределах, прогрессирование деформации, что играет значительную роль в дальнейшей перспективе состояния здоровья пациента [9]. Только используя комплексную медицинскую реабилитацию в лечении самого заболевания и сопутствующей патологии сколиотической болезни, можно получить положительные результаты от лечения.

About the authors

G. S Pankratova

Saint Petersburg «Recovery Center of Pediatric Orthopedics and Traumatology «Ogonyok»

Email: ogonek@zdrav.spb.ru

M. G Dudin

Saint Petersburg «Recovery Center of Pediatric Orthopedics and Traumatology «Ogonyok»

G. A Suslova

Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Russian Ministry of Health

References

Supplementary files